istoricul bolii

rezidență permanentă

Locul de muncă, profesie sau poziția

Data clinica 15 aprilie 02

Data de descărcare spital (supraveghere) de 29 aprilie 02

Diagnostic unitate regia: boală coronariană, angină pectorală din secolul III.

Diagnosticul la intrare: boală arterială coronariană, angină pectorală Articolul III.

De bază: CHD angină III secol, infarct miocardic.

Complicații: TC II etapa A (CHF FC III), encefalopatie hipertensivă.

Colateral: Hipertensiunea arterială esențială stadiul severă IV, gradul IV de risc.

Rezultat: îmbunătățit

Birou Angajabilitate pierdut

Pacientul se plânge de dureri paroxistice localizare retrosternala. Durere natura compresiune intensă cu iradiere în regiunea omoplatului stâng apar 8 până la 10 ori pe zi, asociat cu activitatea fizică (mers liniștit la o distanță de 100 m) și stres emoțional, durata durerii de 3 - 5 minute de la primirea 3- oprit 5 comprimate de nitroglicerină în 1-2 minute după administrare, durerea poate rupe și dispar în decurs de 3-5 minute după terminarea exercițiului.

În plus față de durere în inimă în timp ce efectuează operațiuni puțin fizice apare la un pacient dispnee, palpitații și amețeli. În timpul nopții, există astm bronșic care se extinde de la recepție 1-2 comprimate de nitroglicerină și / sau de a face poziția verticală

Alături de cele de mai sus, pacientul în cauză dureri de cap în partea din spate a capului, zboară în fața ochilor, zgomote în urechi.

Pacientul a remarcat o stare generala proasta, un sentiment de slăbiciune.

Durerea a durat mai mult de 30 de minute și a fost scobită ambulanță a sosit. Pe 05/03/01 01/03/20 pe pacient a fost tratat la 20 GB № privind infarct miocardic la stânga peretelui posterior ventricular, evacuate sub observație de rezidență medic, încadrată 2 linguri. handicap. După recuperarea unor atacuri dureroase activității fizice în piept devin mai frecvente (până la 8-10 ori pe zi), durata, se produce atunci când mersul pe 100 m, 3-5 comprimate de nitroglicerină oprit timp de 1-2 min.

4/15/02 pacient admis la departamentul de cardiologie №20 GB pentru tratament spitalicesc planificat.

Născut din prima naștere, a crescut și sa dezvoltat în mod normal, bolile copilariei neagă.

Tuberculoza, hepatita virală, bolile cu transmitere sexuală la domiciliu și în neagă familia neagă.

Boli: Boala hipertensivă este o formă severă de stadiul IV, gradul IV de risc. ARI anual.

Operații: apendicectomie. Transfuzia de sânge a fost efectuat.

Ereditatea: părinții au suferit de hipertensiune.

Istoria alergică cufundata.

În afara țării nu a mers, contactul cu pacientii infectioase a negat.

obiceiuri proaste: fumat (15 ani) 1 pachet pe zi, alcoolul nu este abuzat.

PRIMARĂ DIAGNOSTIC IPOTEZA

Activitatea pacientului.

tipul de corp Normosthenic.

Inaltime 172 cm, greutate 75 kg.

Piele elastică și umedă.

cianoză incetosata a pielii și a mucoaselor vizibile.

țesutului adipos subcutanat moderat dezvoltate; umflarea membrelor inferioare (picioare) sub formă de pastă, exprimat ușoară consistență moale.

palparea disponibile ganglionilor limfatici nu au fost mărite, flexibile, mobile, nu lipire între ele și țesuturile înconjurătoare, pielea peste ele, fără ulcerații.

Muschii un bun nivel de dezvoltare, ton normal, fara dureri.

oasele Iskrevleny nu sunt fara tulpina, nedureroase.

Îmbinările nu sunt crescute fără efort cu mobilitate activă și pasivă normală, fără durere, nici o decolorare a temperaturii pielii și deasupra lor.

INSPECȚIE CHEST

Toracele formă normosthenic, simetrice, cele două jumătăți sunt implicate în respirație sunt de tip la fel de amestec de respirație, frecvența respirației în stare de repaus de 20 de respirații pe minut, adâncimea respirației, ritmica, dificultăți de tip mixt au loc cu puțin efort fizic, care implică actul de respirație respirator auxiliar musculatură.

Palparea piept

Toracele rezistente, nedureroase, tremor voce pe întreaga suprafață a plămânilor crescut puternic în direcția în jos.

percuție piept COMPARATIV

Sunetul percutor pe întreaga suprafață a plămânilor pentru a goli tocire pulmonare în proiecția lobilor inferiori.

blaturi Inaltime picioare

Față stânga 3 cm, dreapta 3 cm

Spate: stânga - nivelul procesului spinos al VII C. Dreapta - nivelul procesului spinos al VII C.

câmpuri Lățime Kreniga:

Limita inferioară a plămânilor

Liniile topo pulmonare dreapta la stânga pulmonar

Okologrudinnoy 5 spațiu intercostal -----

Rib Sredneklyuchichnoy 6 -----

7 anterioară marginii axilare nervură 7

8 mid-axilare nervurii 8

Posterior rib axilar 9 9 margine

Lama 10 margine 10 margine

Paravertebral processus Spinosus Th XI

Mobilitatea marginilor inferioare ale plămânilor

Liniile topo pulmonare dreapta la stânga pulmonar

Sredneklyuchichnoy 4 cm 4 cm

Medie axilar 6 cm 6 cm

Lama de 4 cm 4 cm

Respirația veziculară rigidă ușoară, respirația bronșică crescută.

Examinarea inimii si vaselor de sange

Protuberanțe în piept în inimă, șocul apical și cardiac, pulsația epigastrică, pulsația vaselor gâtului (fie puls pozitiv sau negativ venos), arterele subclavie nu este vizibil, este vizibil arterele temporale ripple.

Palparea inimii si vaselor de sange

impuls apical palpat în spațiu intercostal V la linia medio-claviculare, difuză, înaltă, armat, rezistent.

pulsație retrosternală a aortei, un simptom al „toarce pisica“ nu

Puls pe radial, femural, carotida, artera tibia posterioară, artera piciorului posterior aceeași, ritmic, 92 min, de umplere solid, normal, valoare mică.

limite de percuție relativă a letargie inimii și mănunchiul vascular

Înălțimea în picioare marginea din dreapta a diafragmei domului VI

Dreptul de frontieră 1 cm spre exterior de la marginea din dreapta a spațiului intercostal sternului IV

Limita la stânga în spațiul V intercostal pe linia medio-claviculare

Limita superioară a nervurii nivelul III 1 cm spre exterior de la linia sternală din stânga

Diametru 15 cm inima

inima dreapta contur IV intercostal 1 cm spre exterior de la marginea din dreapta a sternului

III m 0,5 cm spre exterior de la marginea din dreapta a sternului

II m pe marginea dreaptă a sternului

inima stanga contur V m în linia medio-claviculare

IV m 2 cm spre exterior de la linia sternală din stânga

III m 1 cm spre exterior de la linia sternală din stânga

II m pe marginea din stânga a sternului

Mărimea II în vascular bundle m 6 cm

configurare Heart aortică

limite de percuție prostia absolută a inimii

Chiar de la marginea stângă a sternului în IV m

Left 3 cm medial de linia medio-claviculare V m

marginea exterioară IV la 1 cm la stânga liniei sternale stânga

Auscultatia inimii si vaselor de sange

Inima sunete înăbușite, indistinct, ritmica.

Îmi place tonul este oprit pe partea de sus și pe partea de jos.

Accent II ton al aortei și trunchiului pulmonar.

Cardiac și noncardiaca nici un zgomot.

Ascultația de nave mari au arătat nici o schimbare.

Pe mâna stângă 200/160 mmHg

Pe mâna dreaptă 200/160 mmHg

Limba umedă fără placă și ulcerații de forma și dimensiunea normală.

Examinarea abdomenului în poziție verticală

Inspecția: Forma de stomac configurație normală, venele dilatate nu sunt în drept lungimea inghinală cicatrice de 7 cm, fără inflamație (apendicectomie), proeminențe ernie, erupții cutanate, pigmentare nr.

Regiunea epigastrică: diferențele nedureroase mușchi și linia hernii alb, tumori, nici edem.

Flancul drept al abdomenului: tumori nedureroase, nici edem.

Flancul stâng al abdomenului: tumori nedureroase, nici edem.

Percuție: prstranstvo Traube neschimbat simptom Mendel negativ, pe proiecția la sol a intestinului sunet timpanice.

Examinarea abdomenului în poziție orizontală

palparea Surface: defecte nedureroase musculare, edem al peretelui abdominal anterior hernii, fără tumori, linie alba, grasime subcutanat, inel ombilical neschimbat.

Sigmoidă detectabil sub forma unui cilindru neted cu o densitate moderată, grosime 2 cm, Zumzetul, nedureroase, mobile în termen de 5 cm.

Colonul descendent separat detectabil sub forma unui cilindru neted nedureros, cu diametrul de 3 cm, 3 cm mobilitate.

Cecum nedureroase și moale, elastic, cu diametrul de 3 cm, mobilitate 4 cm.

Colonul ascendent neted, neted, elastic, nedureros, ușor mobil.

segmentul terminal al ileonului de cilindru neted cu un diametru de 1 cm, mobilitatea de 5 cm, nedureros.

O curbura mare a stomacului este palpat sub forma unui elastic, neted, fără durere, pliurile 4 cm deasupra buric, stomac suprafață netedă.

sectiunea pilorica a stomacului nu este palpabil.

Poperechnoobodochnaya intestin palpat ca rola de 2 cm diametru, nu Zumzetul, nedureroase suprafață netedă netedă.

Ficat consistență elastică, de suprafață margini netede, rotunjite.

Splina nu este palpabil.

Pancreasul nu palpabil.

Vezica biliara nu este palpabil.

line topografic Limita superioară Limita inferioară dimensiunea hepatică

Pr. top okologrudinnoy. regiunea p 6. 2,5 cm 10,5 cm mai jos

Pr. sredneklyuchichnoy LO. regiunea p 6. 0,5 cm sub marginea de 11,5 cm

Pr. axilara anterioara LO. margine 10 p. 10 m 12,5 cm

Dimensiunile ficatului Kurlovu

Pr. linia medio-claviculare 9 cm

Midline 8 cm

Dimensiunea Oblic leu costal arc 7 cm

Limita superioară nervura 9 pe stânga mid-axilara

Marginea de jos 11 se extinde de-a lungul aceleiași linii

Dimensiunea longitudinală a 10 nervuri 7 cm

Transversali 5 cm

Auscultatie: peristaltismul normală, frecare peritoneu nici un zgomot.

Atunci când este privit din regiunea lombară, înroșirea și umflarea pielii acolo. Mugurii vertical sau orizontal pe palpat. Din față și din spate punctul ureterală nedureros. Simptom Pasternatskogo negativ pe ambele părți. Urinarea nedureros liber.

Funcția FSK nu este afectată. reflexe adânci erau vioi și simetrice. În poziția Romberg este stabilă. Paltsenosovaya probă normală. Perturbarea de sensibilitate superficială și profundă nu este dezvăluit. Cerebrale, simptome meningeale nu sunt prezente.

diagnostic preliminar FUNDAMENTARE

De bază: CHD angină III secol, infarct miocardic.

Complicații: TC II etapa A (CHF FC III), encefalopatie hipertensivă.

Colateral: Hipertensiunea arterială esențială stadiul severă IV, gradul IV de risc.

Examinarea Planul de pacienți

1 sânge pe OPC, RW

coagularea sângelui 3

Patologica Q. dinte unda T inversiune III. aV F conduce. Axa schematică este înclinată spre stânga.

Concluzie: Semnele de hipertrofie ventriculară stângă și postinfarct cardioscleroză macrofocal.

Hipertrofia ventriculului stâng, prezența cicatrice fibroase pe peretele posterior al ventriculului stâng 1 cm.

Concluzie: hipertrofia VS, cardio macrofocal miocardic.

ingustarea arterelor, venelor dilatate sinuos, edem papilar.

Concluzie: angiopatia retiniene hipertensive.

Neurolog: Reclamații labilitate emoțională unsteadiness în picioare Romberg instabilă, reflexele profunde sunt întărite simetric

Concluzie: encefalopatie hipertensivă.

Diagnosticul clinic și justificarea acesteia.

Glucoză 5,5 mmol / l

uree, 5 mmol / l

Creatinina 1,5 mmol / l

Colesterol 6,8 mmol / l

Bilirubina 14.3 MFPCs / l

Proteina totală de 60-80 g / l

semne ECG de hipertrofie ventriculară stângă și postinfarct cardioscleroză macrofocal.

Ultrasunete: hipertrofie ventriculară stângă, cardio macrofocal miocardic.

Optometrist: angiopatia retiniene hipertensive.

Neurolog: encefalopatie hipertensivă.

Poti pune un diagnostic clinic.

De bază: CHD angină III secol, infarct miocardic.

Complicații: TC II etapa A (CHF FC III), encefalopatie hipertensivă.

Colateral: Hipertensiunea arterială esențială stadiul severă IV, gradul IV de risc.

04/16/02 Pacientul activ, conștiința clară, tensiunea arterială 200/150, ritmul cardiac 85 de bătăi. min, 6 atacuri de angină pe zi cu durata de 2-3 minute, 3-4 comprimate de nitroglicerină, oprit BH 20 stomac. min t 36,7.

04/20/02 Pacientul activ, conștiința clară, tensiunea arterială 190/145, frecvența cardiacă 82 bpm. min, 4 atacuri de angină pe zi cu durata de 2-3 minute, 3-4 comprimate de nitroglicerină, oprit BH 19 stomac. min t 36,7.

25/04/02 Pacientul activ, conștiința clară, BP 175/135, HR 80UD. In cateva minute, 2 tenokardii ristupa pe zi pentru o durată de 2 minute, 2 comprimate de nitroglicerină, oprit BH 18 stomac. min t 36,7.

PLAN DE tratamentul pacienților

2 Antihipertensive

blocante, canale de Ca ++ fenigidin

Inhibitori ACE captopril

3 diuretice Lasix

4 protivoateroskleroticheskim lovastatin

5 nootropics piracetam

6 Preparate cu polivitamine

7 infuzie liniștitor de ierburi Leonurus

8 Terapia antitrombotică aspirina 0,25 până la 3 ori pe zi.

8 Dieta restrictie de alimente bogate în grăsimi animale (ficat, carne de porc, ouă)

9 Limitarea activității fizice

Bolnav. în vârstă de 46 de ani, a recunoscut la 15 aprilie 02, cu un diagnostic de boală cardiacă ischemică, angină pectorală din secolul III.

La internare sa plâns de durere paroxistică retrosternală localizare natura compresiune intensă cu iradiere în regiunea omoplatului stâng care rezultă 8 până la 10 ori pe zi, asociat cu activitatea fizică (liniștită de mers pe jos o distanță de 100 m) și stres emoțional, până la 3 - 5 min când primesc tablete oprit nitroglicerină 3-5 prin 1-2 minute după administrare, sau rupe și dispar în decurs de 3-5 minute după terminarea exercițiului, dispnee, palpitații, amețeli la efectuarea fizică minoră munca eskoy, atacuri de astm de noapte au loc atunci când se iau 1-2 comprimate de nitroglicerină și / sau de a face poziție verticală, dureri de cap în gât, zboară în fața ochilor lui, tinitus, stare de rău, senzație de slăbiciune.

Examinarea obiectivă a arătat că sunetele inimii sunt mute,, tonul neclare I este dezactivat ca partea de sus și pe partea de jos, accentul a II tonul de aorta si trunchiul pulmonar, presiunea arterială 200/160 mm Hg puls 92 min, cantitățile solide, mici, dificultăți de tip mixt au loc cu puțin efort fizic, care implică actul de respirație mușchilor respiratori auxiliare;

Testele de laborator au fost efectuate, consultări cu specialiști:

Glucoză 5,5 mmol / l

uree, 5 mmol / l

Creatinina 1,5 mmol / l

Colesterol 6,8 mmol / l

Bilirubina 14.3 MFPCs / l

Proteina totală de 60-80 g / l

semne ECG de hipertrofie ventriculară stângă și postinfarct cardioscleroză macrofocal.

Ultrasunete: hipertrofie ventriculară stângă, cardio macrofocal miocardic.

Optometrist: angiopatia retiniene hipertensive.

Neurolog: encefalopatie hipertensivă.

Pe baza informațiilor primite de diagnostic clinic balpostavlen:

De bază: CHD angină III secol, infarct miocardic.

Complicații: TC II etapa A (CHF FC III), encefalopatie hipertensivă.

Colateral: Hipertensiunea arterială esențială stadiul severă IV, gradul IV de risc.

Conform diagnosticului terapiei adecvate a fost efectuat:

2 Antihipertensive

blocante, canale de Ca ++ fenigidin

Inhibitori ACE captopril

3 diuretice Lasix

4 protivoateroskleroticheskim lovastatin

5 nootropics piracetam

6 Preparate cu polivitamine

7 infuzie liniștitor de ierburi Leonurus

8 Terapia antitrombotică aspirina 0,25 până la 3 ori pe zi.

8 Dieta restrictie de alimente bogate în grăsimi animale (ficat, carne de porc, ouă)

9 Limitarea activității fizice

Pe parcursul timpului petrecut într-un spital a arătat o dinamică pozitivă: scăderea frecvenței (până la 2 ori pe zi), timpul (1 la 2 min) și intensitatea durerii, scăderea tensiunii arteriale la 170/130 mm Hg

29.04.02 pacientul a fost externat pe următoarele recomandări:

1 Observare la cardiolog terapeut locale

2 Restrângerea activității fizice (invaliditate II cn)

Dieta 3 cu sărurile de limitare, colesterol-produse (ouă, se scurge ulei, carne de porc, ficat)

5 Nitrații ambutisare