Un studiu sistematic al pieptului - Clinic de Cardiologie h

Pagina 18 din 18

sân
Un studiu al cavitatea toracica incepe cu examinarea pieptului. Să acorde o atenție la forma pieptului, starea țesuturilor moi, și mișcările respiratorii. piept normal simetric clavicula iasă în afară, astfel încât supraclaviculari și subclavicular fosa este ușor adâncită; acest lucru este valabil și pentru spațiile intercostale. O astfel de situație apare, desigur, în cazul în care țesuturile moi ale capacelor piept nu sunt prea groase. Unghiul Louis (angulus sterni, o. Louisi sau. Ludovici) vizibil, ambele arc coaste converg la procesul xifoid aproximativ la unghiuri drepte. Dimensiunea pieptului în direcția ventrodorzalnom aproximativ transversală dimensiune l. Coloana vertebrală este în mod normal, usor arcuit, mai întâi spre spate, până la aproximativ a cincea vertebră toracică, și apoi în direcția înainte, la aproximativ doua vertebre lombare, și apoi înapoi din nou în osul sacral. Mai mult decât atât, aproximativ în mijlocul spatelui, coloanei vertebrale de multe ori există o ușoară curbură spre dreapta. Excesivă curbura în formă de arc a coloanei vertebrale, cu convexitate acum numit cifoză, lordoză și mai departe, iar curbura coloanei vertebrale în direcția laterală - scolioză. Aceste deformări sunt cunoscute să apară în general, duce la rahitism cu leziuni ale organelor vertebrale sau din cauza tuberculozei.
este necesar să se precizeze numărul de forme patologice ale pieptului următoarele:

1. torace plat sau paralitică, t. E. lung, torace îngust, plat, cu scurtarea dimensiune ventrodorzalnogo. Supraclaviculare și subclaviculare fosei sunt unghi epigastrică tubulare, ascuțit, a zecea coasta este adesea liberă (fluctuans DECIMA) costa. Lame acționează adesea (alatae scapula). Acest piept face parte dintr-un anumit tip de organism, numit astenice, sau paralitic ca „ftizicheskyam“. Aceste persoane sunt fizic slab înainte de gândul că ei au o predispoziție la tuberculoză. Faptul este că un număr mare de pacienți cu tuberculoză are doar un astfel de piept aplatizat. În continuare, trebuie să recunoaștem că există un istoric familial de tuberculoza ca o boală, dar nu ca la cele mai multe infecții, și unul dintre semnele acestei respingeri a constituției este tipul de mai sus de piept. Se pare că fata cu pieptul plat nu sunt proprietarii de mare forță fizică.
2. Barrel în formă de piept. Extins într-o direcție mai mare ventrodorzalnom convexitate și să continue cu mici cifoză din spate. Toracele este constant în poziție excesivă inspirator, spațiile intercostale sunt aranjate orizontal, deschiderea inferioară a toracelui expandat arc coaste converg la un unghi obtuz. Forma cea mai tipică a unui piept în formă de butoi este frecventa la persoanele cu emfizem (emphysematicus torace). În același timp, fosa supraclaviculară de multe ori iese în afară și mușchi grudinoklyuchichno-mamelonul și mușchii trapez profilându brusc. Această formă de piept este lipsit uneori, în emfizem, emfizem special senil, și, dimpotrivă, este adesea observate la persoanele care nu suferă de emfizem. Condiția pentru apariția formei în formă de butoi a pieptului este o osificare cartilaj coaste.
3. Kifoskolioticheskaya piept. torace asimetric, datorită în mod explicit îndoire semnificativă a coloanei vertebrale și partea din spate. Pe partea convexă a pieptului scoliozei bombează înapoi într-o cocoașă, iar în față este gol. Pe partea concavă a pieptului scoliozei vypyachena înainte, iar ea a căzut înapoi.
4. Chonechondrosternon cu o cavitate în peretele toracic anterior mijlociu în zona procesului xifoid și cranial de la ea. Deformarea este fie congenitală sau dobândită, de exemplu, rezultând rahitism sau transferate din cauza influențelor mecanice, și anume ca urmare a unei presiuni frecvente în partea inferioară a sternului în timpul funcționării, în special cizmar (pantofar piept). Nu Chonechondrosternon important în patologia bolilor interne.
5. piept de pui caracterizat prin ivindu piept sub forma chilei navei; ea are, de asemenea, nici o semnificație clinică.

1. infiltrarea inflamatorie a plămânilor, a aderat la un atac de cord. În aceste condiții, imaginea obiectivă prim-plan sunt semne de infiltrare a țesutului pulmonar, precum și procesul principal, adică. E. embolie pulmonară, poate rămâne nerecunoscut. Din nou studiu arata ca multe, poate chiar majoritatea schimbărilor este considerată ca pneumonie postoperatorie, există, de fapt, pe baza embolism pulmonar.
2. revărsat pleural, care a intrat în infarctul pulmonar.
3. Rezultatul miocardica supurație a infecției cu embolul in plamani si formarea de abcese pulmonare (Fig. VII, b) cu apariția ulterioară a cangrenă sau empiem plămânilor. Temperatura devine ridicată și septic. Apare sputa murdar-brun-roșu, sau de culoarea ciocolatei

Fig. 13. Electrocardiograma în vârstă de 57 de ani, o femeie care suferă de boli de inima pulmonare acute. Pe curba marcata tine pulmonare P (P - pulmonale), complexele ventriculare forma RSR „în III răpire și în plumb VI, complexele ventriculare forma Rsr'S“ în plumb V2 adânc fără S în plumb V5-V6 deplasa pe segmentul ST în I și conduce II, și aVF în derivațiile V ¥ 4-V6 și unde T negative conduce i și II și în plumb aVL, aVF și VI-V6 ..
cu un miros dezgustător. Examinarea microscopică a fibrelor elastice de spută pot fi detectate în acesta. pneumoempyema concomitentă crește, de obicei, dificultăți de respirație și dureri.
Viteza de sedimentare a hematiilor în plămâni miocardice necomplicate nu sunt semnificative accelerație. Imaginea de sânge este adesea găsit leucocitoza, de obicei, nu la fel de semnificativ ca în pneumonie. În cazul în care nu a format pulmonar miocardic embolie, febra si leucocitoza sunt absente.
Tabloul clinic al unei embolii masive de ramuri mari ale arterei pulmonare este adesea dificil de distins de imaginea de infarct miocardic. Între timp, diferențierea embolism pulmonar de infarct miocardic este de o mare importanță practică, deoarece ligatură cavă sa dovedit eficace venoasa, în multe cazuri, atunci când embolism, în ciuda tratamentului anticoagulant a fost repetat; în unele cazuri speciale, este necesar să se cântărească posibilitatea de a elimina emboliilor din artera pulmonară.
Deși triada - dureri în piept, dificultăți de respirație și colaps - infarct miocardic în prim-plan în cele mai multe cazuri acționează ca o durere, în timp ce cu embolie pulmonară masivă în cele mai multe cazuri - dificultăți de respirație și de colaps, dar în multe cazuri, acest lucru nu poate fi altfel. În cazul în care această condiție a fost precedată de tromboflebita, infecție cronică, intervenții chirurgicale sau la nastere, embolism pulmonar este mult mai probabil decât un infarct miocardic, care are loc în aceste condiții nu este atât de des.

Fig. 14-c. Electrocardiograme femeie în vârstă de 72 de ani, cu boli cardiace pulmonare acute, și (la 21. 10. 1964): axa deviere spre stânga, poziția orizontală a inimii electrice, complexele ventriculare forma RSR „în derivațiile VI și V2. b (la 23. 10. 1964): pe curba marcată Q profundă dinte III în răpirea și QS în plumb aVF, un dinte S conduce I și II, adânc și larg dinte S în derivațiile V3-V6, Shift jos segment ST i în retractat și în plumb aVL, V5 și V6, unde T negative în III și în plumb aVF și ¥ 4 VI. în (pe 30 10. 1964): QS pe curba si aplatizarea undelor T negative, III în abducție în plumb aVF, S dinte adânc în derivațiile VI-V5, în timp ce deplasarea în jos a segmentului ST, notează pe electrocardiogramă b A dispărut. Curbura convexă a segmentului ST în VI la V4 devine undele T negative (de imagine „coronariană“ unda T).

În cazul în care, cu toate acestea, pentru câteva zile sau precedat de tahicardie de temperatură febrila origine incertă, atunci, în toate probabil este vorba de embolism pulmonar. De asemenea, in boala miocardică sau stenoza mitrală cu fibrilație atrială este embolia pulmonară mai probabil decât infarctul miocardic. Apariția semnelor tipice de spută cu sânge, și infiltrarea pulmonară sau pleurezie în cursul ulterior al stării patologice confirmă diagnosticul de embolie pulmonară, în timp ce zgomotul de detectare frecare pericardica poate fi un indiciu al infarctului miocardic. Cu toate acestea, nici una dintre condițiile de mai sus în fiecare caz în parte nu este complet crucială pentru diferențierea emboliei pulmonare de infarct miocardic. discernământ timpurie a acestor două condiții patologice pot contribui la un studiu privind activitatea transaminazelor în sânge, care nu este crescută patologic pentru embolism pulmonar.
Diagnosticul diferențial la unii pacienți pot contribui în mod decisiv de examinare electrocardiografice. Când pulmonară embolie, provocând o supraîncărcare bruscă a ventriculului drept, electrocardiogramă, de multe ori în primele ore arată modificări care sunt considerate într-o oarecare măsură, caracteristice bolii pulmonare acute cardiace (Fig. 13 și 14). Acestea includ următoarele modificări: a) de înaltă unda P acută (P pulmouale) în derivațiile II al III; b) un mare val de amplitudine S la I răpire și dinte adânc Q în III conduce (așa-numitul sindrom tr.III-SI descris McGinn and White (Me Ginn, White.); c) offsetul pe segmentul ST în II și conduce III, prong negativ T III în răpirea și aplatizate, uneori, unde T plate negative, în plumb II. În consecință, imaginea la nivelul membrului standard, duce într-o anumită măsură, seamănă cu imaginea unui atac de cord peretele posterior al inimii. Acesta nu este marcat, dar nu Q patologice II în retractat și în plumb aVF, orice deplasare în sus a segmentului ST III abducție; g) de segment ST schimbare în jos, și inversarea undei T în derivațiile piept dreapta fata-verso (VI V3), uneori combinate cu dinții S, de asemenea, apare în derivațiile piept de stânga (V4-V6), sau cu o imagine a piciorului blocadei dreapta a fasciculului Tawara al Lui; d), în unele cazuri de embolie pulmonară au raportat deplasarea segmentului descendent ST și inversarea undei T în stânga duce în piept; astfel de date la un pacient cu dureri în piept apărut brusc și semne de colaps duce cu ușurință la misdiagnosis de insuficiență coronariană primară și cauza principală a modificărilor m. e. embolie pulmonara, pot ramane nedetectate. În prezența inversiune exprimată maxim a undei T în derivațiile precordiale drepte și apariția acestor schimbări conduce piept din stânga (până la V6 sau chiar până la V7), iar la dinti distincte S in aceste conduce peste ventriculului stâng, dispărând după aceasta, împreună cu schimbarea undei T, există o suspiciune rezonabilă de embolism pulmonar. Ambele modificări (T și S), cel mai probabil, rezultatul alterării funcției ventriculului drept în embolie pulmonară. Cu toate acestea, la unii pacienți, aceste modificări ale undei T poate fi detectată doar în primele conduce piept din stânga și apar doar pentru câteva zile. În astfel de cazuri apar, de obicei, modificări ulterioare în piept conduce pe ventriculul drept, care apoi poate fi uneori limitată la anumite părți ale inimii și detectate chiar și în câteva luni. În cazul în care, ulterior, electrocardiograma nu va fi încărcat din nou cu aceeași sau nu apar semne evidente de infarct pulmonar a lungul timpului, este foarte probabil că nu va fi capabil de a face un diagnostic corect.
modificări ale electrocardiogramei care indică boli de inima pulmonare acute, de obicei, începe să se dezvolte în primele ore de la debutul embolism și atinge un maxim în cursul 1-3 zile. În cele mai multe cazuri, aceste modificări dispar încet.
tablou clinic clar de infarct pulmonar este recunoscut fără dificultate. Cu toate acestea, simptomele subiective menționate mai sus și semne obiective de infarct pulmonar este adesea complet sau parțial lipsește. Unele atacuri de cord cauza plângerile tipice, dar nu este însoțită de simptome fizice, dar în alte cazuri, există o situație inversă. În unele cazuri, miocardic rămâne nerecunoscută ca un pat pacient, și examinarea cu raze X și poate fi confundat cu pneumonie, pleurezie, infarct miocardic, sau alte stări patologice. De multe ori, există totuși semne locale ale unui atac de cord, iar singurul simptom obiectiv este tuse cu sânge. Prin urmare, spută cu sânge în boli ale inimii, în special stenoza mitrală, provoacă întotdeauna suspiciune cu privire la această complicație, deși mulți pacienți cu inima hemoptizie datorate infarctului pulmonar nu este, iar celălalt motiv. Pe de altă parte, follow-up, paturi de pacienți indică faptul că hemoptizie pot fi absente chiar dacă sunt infarcte mari. Printre caracteristicile fizice cele mai frecvente și mai valoros este frecarea pleurală, însoțită de durere. Uneori, numai detectarea hemoragică exudat pleural conduce medicul la diagnosticul corect al unui atac de cord. Pentru diagnosticul diferențial este extrem de important ca un simplu hidrotorax în stază pulmonară nu conține sânge.
În cele mai multe cazuri, infarct pulmonar - potrivit unor date publicate, aproximativ 60-70% din cazuri dovedite la autopsie - rămân nerecunoscute în timpul vieții sale, ca multi pacienti cu tablou clinic clasic al miocardice exprimat suficient. Prin urmare, ar trebui să caute alte semne clinice de embolism pulmonar și de accident vascular cerebral. Trebuie acordată atenție toate schimbările care au loc în cursul proceselor patologice care observate frecvent embolie pulmonară.
embolie pulmonară suspectată este justificată în următoarele situații:

1. În toate cazurile, atunci când pacienții limitat pentru o lungă perioadă de timp în pat, în special la pacienții cardiace cronice sau la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală, există o stare bruscă deteriorare subktivnogo, în special anxietate și frică, scurtimea bruscă și excesivă a respirației, febră și activitatea inimii accelerată și, în același timp, nu prezintă alte complicații care ar putea explica deteriorarea bruscă a stării patologice.
2. În cazul în care deteriorarea pacientului a remarcat o creștere bruscă a alocării de urobilinogen și urină urobilin, valori crescute ale bilirubinei în sânge, apare ingalbenire sau chiar icter evident și a constatat o creștere bruscă și morbiditate a ficatului, diagnosticul de infarct pulmonar este justificată chiar și fără apariția unei durere pleurala tipic sau de sânge în spută în absența ambelor semne infarctice fizice și skiaskopicheskih.
3. Dacă apar semne de expansiune a arterei pulmonare și ventriculului drept, cum ar fi creșterea dullness cardiacă dreaptă pulmonare arc artera protuberanță în studiu cu raze X, câștigul doilea ton al arterei pulmonare, extinderea rapidă a ficatului, cianoză și edem. Un foarte caracteristic pentru această afecțiune este observată adesea tratamentul insuficienței digitalice și diuretice.

În cazul în care medicul își pierd din vedere posibilitatea de embolism pulmonar, aceasta nu diagnosticarea în timp util corect ca semne clare ale membrelor tromboză venoasă sau lipsesc de multe ori există doar câteva zile după debutul embolism. O atenție deosebită ar trebui să fie un diagnostic de pneumonie postoperatorie, care este de multe ori ascunse în spatele infarct pulmonar. Înțeles corectă complicație postoperatorie de evaluare este faptul că embolism pulmonar este de multe ori nu izolate evenimente și trebuie să ia în considerare în continuare posibilitatea de emboli, care poate agrava în mod semnificativ starea pacientului operat.
infarctul pulmonar constituie întotdeauna o complicație serioasă la pacienții cardiaci. De obicei, există o deteriorare clară a circulației,
care, din fericire, în cele mai multe cazuri normale. Cu toate acestea, multi pacienti cu un atac de cord provoacă o deteriorare rapidă a funcției cardiace și accelerează în mod semnificativ moartea. Insuficiența cardiacă severă, prognosticul este infarctul pulmonar mai grave. Când sechele lumina pleurezia miocardic, pentru a forma un exudate semnificativ in timpul bolii hemoragice, de asemenea, este mult mai severă. infarctele tenis rezultate în procesele embolii septice infectate, de obicei, este nefavorabil. Cu toate acestea, chiar și un atac de cord cu un curs favorabil agraveaza prognosticul pacientilor cardiace, embolism ca de multe ori repetate. Uneori vine o deteriorare critică a stării medicale la pacienții cardiaci numai după embolii repetate, dar în acest caz, chiar și o mică emboli poate provoca moartea subită a pacientului.