Tratamentul chirurgical al anevrisme - chirurgie vasculară
Tratamentul chirurgical al riscului de anevrism
Este extrem de important în perioada preoperatorie pentru a evalua în mod adecvat factorii de risc pacientului existent, deși eficiența sistemului de evaluare propus nu a fost încă evaluată în studii prospective. Factorii de risc pentru deces dupa o interventie chirurgicala extinsa pe aorta sunt insuficiență renală, o patologie a bolii coronariene, boli pulmonare cronice si varsta inaintata a pacientului.
Scopul principal al tratamentului chirurgical al anevrismelor este de a preveni complicații fatale, și anume, ruptura de anevrism, și este justificată numai în cazul în care speranța de viață este atât de scăzut încât riscul de gestionare conservatoare a pacientului depășesc riscul de intervenție chirurgicală.
Progresul în tratamentul chirurgical al anevrisme
chirurgia minim invaziva endovasculare - principala metoda de tratament chirurgical al anevrisme in chirurgie vasculara moderne. protocol de chirurgie include introducerea unui cateter în spațiul intratecal, pentru a asigura scurgerea lichidului cefalorahidian. În acest din urmă începe să curgă spontan departe, de îndată ce presiunea din spațiul subarahnoidian depășește 10 mm Hg După intubația traheală, tub cu lumen dublu al pacientului este rotit pe flancul drept și plasat pe o pernă de vid, umplut cu polistiren. In cazul protezelor anevrism thoracoabdominal obicei, efectuate în toracotomie VI spațiu intercostal și apoi se taie pentru a prelungi peretele abdominal anterior. De obicei, nu este nevoie pentru a finaliza intersecția diafragmei, ca urmare, reduce riscul de probleme respiratorii în perioada postoperatorie. Principalele componente ale sistemelor extracorporale circulației sanguine acoperite cu heparină, care necesită heparizarea sistemică numai limitată (0,5 mg / kg). Pentru a păstra alimentarea cu sânge a organelor și țesuturilor, mâncând din aorta distal, folosind o circulație auxiliară, în timp ce canula proximal este introdus în vena pulmonară stângă, sau atriul stâng și distal - în artera femurală. După prinderea aortei distally secțiunii presiune menținută în 60 mm Hg, ceea ce este necesar pentru menținerea potențialelor evocate motorii adecvate și diureza.
Pacienții cu II, III și IV de tip anevrism thoracoabdominal interferență stadiu abdominal poate fi realizată folosind selectiv artera de perfuzie celiac, mezenterice superioare si arterelor renale. În timpul perfuziei evaluate ca fluxul sanguin volumetric și presiunea necesară pentru a menține un aport adecvat de sânge în țesuturi. În timpul reconstrucției nu împiedică scăderea spontană a temperaturii corpului în intervalul de 31-34 grade, care este controlat de o sondă de temperatură rectală. După formarea anastomoza proximal și reimplantarea intercostal, bypass arterial visceral cardiac stâng este utilizat pentru a încălzi pacientului până la 36 de grade.
Complicațiile de chirurgie
Complicatii majore proteze toracice sau aortă thoracoabdominal sunt paraplegie, insuficiență renală, organele interne ischemie. Insuficienta renala apare adesea după proteză aortică thoracoabdominal si mult mai putin dupa protezare anevrisme ale aortei toracice. Cele mai multe dintre aceste operații sunt diferite de timp de ischemie la stadiul de aortic încrucișate de strângere. In cazul anevrisme ale timpului aortă toracică de prindere determinată de timpul formării proximal și anastomozele distale și (dacă este necesar) reimplantarea arterelor intercostale. In cazul protezelor anevrism thoracoabdominal timpul de prindere este prelungită în mod semnificativ din cauza splanchnic reimplantarea arterelor și renale. Insuficienta renala este un factor de risc major pentru deces.
Una dintre cele mai dureroase complicații ale pieptului protetice de aortă și thoracoabdominal sunt paraplegie. S-a arătat că tehnici, cum ar fi by-pass cardiac stânga și drenajul spațiului subarahnoidiană, într-o anumită măsură, reduce probabilitatea de deficit neurologic, deși riscul de paraplegie rămâne ridicat. Ischemica leziuni ale măduvei spinării se datorează perturbării permanentă sau temporară a alimentării sale cu sânge. perturbările permanenți datorită variabilității și anatomia imprevizibilitate arterelor care alimentează măduva spinării, în special în cazul calcificare aortică, prezența în ea a trombului mural sau mănunchi și lungimea anevrismale transformare aortice. Una dintre cele mai importante constrângeri in timpul interventiei chirurgicale este imposibilitatea de a evalua gradul de adecvare al fluxului sanguin la nivelul măduvei spinării. Dacă efectuate tactici ale pacientului în timpul operației nu permite o aprovizionare adecvata de sange pentru a maduvei spinarii, se constata doar după trezirea pacientului, și anume atunci când la nivelul măduvei spinării deja schimbat ireversibil. Caracterul adecvat al alimentarii cu sange a maduvei spinarii pot fi evaluate folosind tehnici Neuroscience, masurarea motorului sau somato potentiale evocate. Principalul dezavantaj al somatosenzoriale potentiale evocate de evaluare, este frecventa mare a rezultatelor fals negative și fals pozitive. Acest lucru se datorează faptului că somatosenzorial potențialele evocate sunt utilizate pentru a estima conductivitatea la nivelul diviziunilor dorsale ale măduvei spinării, iar neuronii cu motor sunt localizate la nivelul cornului anterior. Motor potentiale evocate reflectă funcția motorie specifică a măduvei spinării, precum și căile respective aport adecvat de sânge. Utilizarea monitorizării dinamice a motorului potentiale evocate în timpul intervenției chirurgicale majore reconstructiva la nivelul aortei thoracoabdominal pentru a reduce frecvența de paraplegie si parapareza timp de până la 2-3%.
Rezultatele tratamentului chirurgical al anevrisme
După chirurgie reconstructiva pe descendentă paraplegie aorta toracică apar la 0-6% din cazuri. Paraplegie observate în mod semnificativ mai des în protetica secțiuni ale aortei extinse, iar frecvența ajunge la 10-15%, cu anevrisme de tip II, chiar dacă utilizarea unui auxiliar de circulație și de drenare a spațiului subarahnoidian. Cu toate acestea, rezultatele sunt mult mai bune decât în cazul observării monitorului a motorului potentiale evocate. Probabilitatea de apariție a insuficienței renale depinde și de extinderea leziunilor aortice, dar într-o mare măsură determinată de starea funcției renale preoperatively. La pacienții cu funcție renală normală, rezecția necomplicate de anevrisme ale aortei toracice. făcut fără grefare de bypass (prin comprimarea directă a aortei și formarea simplă a anastomozele), caracterizat printr-un rezultat bun. Atunci când nivelul creatininei mai mare de 200 mmol / l dintr-o tehnică de prindere simplă, indiferent de timpul de ischemie conduce în mod necesar la insuficiență renală temporară sau permanentă. Ischemia de stomac, intestine, ficat, pancreas, elemente ale sistemului biliare în timpul operațiunilor reconstructive pe aorta thoracoabdominal este rara, dar probabil nu a identificat întotdeauna și luate în considerare. Acesta joacă un rol important în răspunsul imun la ischemie-reperfuzie a organelor interne, ceea ce duce la insuficiență multiorganică. Intensitatea acestui răspuns poate fi redus prin intermediul unui organ de perfuzie auxiliar circulator și selectiv. De multe ori după chirurgie reconstructiva pe aorta toracică descendentă apare insuficiență respiratorie. Pe aceasta indică necesitatea unui sprijin ventilatorie mai mult de 48 de ore. Prin factorii de risc independent de insuficienta respiratorie includ boli pulmonare cronice, fumatul si aparitia complicatiilor in inima si rinichii. Rata de mortalitate este mult mai mare în rândul acestor pacienți după operații reconstructive asupra aortei apar fenomene de insuficienta respiratorie. În general, moartea este în termen de 5% după tratamentul chirurgical al anevrisme aortice, iar dupa rezectie anevrism thoracoabdominal - în intervalul de 10-15%. Trebuie remarcat faptul că aceste date sunt caracteristice unor centre specializate, dotate cu toate echipamentele necesare. Ratele de mortalitate, cu toate acestea, sunt mult mai mari în cazurile în care rezectia anevrisme thoracoabdominal sunt efectuate în centre specializate, care nu dispun de infrastructura necesară.