fracturi patologice ale coloanei vertebrale pe fondul leziunii tumorale
... Din păcate, boala dă naștere unor fracturi patologice, apar de multe ori pentru o lungă perioadă de timp, asimptomatice.
Patologica fractură - o fractură care a avut loc sub influența forței traumatice minore sau chiar sarcina fiziologică asupra osului, astfel cum a fost modificat de orice boală anterioară.
Din cauza caracteristicilor lor fiziologice și anatomice ale coloanei vertebrale este adesea implicat într-una sau o altă condiție patologică care determină o modificare a structurii sale. Ca urmare a acestei modificări structurale este o scădere a rezistenței osoase, ceea ce dă naștere la deformări și fracturi ale vertebrelor. Din păcate, structura cauzelor care duc la slăbiciune a osului și conducând astfel la apariția unor fracturi patologice, tumori ocupă o poziție de lider.
Patogeneza. Mecanismul de interacțiune a țesutului neoplazic și osos este un proces complex cu mai multe etape. Tumora exercită o presiune mecanică asupra trabeculelor osos, ceea ce duce la ischemie și resorbția lor. In aceasta a lovit mai întâi spongioasă, iar mai târziu osul cortical. Creșterea țesutului neoplazic produce un număr mare de factori diferiți care activează osteoclastele (resorbția osoasă), care contribuie sau hormoni schimba corpul cu dezvoltarea osteoporozei avansate. Ca răspuns la invazia tumorii in tesutul osos este activarea proceselor reparative, și se consideră că activitatea lor este invers proporțională cu potențialul biologic al tumorii. Tumoarea agresivă în creștere rapidă este asociată cu reacția minimă osului reparative și radiografică caracterizate ca litică. Formarea mai puțin agresivă, însoțită de activarea proceselor de recuperare a structurii osoase apar ca blastic radiografice. Modificări în tumorile de activitate pe tot parcursul perioadei de creștere se caracterizează printr-un tip mixt de regenerare a osului reparative. În aceste cazuri, o imagine cu raze X pot fi reprezentate procesele litici și blastice simultan, la fel ca în focar de locații diferite (de exemplu, la metastatică multiplă) și în aceeași cameră. In timpul studiului histologic al diferențelor calitative în reacția țesutului osos detectată cu procesele litici și blastice a relevat doar diferențele cantitative care reflectă intensitatea proceselor de regenerare. Deoarece riscul de fracturi patologice este foarte mare în timpul tumorilor litice, se poate presupune că probabilitatea de dezvoltare a acestora depinde de tipul de raspuns osoase la invazia tumorii.
De asemenea, printre principalii factori de risc pentru punctul fracturi patologice și mărimea tumorii. Se crede că tumora, care afecteaza 50% din corpul vertebral, conduce la o schimbare pronunțată a liniilor de forță în direcția radială, schimbarea (creștere) a presiunii intraosoase, și, prin urmare, slăbiciunea osului, în timp ce dimensiunile tumorilor litice, care să nu depășească 25% din corpul vertebral nu afectează în mod semnificativ puterea.
Astfel, leziunea tumorală a coloanei vertebrale este adesea asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp și manifestarea sa clinică este o fractură patologică a coloanei vertebrale. De obicei, prima plângere și motivul pentru tratamentul pacientului la medic este o durere la nivelul vertebrei afectate (vertebre). De multe ori, pacientul merge la medic în etapa a apărut o fractură patologică. Ei bine, dacă fractura nu este cauza instabilității brute a coloanei vertebrale, dureri intense sau tulburări neurologice. În această situație, experții au timp pentru o examinare cuprinzătoare a pacientului și alegerea strategiei optime de tratament. În cazul în care complicațiile enumerate vin, timpul petrecut pe căutarea cauza de diagnosticare a bolii poate fi limitată, pentru un rezultat favorabil depinde de viteza de diagnostic și tratament în timp util. Și dacă luați în considerare faptul că precizia de diagnosticare a metodelor moderne, inclusiv biopsie cu ac fin, caracterizat prin 48-90%, și de a identifica accentul principal în cazul leziunii metastatice suspectate este posibilă numai în 70-80% din care se poate presupune că un diagnostic precis nu este întotdeauna posibil.
Aspecte de diagnostic. Studiul caracteristicilor clinice și radiologice ale leziunilor neoplazice ale coloanei vertebrale arată că propagarea procesului într-o vertebră depinde în principal de tipul tumorii și a coloanei vertebrale de rezistență tisulară (așa-numita „bariera“ tesut). Pentru propagarea într-o vertebră este caracterizată de un tip orizontal. Inițial, care suferă de os spongios al corpului vertebral, urmată de ligamentului longitudinal posterior și părțile laterale și anterioare și închidere înregistrările au fost uimiți ultima. Discul intervertebral nu a fost implicat în procesul neoplazic. Acest mecanism pare să explice faptul că în creștere rapidă (agresive), tumori (osteoblastom, toate tumorile primare maligne, hipernefrom metastastazy, cancer tiroidian, melanom, cancer pulmonar cu celule non-mici), în primul rând conduce la o deformare este corpul vertebral spate departament cu prolaps în canal spinal si simptome neurologice precoce, menținând în același timp capacitatea de susținere a coloanei vertebrale, care decompensare apare mai târziu, după fractură patologică și deteriorează brusc starea pacienților. Dimpotrivă, dezvoltarea lentă a țesutului neoplazice, însoțite de procese reparative de compensare continuă a osului răspuns vertebră în ea, în primul rând duce la decompensare este plăci oporosposobnosti de închidere de deformare osoase și fracturi patologice. Acest lucru explică, printre numărul mare de tumori benigne și maligne, cum ar fi cancerul de sân metatsazy, uterin, cancerul ovarian si cancerul colorectal in tabloul clinic este dominat de durere, a cărei măsură depinde de dinamica fracturilor vertebrale. În general, propagarea procesului și posibilitatea de a coloanei vertebrale compensatorii definește o lungă perioadă de latență a bolii și diagnosticul tardivă la toți pacienții.
Deși foarte informativ cu raze moderne (X-ray, CT, RMN) și neluchevyh (scintigrafie, în conformitate cu indicațiile de contrast mielografie) metode de diagnostic, în cele mai multe cazuri, acestea nu pot determina numai tipul de tumoare, dar, de asemenea, o probabilitate mare de a le atribui unuia sau un grup de boli (benigne, maligne primare sau metastatic). Pentru a efectua un tratament diferențiat al pacienților cu cancer la etapa actuală necesită proces de verificare histologică. Din acest motiv, rolul principal în cadrul studiului fac parte din evaluarea morfologică a rezultatelor unei biopsii sau specimene chirurgicale. În ciuda faptului că conținutul informațional al unei biopsie, in functie de cercetatori, este de aproximativ 75-80.6%, este de preferat ca metoda de studiu în perioada preoperatorie, comparativ cu biopsie deschisă a invazivitate mici. Dar se recomandă utilizarea în ultimă instanță pentru a aborda problema managementului pacientului, mai degrabă decât să se obțină rapid de date privind compoziția celulară a tumorii.
Pentru a determina direcția de căutare de diagnosticare trebuie să fie luate în considerare în contextul dezvoltării instabilității coloanei vertebrale și deficite neurologice în timpul examinării pacienților este limitată. Prin urmare, în cazul în care principala manifestare clinică este sindromul vertebrale (durere și tulburări statice și dinamice) și manifestări neurologice nesemnificative examinare completă a recomandat pacientului pentru verificarea și evaluarea stării sale fizice tumorii. La pacienții cu tulburări neurologice severe de succes a tratamentului depinde de oportunitatea intervenției chirurgicale de decompresie, astfel încât acestea sunt limitate la examinarea domeniului de aplicare a intervenției și prevenirea complicațiilor.
Principiile tratamentului. Problema îngrijirii pacientului este că selecția de tratament este necesar să se ia în considerare mai mulți factori, cum ar fi tipul tumorii, localizarea acesteia, prevalența procesului, vârsta și starea somatică pacientului efectuat înainte de tratamentul fracturii. În funcție de această intervenție chirurgicală poate purta radical sau paleativ. Trebuie reamintit faptul că pe propriile lor intervenții chirurgicale reprezintă un test serios pentru pacient, însoțită de riscul de complicații intra- și postoperatorii. Prin urmare, atunci când alegeți o metodă de tratament chirurgical al pacienților este necesară pentru rezolvarea unor probleme urgente: Este posibilă o îndepărtare radicală a tumorii, dacă operațiunea este de a îmbunătăți în mod substanțial calitatea vieții lor nu va duce la o intervenție în cazul în care decompensare de cancer și cât de mult operația va transfera pacientul.
Obiectivele principale ale tratamentului sunt restaurarea funcțiilor pierdute coloanei vertebrale, și anume capacitatea sa de sprijin și de regresie a simptomelor neurologice. Trebuie recunoscut faptul că posibilitatea de a terapiei conservatoare este foarte limitată la care a dezvoltat instabilitate spinării. Desigur, repaus la pat stricte si corsete ortopedice sunt un mijloc necesar pentru a preveni alte leziuni ale coloanei vertebrale și a entităților sale. Cu toate acestea, utilizarea de corsete ortopedice eficiente numai în faza inițială a fracturii patologice când în leziunile procesului tumoral a porțiunii centrale a fracturilor vertebrale a corpului are loc inițial plăci de închidere și patologice exprimate prin tulburările coloanei statice-dinamice nu sunt respectate. Odată cu distrugerea osului cortical se dezvoltă o deformare dur cu afectarea funcției marcate vertebrele spinării nu este cedat la stabilizarea externă. Având în vedere faptul că aproximativ o treime din pacienți, la momentul prezentării la specialiștii au leziuni neurologice severe sub forma de pareze profunde și plegia, măsuri pentru a restabili functia coloanei vertebrale ar trebui să înceapă imediat. mod foarte eficient de decompresie este terapia cu radiații. Cu toate acestea, domeniul său de aplicare este sensibilitatea limitată a țesutului neoplazic și momentul declanșării efectului (până la 3 luni). În condiții de eficiență instabile fracturi vertebrale chiar mai mici. Prin urmare, metoda de numai disponibile pe scara larga de tratament a pacienților este un „medicament“ decompresie, pe baza comportamentului terapiei antiedematos, îmbunătățirea reologia sângelui și microcirculația. Pentru terapia de bază cu glucocorticoizi sunt utilizate în special dexametazonă) ca medicament în doză mare (100 mg inițial și apoi 24 mg la fiecare 6 ore timp de 4 zile) și mici (4 mg la fiecare 6 ore timp de 4-6 zile) cu reducerea treptată a dozei și 4 până la 8 mg pe zi în mod continuu. În acest context, ca terapie adjuvantă utilizat diuretice osmotice și saluretice, preparate îmbunătățesc proprietățile reologice ale microcirculației sângelui și a fluxului de sânge, antioxidanții și medicamente anti-inflamatorii nesteroidice în circuitele convenționale. Cu toate acestea, având în vedere multiplele efecte secundare și complicații ale terapiei cu glucocorticoizi, acestea nu pot fi folosite pentru o lungă perioadă de timp. Mai mult decât atât, riscul de complicații crește dramatic după 3 săptămâni de tratament cu aceste medicamente. În prezent, dexametazona in timpul compresie a maduvei spinarii la pacientii cu tumori ale măduvei spinării recomandat pentru stabilizarea stării neurologice a pacientului in perioada de diagnostic cauzele bolii preoperatively sau in asociere cu radioterapia pentru decompresia precoce a structurilor neuronale.
Astfel, principalele componente ale tratamentului chirurgical al pacienților cu tumori primare ale coloanei vertebrale ar trebui să fie diagnosticarea precoce a tumorilor, determinarea histologică a livrărilor sale înainte de începerea tratamentului și rezecția radicală a tumorii. În caz contrar, operațiunile sunt doar o parte paliativă pacienților de îngrijire. O tactică complet diferită la pacienții cu pacienții cu metastaze tumori ale coloanei vertebrale. Caracteristici tipice comune ale procesului de dezvoltare asupra coloanei vertebrale, obiectivele paliative ale intervențiilor și nevoia de terapie combinată cu un combinat ne permite să ia în considerare acest grup într-un singur aspect. Având în vedere caracteristicile acestor pacienți înainte de începerea tratamentului, trebuie să stabilească dacă indicațiile de funcționare ale acestora, calendarul, cantitate, asociere cu radioterapia și terapia medicamentoasă.
Indicațiile pentru chirurgie cu pacientii metastatic tumori ale coloanei vertebrale sunt dureri intense, metode conservatoare rezistente de tratament; tulburări neurologice progresive; rezistență tumorii la radiații și terapie medicamentoasă; Instabilitatea coloanei vertebrale brute sau distrugerea semnificativă a structurii sale osoase. Avand in vedere trauma de chirurgie și riscurile asociate cu acesta, trebuie să se efectueze numai în cazul în care se poate îmbunătăți în mod semnificativ pacientului calitatea vieții, mai degrabă decât să-l expune la noi suferință. Selectarea pacienților pentru tratamentul chirurgical la pacienții cu tumori metastatice depinde de tipul tumorii, prevalența procesului, vârsta și starea fizică. Pentru a planifica volumul de intervenție este necesar să se ia în considerare un astfel de factor subiectiv, perspectivele pentru viata pacientilor. Pentru a estima că a dezvoltat o mulțime de solzi, dintre care cel mai frecvent utilizat este scara Y. Tokuhashi, potrivit căruia principalele criterii selective pentru tratamentul chirurgical sunt: starea somatică a indicelui Karnofsky pacientului, prezența metastazelor la nivelul coloanei vertebrale și a altor site-uri, mai ales în organele vitale (creier creier, ficat, plămâni) și posibilitatea îndepărtării acestora, tipul histologic al tumorii si gradul de complicatii neurologice in maduva spinarii. Speranța de viață a pacienților a căror condiție este evaluată pe această scală de la 0 la 5 puncte, de obicei 3 luni, iar tratamentul este tratament simptomatic, de susținere. La 5-8 puncte pot tratament paliativ pacienților (chirurgicale, radioterapie și terapie medicamentoasă). Dacă scorul depășește 9, prognosticul relativ favorabile (peste 12 luni), se recomandă rezecția radicală urmată de chirurgie reconstructivă asupra coloanei vertebrale.
Chirurgical stabilizarea spinării este recomandată în cazul în colaps vertebral este mai mare de 50% din înălțimea sa, care afectează mai mult de 50% din resorbtie vertebrale arc care implică toate picioare sau elemente din spate. Dacă vertebra este format după dimensiunile rezecția defect ce depășesc jumătate din corpul său, sau este șters, împreună cu o parte a proceselor articulare cu arc, executarea defectului și stabilizarea funcționării maselor plastice trebuie să fie parte integrantă a procedurii chirurgicale. Utilizarea fixare interna suplimentare cu implanturi de metal imbunatateste semnificativ rezultatele tratamentului și reabilitării pacienților scurtează stabilizarea primară datorată a coloanei vertebrale în perioada postoperatorie precoce și asigurarea unor condiții optime pentru formarea unui bloc osos între autogrefă și patul său.
Bazat pe conceptul de cele trei coloane ale stabilității coloanei vertebrale, operațiile de stabilizare pot fi împărțite în față și spate - cu stabilizarea stâlpilor de susținere din spate. Alegerea unei metode pentru stabilizarea cel mai mult depinde de căile de acces. Atunci când posibilitățile de acces ventral pentru a stabiliza coloanele din față și de sprijin central. La partea din spate este disponibil prin selectarea dispozitivului de blocare determină gradul de stabilitate a coloanei vertebrale, urmat de mult. Astfel, utilizarea sistemelor de laminare (distractors, contractori), chiar cu fixare la mai multe niveluri (unelte pe tip Cotrel-Dubousset), se obține o stabilitate la păstrarea unuia dintre stâlpii de susținere din față. Cu ajutorul unui dispozitiv de fixare a pediculului oferă o fiabile și stabile segmente ale coloanei vertebrale, chiar fractură din cele trei coloane de susținere (adică la gradul maxim de instabilitate). O parte integrantă a asigurării stabilității în condiții de siguranță a coloanei vertebrale este de a inlocui defectele extinse ale coloanei vertebrale formate prin îndepărtarea rezecției tumorii și vertebre. Deoarece materialul plastic utilizat cel mai des AutoBone si ciment osos.
perechislennyhvyshe Ciment plastic lipsit de multe deficiențe. Nu necesită o intervenție chirurgicală suplimentară, creează o fixare solidă primară a coloanei vertebrale. Eventual umplere orice dimensiune de defecte, oferă o bună hemostaza osoasă și pierderile de drenaj al plăgilor sunt reduse. Cu toate acestea, un dezavantaj semnificativ este faptul că, ca rezultat al interacțiunii dintre ciment și pat osos receptiv porțiune de resorbție osoasă formată ulterior a limita cu ciment, având ca rezultat posibil instabilitatea sa, ceea ce ar putea afecta în mod semnificativ rezultatele pe termen lung. Prin urmare, pe baza celor de mai sus, trebuie remarcat faptul că Grefa este metoda de alegere în tratamentul pacienților cu tumori benigne și maligne ale subiectului principal al tratamentului radical, și cu un prognostic favorabil pentru viața pacienților. La pacienții cu un prognostic pentru viata la 1,5 ani și defecte extinse a cimentului osos coloanei vertebrale este materialul plastic preferat.