Diagnosticul preliminar - studopediya

În mod tradițional, istoricul medical este compus din mai multe părți, fiecare dintre acestea are propria semnificație. Pentru o evaluare mai obiectivă a muncii depuse de tine în bucla „boala chirurgicale“, le oferim să adere la următoarele secțiuni:

Partea 1. Pașaport

2. Plângerile pacientului la admitere

3. Istoricul bolii (Anamneza morbi)

4. Istoricul de viață (Anamneza vitae)

5. Datele examenului fizic (praesens de stare)

6. Starea locală (localis de stare)

7. Diagnosticul preliminar

8. Aceste teste suplimentare

9. Diagnosticul și rațiunea acestuia

10. Diagnosticul diferențial

11. Planul de inspecție și tratament

etapa 13. Protocolul

14. Jurnalele de supraveghere

15. Montat sau rezumat descărcare

Când se scrie o istorie a bolii ar trebui să ia în considerare observațiile profesorului. În continuare, veți avea protecția oferită de istoricul bolii, în cazul în care profesorul va evalua conformitatea abilitățile teoretice și practice și cunoștințe.

Pagina de titlu a istoriei de formare trebuie să includă: numele complet curator, numărul de grup, facultate, data de finalizare a istoricului medical, numele asistent, verificați data și semnătura evaluării cadrelor didactice (Anexa 1).

De regulă, datele din istoricul bolii umple angajatul departamentului de primire. Cu toate acestea, medicul trebuie să specifice toate partițiile de date cu caracter personal. De exemplu, profesia, locul de muncă se pot confrunta cu un medic să se gândească la posibilitatea de pericole industriale: picioare hipotermie, ca fiind cauza obliterantă endarteritis, munca fizică grea - ca un posibil motiv pentru formarea de hernii, quiche pierderi directe, etc.

Asigurați-vă că pentru a analiza diagnostic a trimis instituției, aceasta nu ar trebui să împiedice medicul de gândire sau pot interfera cu construirea propriului său diagnostic.

Este necesar să ne amintim formularea corectă (rubrification) clinice (și ultima) diagnostic, care constă din boala de bază, complicațiile acesteia și legate (și, uneori, de fundal) boli.

Concomitentă diagnosticat cu boală arterială coronariană. tensiune IIFK Angina. cardiopatiei clasa II. 3. risc CH IIa art.

Nu uita de diagnostic adecvate (complicații și comorbiditățile) de reclamații, anamneza, potrivit unui sondaj, pe baza cărora a fost formulată.

Datele de pașaport ar trebui să includă următoarele secțiuni:

- Data și ora admiterii;

- Vârsta (data nașterii);

- Locul de muncă și ocupație;

- Diagnosticul la intrare;

- Diagnosticul la un extract (diagnostic final);

- Data și numele operațiunii;

- Rezultatul clinic (vindecare, ameliorare, nici o schimbare, sa înrăutățit).

Reclamațiile privind admiterea pacientului includ de bază asociate cu boala și secundară, asociată cu comorbidități. De asemenea, trebuie să ia în considerare punctul de completă și descrierea detaliată. De exemplu, în cazul în care descrie plângerile de durere, trebuie să specificați: locația, natura (plictisitoare, dureri, junghi), intensitatea de iradiere, momentul apariției, durata și circumstanțele de apariție, legătura cu provocarea și factorilor favorizanți. Exemplu: „Reclamațiile: durere acută, paroxistice în cadranul din dreapta sus, în dreptul nadpleche menționată în decurs de 6 ore de la primirea de alimente grase, dar nu-oprit shpoy, creșterea tensiunii arteriale la 150 mm Hg. Art. Prezența varicelor. "

Anamnesis morbi (anamneză morbi)

Ordinea cronologică stabilită la începutul bolii, circumstanțele în care a luat naștere, simptomele simptomelor bolii și a dinamicii lor. În plus, este necesar să se clarifice natura schimbătoare a plângerilor în ultima perioadă, a remarcat primul apel de ajutor medical, tratament uzat și eficacitatea acestuia.

In descrierea principalelor simptome trebuie menționate: localizarea lor, caracteristicile de calitate (pornire, durata, frecventa), circumstanțele de creștere sau de a facilita factori asociați cu simptome.

Istoricul de viață (Anamneza vitae)

Formulată după cum urmează:

Informații biografice generale privind perioadele de viață (copilarie, copilarie, maturitate). Condiții de viață și de muncă. obiceiuri proaste (fumat, primirea de alcool, droguri). Istoricul familial. Ereditatea.

Transferat mai devreme și boli cronice: bolile copilariei (infectii anterioare), boli de maturitate, inclusiv: neuronale, mentale, extrem de contagioasă. În prezența bolilor cronice trebuie sa specifice medicamentele pe care pacientul le primește. Asigurați-vă că nota sunt (este) dacă este sau nu: tuberculoza. boli cu transmitere sexuală, hepatită virală. infecției cu HIV (necesara.), patologia cancerul, diabetul.

Se specifică o intervenție chirurgicală anterioară sau rănire.

Istoricul Transfuzie (sau nu transfuzie de produse din sânge, atunci când, pentru ce motiv, sau nu complicațiile post-transfuzie).

Pentru femei este istorie ginecologic obligatoriu (număr de sarcini, nașteri, avorturi, ciclu menstrual si regularitatea sa, ultima perioadă menstruale, timpul menopauzei).

Istoria alergică (toleranță la medicamente, in prezenta alergie la medicamente este necesară pentru a enumera și descrie alergie).

antecedente de TEV (are nevoie de un certificat de incapacitate sau nu a fost sau nu a fost în „concediu medical“ pentru ultimele 12 luni, ce timp, asupra a ceea ce boala, prezența unui handicap).

Acest obiectiv sondaj (praesens de stare)

Informații generale includ: starea generală a stării mentale și neurologice, poziția și activitatea motorie a pacientului, compoziția corpului, greutatea, înălțimea, nivelul de maturitate, temperatura corpului, pielii și mucoaselor vizibile, țesutul subcutanat, palparea ganglionilor limfatici (submandibulare, cervicale, supraclaviculare, axilar, inghinal), starea sistemului muscular și osteoarticular, precum și sistemele de organe.

Starea nervos: reflexe superficiale și profunde, autographism, tonusul muscular, nistagmus, testul Romberg lui.

Sistemul endocrin: inspecția și palparea tiroidei, glandelor mamare.

Sistemul respirator: ritm de frecvență, profunzimea mișcărilor respiratorii, forma toracelui, palparea, auscultatia și percuție.

Sistemul cardiovascular: frecvența cardiacă, pulsul, ritmul, scăderea tensiunii arteriale, palpare, percuție și auscultatia inimii, pulsul, tensiunea arterială, pulsul și auscultatia vaselor periferice.

organele digestive: cavitatea bucală și faringe, dinți, limbă, faringe, amigdale, inspecție, palpare, percuție și auscultatia abdomenului, tuseul rectal, examinarea zonei inghinala (hernie), funcții fiziologice.

organe urogenitale: palparea rinichi, simptom XII coaste.

întrebări sondaj opinie de organe individuale și sisteme dedicate Propedeutică de boli interne, cu care sunt destul de familiare. Prin urmare, pentru a opri la descrierea corectă în istoria medicală a fiecăruia dintre sistemele nu are nici un sens. Trebuie remarcat doar ceea ce uimit de orice sistem de boală nu este considerată, în general, cât și în starea locală. De exemplu, în apendicita acută în starea locală este necesară pentru a descrie sistemul digestiv, in timp ce abces pulmonar - sistemul respirator. În același timp, să le dea o descriere aici și nu există absolut nici o nevoie.

Noi nu vă nevoie la detalii, și o descriere detaliată a fiecărui sistem, dar asta nu înseamnă că nu trebuie să efectueze percuție pacient definesc limitele absolute și dullness relativă a inimii, sau dimensiunea ficatului Kurlov.

Toate testele necesare pentru a fi efectuate! Istoricul medical ar trebui să indice numai absența bolii sau a unui sistem de organe în cauză, care ar trebui să evidențieze principalele simptome patologice și primirea de inspecție.

Toracele formă normală, deformare, asimetrie nu este implicată în mod uniform în actul de respirație. NPV 18 min. Palparea nedureros. Percuție de frontieră de lumină în intervalul normal. Auscultatie de respirație veziculară, efectuate în toate domeniile, nici un zgomot anormal.

Starea locală (localis Statut)

Aceste studii ale sistemelor afectate trebuie să se acorde mai multe detalii posibil, folosind toate metodele disponibile de examinare fizică. Sunt obligatorii: examen, mișcări active și pasive, percuție, auskultapiya, palparea, precum și scorul caracteristic pentru orice simptom de boală (simptom-SHCHetkina Blumberg, etc).

Limbă uscată, căptușită cu floare gri. Gura, amigdalele nu sunt modificate. Stomac, în actul de respirație nu este implicat. La palparea abdomenului este dureroasă în toate departamentele, mai mult în epigastric. In toate departamentele definite tensiunii musculare protectoare peretelui abdominal anterior. regiunea inghinală nedureroasă, nu există nici formațiuni patologice. Simptomele pozitive de iritație peritoneală: SHCHetkina-Blumberg, Mendel. Percuție: ficatul de-a lungul marginii arcului costal, dullness ficat stocate în zonele înclinate marcate monotonie. Peristaltismul nu ascultă. Gazele nu se îndepărtează. Scaun Ultima oara a fost de 3 zile în urmă (decorat, maro). Per rect: ton sfincterului este salvat, fiola liberă, excentricitatea definită și durere a peretelui frontal al rectului. Pe urmele mănușa fecale de culoare normală.

Scris numai diagnostic.