crize hipertensive, principiile moderne ale terapiei

Criza hipertensivă (HA) ca manifestare (complicații) ale hipertensiunii arteriale (AH) a indicat aproximativ 1% din persoanele care suferă de boala hipertensivă [1]. Această condiție este foarte periculos în urgență și merită iluminat speciale din mai multe motive.

În practica clinică, există o tendință de orice creștere a tensiunii arteriale (TA) este considerat Codul civil, care nu este întotdeauna justificat.

CC este una dintre cele mai frecvente cauze de urgențe medicale. CC, fiind starea de urgență, poate fi o sursă de complicații, în funcție de importanța și urgența lor superioare.

In ciuda heterogenitatea manifestărilor clinice și prezența diferitelor variante de HA patogene necesită o abordare diferențiată a metodelor tactice pentru eliminarea pacienților dintr-un anumit stat.

Sub Civil să înțeleagă o gamă largă de situații clinice, manifestate prin creșterea tensiunii arteriale și deteriorarea a organelor. Cu toate acestea apar cel mai frecvent la pacienții hipertensivi, HA nu se corelează cu apariția nivelului tensiunii arteriale de pornire.

Eficacitatea tratamentului la femei 17,5%, bărbați - 5,7%. Potrivit multor studii, cu varsta, prevalenta creste hipertensiune arteriala si ajunge la persoanele de peste 65 de ani de 50-65%. Și în vârstă este hipertensiunea arterială mai frecvent sistolică izolată, care la persoanele mai tinere de 50 de ani se găsește în mai puțin de 5% din cazuri. Până la vârsta de 50 de hipertensiune arterială mai frecvente la bărbați, și după 50 de ani - pentru femei. Cu vârsta crește, de asemenea, numărul de pacienți care iau medicamente antihipertensive. În România, medicamentele antihipertensive sunt luate în 44% dintre pacienții cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani și 60% dintre pacienții cu vârsta peste 60 de ani.

În ultimii 5-10 ani în România, există o tendință de hipertensiune la mai severă, manifestată în principal printr-o creștere a frecvenței complicațiilor, în primul rând vasculare cerebrale (accident vascular cerebral). tensiunea arterială crescută este un factor de risc independent pentru diferite boli cardiovasculare și a complicațiilor acestora, cum ar fi boala cerebrovasculară și infarct miocardic acut, și, astfel, este unul dintre motivele frecvente invaliditate si deces a pacientilor.

Creșterea prevalenței hipertensiunii arteriale a condus în mod natural la un număr crescut de HA. În special, la Moscova, timp de 5 ani, numărul HA a crescut cu 9% [2] (fig. 1).

Care sunt motivele pentru creșterea numărului de CC? Mai multe dintre ele:

• tratamentul neregulat al hipertensiunii arteriale;
• tratament de corecție de sine și anularea de droguri;
• deconectare intre clinica, spital și ambulanță.

Această situație necesită punerea în aplicare activă a programelor moderne pentru tratamentul hipertensiunii arteriale.

În literatura de specialitate, există diferite definiții ale „crize hipertensive“. In majoritatea cazurilor, HA este definită ca o creștere rapidă a tensiunii arteriale diastolice (> 120 mm Hg. V.), uneori cu acest concept includ creșterea tensiunii arteriale sistolice (> 220 mm Hg. V.). În unele cazuri se referă la CC și creșterea rapidă a tensiunii arteriale la pacientii cu neobișnuit pentru numărul mare, cu toate că ele nu ating aceste valori. Acest lucru se pare că se datorează faptului că CC se poate dezvolta în diferite scenarii. Se crede că tensiunea arterială poate crește viteza pentru a determina gradul de severitate al unei crize într-o măsură mai mare decât cifrele reale ale tensiunii arteriale, deoarece creșterea rapidă a tensiunii arteriale nu a avut timp să se angajeze mecanisme de autoreglare [3].

Astăzi, în țara noastră nu există nici o clasificare general acceptată de GC. În monografii moderne, manuale se pot întâlni diferite clasificări, care se bazează pe sau tulburări ale hemodinamicii centrale, sau pe criterii clinice. Toate acestea se adaugă o anumită confuzie nu numai în diagnostic, dar, de asemenea, în politica de tratament.

Pentru a decide dacă utilizarea nifedipină pentru ameliorarea Codului civil, este necesar să se efectueze un studiu multicentric, este acum o sarcină urgentă, deoarece majoritatea medicilor folosesc nifedipina în tratamentul crizelor. Pentru a rezolva problema în cazul în care Societatea Națională pentru lupta împotriva hipertensiunii arteriale.

Recomandările internaționale sunt preferate clasificarea clinică în funcție de severitatea simptomelor si riscul de a dezvolta severe (până la fatale complicații) pun viața în pericol. Aceste stări sunt împărțite într-o complicată (urgență, de urgență) și necomplicate HA (de urgență, de urgență) [4, 5, 7, 8].

Complicate HA (critică, de urgență, pune în pericol viața, de urgență), însoțită de dezvoltarea unor daune semnificative clinic de organ acuta si potential letale, care necesita spitalizare de urgenta (de obicei în unitatea de terapie intensivă) și reducerea imediată a tensiunii arteriale cu utilizarea de medicamente antihipertensive parenterale.

Necomplicat GC (necritice, de urgență, de urgență) are loc cu un minim de simptome subiective și obiective, pe un fundal având crește substanțial tensiunii arteriale. Aceasta este însoțită de dezvoltarea de leziuni acute de organ. Este nevoie de reducere a tensiunii arteriale timp de câteva ore. spitalizare de urgență nu este necesară.

Pe GK complicate spun dacă următoarea condiție este diagnosticată, asociată cu tensiune arterială crescută: encefalopatie hipertensivă acută, accident vascular cerebral, insuficiență acută a ventriculului stâng (astm cardiac, edem pulmonar), sindrom coronarian acut (infarct miocardic, angină instabilă), disecant de anevrism aortic , hemoragie arterială severă, eclampsie.

• hipertensiune severă și maligne fără complicații acute, arsuri extinse;
• Consumul de droguri induse hipertensiune;
• hipertensiune perioperatorie;
• glomerulonefrita acută cu hipertensiune severă;
• Criza în sclerodermia.

GC motive stratificate și fiziopatologice (Tabelul 1)..

Clasificarea prezentate (și tip V R) utile pentru diagnosticarea și tratamentul pacienților ambulatorii cu hipertensiune arterială fără complicații. Când HA are dezavantaje, deoarece PSA este crescută timp de 24 de ore (adică, poate fi folosit în a doua zi de tratament). Astfel, răspunsul (sau lipsa de răspuns), scăderea tensiunii arteriale pe orice tip de hipertensiune antihipertensiv (V sau R) și forța efectele presoare ale oricărui mecanism. Strategia include, de asemenea, așa-numitul diagnostic secundar de condiții frecvent întâlnite în HA.

Luați în considerare patogeneza GC. În formarea GK joacă un rol important raportul dintre rezistența periferică totală (OPS) și debitul cardiac (CO). Creșterea OPS este o consecință a creșterii tonului arteriolare datorită influențelor autonome și retenția de sodiu și CB cu condiția înviorătoare creșterea frecvenței cardiace (HR) și creșterea volumului de sânge (CBV) circulant, care apar ca urmare a expunerii factorilor neurohumorale.

Este dovedit faptul că, atunci când se produce HA hiperstimularea sistemului renină-angiotensină, iar acest lucru duce la o reacție în lanț vicios care implică leziuni vasculare, ischemie tisulară și supraproducția suplimentară de renină.

Se constată că, din cauza excesului de catecolamine, AT-II, aldosteron, vasopresină, tromboxan, endotelina-I și lipsa de vasodilatatoare endogene, cum ar fi NO și l2 prostaglandine, perturbat rezistența periferică reacție locală. Ca urmare, deteriorarea endoteliul urmat dezvolta hipoperfuzie și necroza fibrinoidă arteriolare cu o creștere a permeabilității vasculare. Un aspect important al simptomelor clinice și HA prognosticul este activarea sistemului de coagulare legat.

În ceea ce privește mecanismele patogenetice de dezvoltare a creierului și a manifestărilor cardiace GK, encefalopatie hipertensivă nu este fundamental diferită. Când presiunea în vasele din creier din cauza mecanismului autoregulatory locale se produce îngustarea arteriolelor, cu scopul de a menține un flux constant de sange. Această vasoconstricție poate cauza tulburări microcirculației și ischemia țesutului cerebral și creșterea vaselor de presiune intravasculare duce la ruptura si hemoragie la nivelul creierului. Se crede că, din cauza incapacității de a menține constant arteriolelor ton ridicat spasm al arteriolelor pătrunde prin dilatare la care crește permeabilitatea pentru partea lichidă a peretelui vasului de sânge și creează condiții pentru dezvoltarea edemului cerebral encefalopatie dezvoltării [1, 10, 11].

GC determină o creștere a rezistenței la ventriculului stâng a tensiunii arteriale sistolice ( „afterload“), ceea ce duce la creșterea inimii și o creștere a consumului de oxigen miocardic. Cu boala concomitentă coronariană sau hipertrofia miocardică severă poate fi o cauza de insuficiență ventriculară stângă cardiacă, angină pectorală sau infarct miocardic, aritmii și conducere. Presiune intravasculară crescută uneori complicată de tulburări ale integrității vasculare cu dezvoltarea disectie aortica, sangerare (mai ales postoperator și nazale). Modificări în rinichi se dezvolta, de obicei, cu crize repetate.

Cea mai importantă problemă în problema GC este o strategie de tratament. Pe această problemă, deoarece nu există nici un consens. recomandări interne și externe diferă. medicamente în străinătate pentru GK de relief care nu sunt utilizate, cum ar fi Dibazolum, papaverina, nifedipină și altele. În țara noastră, aceste medicamente sunt printre cele mai comune medicamente ca prespital si in spital HA tratament.

Desigur, tactica pacienților cu HA trebuie să se bazeze pe caracteristicile clinice, și depind și complicațiile sale. Tabel. 2 prezintă tactica pacienților.

Tacticile terapeutice cele mai adecvate la pacienții cu CC poate fi considerat un algoritm propus de prof. A.S.Galyavichem [4] (fig. 2).

Acest algoritm necesită o corecție mică. În primul rând trebuie să mutați evaluarea stării clinice și după aceea - selectarea tactici de tratament.

Alegerea măsurilor terapeutice (medicamente, calea de administrare, viteza estimată și nivelul de reducere a tensiunii arteriale) depinde în mod direct de gradul de severitate și prezența complicațiilor GC. Este esențial pentru interpretarea corectă a semnelor și simptomelor, mai degrabă decât nivelul absolut al tensiunii arteriale.

O acțiune imediată ar trebui să fie direcționate către:

• reducerea muncii ventriculului stâng a crescut,
• eliminarea vasoconstricției periferice și Hipervolemia,
• eliminarea ischemiei cerebrale (în special atunci când varianta convulsiv).
• eliminarea insuficienței coronariene sau cardiacă acută.

Luați în considerare tactica pacienților în funcție de clasificarea propusă. Complicat HA este o indicație directă pentru spitalizare și debutul rapid al terapiei antihipertensive, metodă care utilizează administrarea intravenoasă a medicamentelor [1, 2, 10, 11].

Rata de scădere a tensiunii arteriale în GK complicate:

• timp de 30-120 min F scăderea presiunii arteriale cu 15-25%
• timp de 2-6 ore de presiune F arteriale 160/100 mm Hg. Art.
• F suplimentare medicamente orale

Scăderea bruscă a tensiunii arteriale la valori normale este contraindicat, deoarece poate duce la hiperperfuziei, ischemia până la necroză. La viteza de accident vascular cerebral acut reducerea tensiunii arteriale trebuie să fie lent, iar prezența mănunchiului de anevrism aortic necesită o reducere a presiunii rapid cu 25% în 5-10 min. Vizați tensiunii arteriale în anevrismul disecant de aortă - 110-100 mm Hg. Art.

tratament GC, precum și cele mai multe dintre hipertensiune, ar trebui să fie pur individuală. În terapia GC complicat ar trebui să depindă de distrugerea celor sau a altor organe țintă. După cum sa menționat deja, cu acest tip de HA folosesc droguri intravenoase, efectul care începe în câteva minute. Tabel. 4 arată medicamente care sunt disponibile în prezent în arsenalul medicului și situațiile clinice de bază în cazul în care utilizarea lor este, de preferință, (doza utilizată pentru ameliorarea crizelor, sunt prezentate în tabelul. 3).

Prin administrarea intravenoasă de medicamente antihipertensive necesare pentru a controla starea pacientului. În caz de deteriorare din cauza mai mici terapie de perfuzie a tensiunii arteriale trebuie întreruptă. Situația cea mai frecventă, care poate să apară cu o scădere excesivă a tensiunii arteriale - amplificarea durerii în piept și apariția / creșterea severității modificărilor ischemice pe electrocardiogramă sau agravarea simptomelor cerebrale și alterarea stării de conștiență.

Medicamentul cel mai potrivit pentru tratamentul stărilor de urgență hipertensivi este nitroprusiat de sodiu - venos potent și vasodilatatoare arteriolar. Din păcate, medicamentul aproape niciodată este utilizat în practica noastră clinică. De droguri rapid, dar scade foarte ușor tensiunii arteriale. Pentru administrare intravenoasă prin picurare 1 fiolă (50 mg), formularea este diluată în 500 ml de soluție de glucoză 5% (100 mg / ml) și se injectează în vena, la o rată de 0,5-10 g / kg / min (media - 3 mg / kg / min). Efectul hipotensiv se datorează scăderii OPS și, într-o măsură mai mică, a debitului cardiac. fluxul sanguin renal și filtrare glomerulare nu sunt modificate.

Nitrații sunt medicamente utilizate în mod obișnuit pentru a reduce rapid tensiunii arteriale, în special la pacienții cu sindrom coronarian acut (angină instabilă, infarct miocardic acut), cu semne de insuficiență ventriculară stângă (astm cardiac, edem pulmonar). Nitroglicerina Cele mai utilizate pe scară largă (perlinganit) și izosorbid dinitrat (izoket). Introducere începe la 5 ug / min, apoi crește doza de 5 g / minut la fiecare 3-5 minute, pentru a obține doze de 20 mcg / min. Dacă la acest efect doză nu a fost atins, doza poate fi crescută la 10-20 mg / min.

Dintre drogurile betablocantele trebuie preferate selectivi betablocantele cu acțiune esmolol (breviblok). Reducerea tensiunii arteriale la administrarea în bolus a medicamentului începe după 1 min, atingând un maxim după 5-7 minute de administrare este menținut la un nivel predeterminat (în funcție de doza și rata de administrare), pe parcursul întregii perioade de administrare și au dispărut după 20-25 min după închiderea perfuziei . Timpul de înjumătățire a acestui medicament la 9 min. Se administrează intravenos la o doză de 250 ug / kg / min, apoi perfuzat la un debit de 25-50 ug / kg / min. Doza maximă nu trebuie să depășească 300 ug / kg / min. Medicamentul este indicat pentru HA, însoțită de sindrom coronarian acut, aritmii supraventriculare paroxistice, disecant de anevrism aortic, encefalopatie hipertensivă, ischemică și accident vascular cerebral hemoragic.

Pentru ameliorarea Codului civil, în special atunci când este combinată cu edem pulmonar, diuretice de ansă cel mai frecvent utilizate. efect rapid de diuretice de ansă (furosemid), injectat intravenos, condus inițial independent de efectul diuretic extrarenal - sporirea conformității cu o scădere a presarcinii venoase și a scăzut OPS și după încărcare. Cu toate acestea, trebuie amintit faptul că pacienții cu CC are hipovolemie din cauza tensiunii arteriale crescute. Diureticele reduc CCA și, astfel, ar putea perturba în continuare circulația periferică.

ACE inhibitor enalaprilat asigură un efect hipotensiv rapidă și de durată, care se manifestă indiferent de cauzele hipertensiunii arteriale. Efectul hipotensiv crește semnificativ atunci când sunt combinate cu diuretice. Enalaprilat indicat în HA, însoțită de nedostatatochnostyu acută a ventriculului stâng, cu excepția infarct miocardic acut; contraindicat în stenoză bilaterală de arteră renală cu azotemie progresivă, în timpul sarcinii.

Nu enalaprilat recomandată în cazurile în care pot exista hipotensiune arterială severă, cum ar fi formele vysokoreninovyh de hipertensiune, hiponatremie (tratament cu diuretice în doze mari), și altele. Medicamentul este administrat timp de 5 minute prin injecție intravenoasă lentă la o doză de 1,25 mg la fiecare 6 ore. efectul dureaza 6-12 ore. în cazul defectării doza poate fi crescută la 1,25 mg. Doza maximă este de 5 mg.

În unele cazuri, pentru a reduce tensiunea arterială (preeclampsie) administrarea intravenoasă a soluției de sulfat de magneziu 25% poate fi utilizat. Prepararea la o doză de 5-10 ml se injectează intravenos și apoi începe perfuzia continuă la o rată de 1 g / h. supradozaj specific antidodom este gluconatul de calciu (1 g intravenos).

Luați în considerare tactica de tratament al GC necomplicate. În tratamentul crizelor recomandate medicamente orale, care asigură o reducere progresivă a tensiunii arteriale timp de 24-48 ore (Tabelul. 5).

Acesta este utilizat în principal în insuficiența cardiacă cronică. Posibila numire, în plus față de alte medicamente

Asigurați-vă că să se constate că, în recomandările internaționale Set de pretutindeni labetalol. Cu toate acestea, în țara noastră, acest medicament nu este disponibil. Dar, având în vedere că labetololul este un alfa- și beta-blocant, în schimb, este posibil să se utilizeze carvedilol [13].

De obicei, primesc aceste medicamente nu provoacă o reducere bruscă a tensiunii arteriale. Cu ineficacitatea monoterapie cu medicamente combinate disponibile. Tratamentul necomplicate GK efectuate pe o baza in ambulatoriu si nu necesita spitalizare de urgenta. În unele cazuri, pacienții cu necomplicat GK internat in spital.

• incertitudinea diagnosticului și necesitatea speciale (de multe ori invazive) studii pentru a clarifica natura hipertensiunii arteriale,
• dificultăți în alegerea terapiei medicamentoase inainte de spitalizare (crize frecvente terapie hipertensiune arterială rezistentă).

După arestarea GK efectuat corectarea planificată a tratamentului hipertensiunii arteriale. În concluzie, trebuie subliniat din nou faptul că alegerea tacticilor măsuri terapeutice (medicamente, calea de administrare, iar valoarea estimată a vitezei de scădere a tensiunii arteriale) depinde de severitatea HA și complicații. Este esențial pentru interpretarea corectă a semnelor și simptomelor, mai degrabă decât nivelul absolut al tensiunii arteriale.