Tratamentul postpneumectomic fistulă bronșică în revista toracică literatura oncologie și
diagnosticare
fistula bronșic Postpneumectomic rar se manifestă înainte de a 7-a zi după operație, cel mai adesea se manifestă în 7-11 a zi, dar, uneori, mult mai târziu - 15-21-a zi. Fistula trebuie suspectată în cazul în care perioada de recuperare completă aparentă a temperaturii corpului a crescut brusc la 38-39 ° C și mai mult, este exacerbată sau o tuse - mai întâi uscat, apoi eliberarea de cantități mari de spută, incepe sa se inmoaie bandaj postoperator descărcare seros plăgii - primul bit, atunci nemiluita (în cazul în care apar fistule la 7-12 zile), de multe ori se dezvolta emfizem, piept, gat, fata, si, uneori - abdomen, scrot (la barbati). Efectuarea de diagnostic punctie pleurala reziduală cavitatea pleurală, de obicei, confirmă diagnosticul, deși acest lucru ar putea fi unele dificultăți. De exemplu, când fistulele întâlnite mai târziu a 11 zi reziduală cavitatea pleurală este împărțit în părți independente mănunchiuri mari de fibrină, și, prin urmare, puncția unuia dintre aceste părți chirurg obține o anumită cantitate de fluid și nu primește aer ca o parte din cavitatea pleurală reziduală este izolat din fistulă. În astfel de cazuri, aveți nevoie pentru a face o altă puncție. De exemplu, dacă prima puncție formată în spațiul intercostal II-III la linia medio-claviculare, a doua puncție trebuie realizată în apropierea unghiului paletei. De regulă, aerul va fi primit și nu va fi, ceea ce confirmă diagnosticul „Hermeticismul a avut loc“. În această etapă reziduală opera de drenaj al cavității pleurale și a sistemului de aspirație pasivă angajarea Byulau, o chestiune de ore, starea pacientului sa îmbunătățit dramatic. Tomografia computerizata (CT) a toracelui (GCR) și / sau fibrobronhoscopie produs după stabilirea de drenaj, confirmă pe deplin diagnosticul. Pe parcursul acestei perioade (1-2 zile dupa diagnostic) se decide soarta pacientului.
Alegerea tratamentului. tratament conservator
- încălcarea mecanicii respirației;
- contaminarea plămânul contralateral;
- hroniosepsis plevrogenny.
tratamentul chirurgical
Pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu fistule post-pnevmonektomicheskim bronșice de importanță fundamentală pentru timpul scurs de la aparitia complicatiilor: precoce (în primele 2 zile, adică, înainte de dezvoltarea empiem pleural) sau tardiv (atunci când există empiem pleural) fistulei bronșic. Înainte de a porni la metodele moderne de chirurgie la fistula bronsic postpneumectomic, pe scurt mai devreme.
Operații utilizate pentru tratarea fistule bronșice-postpnevmonektomi ically cronice
Reamputatsii și bontului ocluzie bronhiilor principale cu fistulă bronșică postpneumectomic posibil cu bontului suficient de lungă (1.5-2.0 cm). Dezvoltarea si folosit pentru a accesa 3 ciot bronsic:
- acces transplevralny pe partea pneumectomie, adică, prin cavitatea de empiem;
- acces transsternalny - prin mediastin sau pericard;
- de acces din spate la bontul contralateral a bronhiilor principale stângi prin cavitatea pleurala dreapta.
Operațiuni din toate abordările de mai sus au ca scop eliminarea fistula (și reushivanie sale reresection) sigilarea empiem și condițiile pleural pentru eliminarea acestuia (folosind torakomioplastiku suplimentar) - metoda LK de Bogush, BS Babasheva - Ch Nurkabaeva sau fără ea (metoda Kolesnikova IS). De exemplu, operații efectuate de un mediastin (Perelman MI, T Boguslavskaia) se află în intersecția îndepărtării ciot și bronhiilor principale cu găuri de sutură în trahee. După aceste operații, de obicei, există o reducere a cantității reziduale a cavității pleurale, îmbunătățirea stării pacienților, reduce intoxicarea purulent, creând condiții favorabile pentru eliminarea cavității empiem prin puncție, drenaj, și dacă este necesar - toracoplastii și plasty musculare. In cazurile in care bontului bronsic este foarte scurt sau absent, sa propus să realizeze o rezecție circulară a bifurcației traheei cu anastomoza traheal cu principalul singur plămân bronhie [5]. Efectuarea unei astfel de operațiune într-o astfel de situație este periculoasă din cauza riscului ridicat de scurgeri anastomotice impuse în condiții inflamatorii, și în caz de eșec a unor astfel de efecte de interferență va fi mai severă decât formarea de fistule bronșice post-pnevmonektomicheskogo. Operațiunile efectuate pe fistula bronșic postpneumectomic cu empiem pleural cronice sunt intervenții chirurgicale complexe și traumatice. Succesul punerii în aplicare a acestora depinde de perfecțiunea tehnicii și experiența individuală a chirurgului, precum și anestezie cu înaltă calificare și software-ul de resuscitare. Recidive fistulă bronșică și mortalitatea postoperatorie este ridicată.
Metode moderne de tratament chirurgical
În prezent, având în vedere însăși ineficiența metodelor conservatoare de tratament al fistule bronșice postpneumectomic abordare chirurgicală agresivă este cea mai justificată. Doar re-închiderea fistulei sau reresection bontului bronsic inutil. Singura posibilitate de a elimina în mod credibil ciot fistula bronșic este ciot din plastic. În cele mai multe cazuri, recomandăm utilizarea omentoplastiki, în cazuri excepționale - diafragmoplastiki. Operația a fost efectuată în ziua manifestării unei fistule, maximă - în ziua următoare. În primul rând prin laparotomie mobiliza lobul mare de dreptul vaselor glandei gastro-intestinale (clapă pentru alimentarea cu sânge de încredere), indiferent de partea laterală a fistulei (lungimea lor, de obicei suficient). Apoi, funcționează retorakotomiyu în poziție pe partea pacientului. cavitatea pleurală steriliza produc reresection și bontului reushivanie (uneori în prezența unei lungi fistulei de bont să lase deschisă. - a se vedea mai jos). Foarte important este modul de fixare a unui bronhie ciot epiploon: exersat fixație anterior ligaturi glandei bont bronsic si intrerupta suturi ale structurilor adiacente ale mediastinului (așa-numita metodă de fixare nod) a condus la un număr mare de recăderi (aproximativ 75%). Cu această metodă de fixare a compensa toate beneficiile omentul mare.
Astfel, modalitățile de bază de fixare „dens“ a omentul la bontul bronșic sunt:
1. Fixarea omentul a bontului bronsic, cu cinci cusături în formă de U:
- para-aortic cusătură de fund prin fascie;
- sutura para-aortic prin fascie superior;
- sigiliu de sus prin peretele lateral al traheei;
- cusătură frontală prin peretele frontal al bifurcației traheei;
- cusătură de fund prin peretele medial al bronhiilor principale stângi.
2. tamponada bont bronsic „tampon biologic“ din cusătură în formă de U epiploon blocare ciot bronhiilor și cusătură continuă neinvaziv la marginea bontului bronsic.
Metoda de restricție este că aceasta se aplică numai cu (1,5 cm) ciot relativ lung bronsic.
3. Tamponada ciot bronsic, folosind o sudură de armare.
Această metodă poate fi utilizată atunci când fistula bontului complet și bronșică este practic inexistent. margine necrotică defect traheobronșic rar excizate, care pleacă de la marginile defectului cu aproximativ 1-1,5 cm, prin toate straturile peretelui traheal și bronhiile principale opuse realizate în formă de U de armare filet cusătură «Polysorb 0-1» sau «PDS0-1». Sub banda de sutura este tras glanda suficient de puternic, după care o tensiune de lumină pentru sutura legat. Strand omentum fixat ca armare balama pentru cusătura suturează și cusătura continuă neinvaziv la marginile defectului.
4. muftoobraznaya grele de fixare a glandei la bontul bronșic.
Traheea și principalele bronhiilor opus mobiliza suficient peste circular și învăluie catena glandă formată manșon etanș în jurul traheei, bronhiilor și bontului bronsic opus, efect o cusătură în formă de U blocare [14].
Astfel, atunci când mobilizarea și fixarea omentul în mod corespunzător, această metodă este foarte eficientă în tratamentul chirurgical pentru fistulă bronșică-postpnevmon ektomicheskogo acută.
În cazul în care, din diverse motive postpneumectomic de rulare fistulă bronșică, adică după 2 zile de la momentul apariției, combinate cu empiem pleural și intoxicație purulent, singura metodă rațională de tratament este deschisa scurgerea cavitatea pleurală reziduală - torakostomiya (cavitatea pleurală pre reziduală este evacuată printr-un tub drenaj, de stabilire a unui sistem de aspirație Byulau pasivă, starea pacientului se stabilizează în decurs de 1-2 zile).
Torakostomiya (realizat în poziția pacientului culcat pe spate, anestezie - total) este format din margini de rezecție III-V margine peste aproximativ 12 cm, fără a pielii și a pleurei reticulată, formând o „fereastră“, care este suficient pentru controlul manual și vizual al tuturor diviziunilor reabilitate cavitatea pleurală. apoi 2-3 tamponiruyut șervețele mari impregnate cu o soluție 1% de-povidonă iod sau yodopiron. aplicat ulterior bandajarea zilnic cu 2-3, dar prin reducerea cavitatea pleurală reziduală - 1 pânză, impregnate cu, de exemplu, 1% soluție de povidonă-iod. În termen de 4-5 săptămâni reziduale pleurală cavitatea steriliza. Tamponada reziduale servetele cavitatea pleurală protejează plămânul de conținutul patologic cavitatea de aspirație opusă. În plus, capacul „șunt“ aer - el a re-apare numai pentru o perioadă scurtă de timp în timpul ligaturarea. După această operație, starea pacientului se îmbunătățește în mod semnificativ, de zi cu zi deschis reajustare reziduală cavitatea pleurală duce rapid la purificarea și partea superioară a granulării, simptomele intoxicației purulente dispar imediat, starea normală a pacientului, empiem reziduală cavitatea pleurală înfășurată amenințare sepsis dispare, riscul de pneumonie pulmonar opus este minimizată . După reajustarea cavității pleurale prin torakostomii și ulterior pansament apare întrebarea: ce să faci în continuare? Următoarele opțiuni.
1. Dacă fistula granulatelor spontan (blocat), cavitatea pleurală scade în volum și asigură o reabilitare poate efectua simplu torakostomy sutură, iar dacă există reabilitare îndoială plin rezidual cavitatea pleurală, suplimentar preferat tratament conservator - utilizarea pansamentelor pentru o lungă perioadă de timp (ambele torakostoma deși „crește“ din interior); sau pot folosi toracoplastii.
2. Cel mai adesea necesită fistulă funcționare întârziată și corectarea cavitatea pleurală - omentotorakoplastika.
3. Dacă diagnosticat după progresia bolii torakostomy de bază suprapuse (de exemplu, după 1-1.5 luni) continuă să se efectueze pansament si tratament simptomatic. În acest caz, desigur, despre omentotorakoplastike nu vorbesc.
In ciuda mare (aproximativ 90%) eficienta omentoplastiki bontului bronsic realizat despre fistulă bronșică post-pnevmonektomicheskogo, varianta recurenta.
raport de caz
profilaxie
Oferirea algoritm de tratament postpneumectomic pacientilor cu fistulă bronșică (Fig. 5).
Fig. 5. Algoritmul de tratare a pacienților cu postpneumectomic fistulă bronșică
Problema fistula bronsic postpneumectomic in oncologie toracice la fel de relevante astăzi ca în urmă cu zeci de ani, 2-3, luând în considerare limfodisectiei de funcționare, un număr mare de pneumectomie extinse combinate și a avut loc pentru cancerul pulmonar, utilizarea de chimioterapie și radioterapie (radioterapie neoadjuvantă terapia este în prezent exclus din standardul de ingrijire a pacientilor cu cancer pulmonar in Ucraina, dar este folosit în alte țări). Tratamentul pentru o fistulă bronșică postpneumectomic realizat este o sarcină foarte dificilă, prognosticul pacienților cu eficiență nesatisfăcătoare a metodelor de tratament conservator lasă mult de dorit. Anterior, metode de interventie chirurgicala, dezvoltate în 50-70-e ale secolului XX practicate, decolorare, treptat, din cauza complexității lor ridicate tehnice de punere în aplicare, traume pentru pacient, lipsa de eficacitate, un număr mare de complicații. Metodele dezvoltate moderne chirurgicale de tratament in ultimii 10-15 ani: omentoplastika bronhie principal ciot - (timpurie) fistule acute și omentotorakoplastika (cu pre-impuse torakostomoy 1-1.5 luni și sanitație reziduală cavitatea pleurală) - la sfârșitul anului (cu empiem) fistulă bronșică - a schimbat radical prognosticul la această populație de pacienți. Creează și implementează noi metode de prevenire a fistule bronșice postpneumectomic - diafragmoplastika preventiv principal ciot bronhiilor și ciot preventivă omentoplastika bronhie principal (mult mai puțin frecvente). Practic, aceste operațiuni sunt efectuate pe dreapta, din partea stângă proceduri chirurgicale similare, este folosit ca o excepție atunci când nevoia evidentă.
Lista de citire utilizate și a recomandat
1. Atlas Chirurgie toracică (1971). Ed. BV Petrovsky. T. I. Medicină, București, 440 p.
3. O glandă mare (1989) Trans. din limba engleză. ed. D. Libermann-Mefferd, H. White. Medicină, București, 336 p.
12. pulmonar Chirurgie si pleura (1988), Ed. IS Kolesnikov, MI Lytkina. Medicina, Leningrad, 384 pp.
Odeska oblasne klіnіchny onkologіchny Dispensar
Cuvinte Klyuchovі: legenі cancer, postpnevmonektomіchna bronșică Noritsu, lіmfodisektsіya, dіafragmoplastika kultі bronhia omentoplastika kultі bronhiilor omentotorakoplastika.
Odesa dispensar oncologic clinice regionale
Rezumat. Sondajele articol metode moderne de tratament și prevenirea fistule bronșice rezultate din pulmonectomies cu disectie ganglionilor limfatici efectuate în vederea carcinom pulmonar. Cu cât mai devreme metode folosite pentru tratamentul chirurgical al fistulelor bronșice post-pulmonectomic si terapia nechirurgicală acestei complicații sunt descrise în acest articol precum și comparativ eficacitatea terapiei non-chirurgicale si metode moderne de tratament chirurgical. Articolul prezintă, de asemenea, algoritmul de tratament fistule bronșice post-pulmonectomic în funcție de funcționare, durata bolii și starea pacientului general.
Cuvinte cheie: cancer pulmonar, fistulă bronsic post-pulmonectomic, nodulilor limfatici disecție, ciot chirurgie diafragma bronșic, bronșic ciot omentoplasty, omentothoracoplasty.