Tratamentul infarctului miocardic

Tratamentul infarctului miocardic. Managementul pacienților cu infarct miocardic acut

In infarctul miocardic acut sunt doua tipuri de baza de complicatii pot fi identificate - această complicație provocat instabilitate electrică (aritmie) și mecanice (insuficiență de pompare). Cea mai frecventă cauză a deceselor „aritmice“ în infarctul miocardic acut este fibrilația ventriculară. Cei mai mulți pacienți cu fibrilație ventriculară moarte în primele 24 de ore de la debutul simptomelor, și mai mult de jumătate dintre ei - în prima oră. Cu toate că extrasistolele ventriculare sau tahicardie ventriculară prematură sunt adesea precedate de fibrilație ventriculară. acesta din urmă se poate dezvolta fără aritmii anterioare. Această observație a condus la utilizarea lidocaina pentru fibrilația ventriculară prevenirea .spontannoy în infarctul miocardic acut. Prin urmare, accentul de tactici de tratament mutat de la resuscitare pentru a preveni situațiile în care există o nevoie în astfel de evenimente. Acest lucru a condus la faptul că incidența fibrilației ventriculare primare a scăzut în ultimele două decenii. Reducerea mortalitatii in spital, condițiile pentru tratamentul infarctului miocardic acut cu 30% până la 10%, a fost în mare parte rezultatul acestor aranjamente, ca livrarea rapidă la pacienții cu infarct miocardic acut in spitale, echipate cu dispozitive de monitorizare ECG și personal (nu neapărat cu o mai mare educatie medicala), care poate detecta rapid o viata in pericol aritmii ventriculare și imediat atribuiți tratamentul adecvat.

Ca o scădere a incidenței morții subite în spital din cauza tratamentului antiaritmic de prevenire adecvate, oțelul prim-plan servi altor complicații ale infarctului miocardic acut, în special eșecul funcției de pompare a miocardului. Și, în ciuda progreselor în tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă acută, acesta din urmă este acum principala cauza de deces în infarctul miocardic acut. Dimensiune necrotice din cauza parcelei ischemie se corelează cu gradul de insuficiență cardiacă și mortalitatea, atât în primele 10 zile, iar la un moment ulterior. Killip a fost oferit clasificarea clinică inițială pe baza unei evaluări a gradului de funcție a insuficienței cardiace. Conform acestei clasificări, pacienții sunt împărțite în patru clase. 1st clasa a inclus pacienții fără simptome sau congestie venoasă pulmonară; în clasa a 2 - persoanele cu insuficiență cardiacă moderată, în care plămânii sunt auscultated respirație șuierătoare, ritm cardiac Canter (PO) sunt dispnee, semne de insuficienta cardiaca dreapta, inclusiv ficat și staza venoasă; în clasa a treia - pacienți cu insuficiență cardiacă severă, însoțită de edem al plămânilor; in clasa a 4 - pacienți în stare de șoc, cu o presiune de sistem sub 90 mm Hg. Art. și semne de constricția vaselor periferice, cu transpirație, cianoză periferică, confuzie, oligurie. In unele studii, riscul de mortalitate in spital calculate pentru fiecare dintre clasele de mai sus de Killip clinice, este pentru clasa 1-0-5%, pentru a 2-10-20%, pentru a 3-35- 45% 4a - 85-90%.

Tratamentul infarctului miocardic. consideraţii generale

Astfel, principalele principii de tratament al pacienților cu infarct miocardic acut este prevenirea deces din cauza aritmie și limitarea mărimii infarctului miocardic.

tulburări de ritm pot fi eliminate așa cum apar ele, în cazul în care există un personal calificat medical și echipament adecvat. Deoarece cea mai mare rată de mortalitate de aritmii observate în primele câteva ore de infarct miocardic acut, este clar că eficacitatea asistenței medicale în unitățile de terapie intensivă depinde de cât de repede sunt luate pacient. Întârzierea principală nu se datorează deficiențelor în transportul pacientului la clinică, dar datorită faptului că este nevoie de destul de mult timp între debutul durerii și adoptarea unor soluții pentru pacienții să solicite asistență medicală. Prin urmare, este necesar să se difuzeze pe scară largă cunoștințele medicale, explicând importanța accesului rapid la asistență medicală dacă aveți dureri în piept.

În tratamentul pacienților cu infarct miocardic acut, există câteva reguli generale, care trebuie să oprească în special. În primul rând - să depună eforturi pentru a menține un echilibru optim între cererea și oferta de oxigen miocardic în ea pentru a maximiza păstrarea viabilității miocardice în zona din jurul focare necrotice. Pentru aceasta este necesar să se asigure un repaus pacient, analgezice, și atribui sedare moderată, pentru a crea o atmosferă relaxată pentru reducerea ritmului cardiac, -valoarea principala definitorie a cererii de oxigen miocardic.

Bradicardie sinusală severă (frecvență cardiacă mai mică de 45 min până la 1), ar trebui să ridice membrul inferior al atropina pacientului si sau efectua stimulare electrica. Acesta din urmă este preferat în cazurile în care bradicardie este însoțită de o scădere a tensiunii arteriale sau aritmii ventriculare rapide. Fără bradicardie severă nu trebuie să -naznachat pacienți atropină, deoarece acest lucru poate duce la o creștere semnificativă a ratei pulsului. Pacienții cu infarct miocardic acut cu prezența tahicardiei și a tensiunii arteriale ar trebui sa fie prescrise blocante. Inițial se administrează intravenos 0,1 mg / kg de propranolol (Inderal), sau 15 mg de metoprolol, în care doza este împărțită în trei părți egale și sunt administrate secvențial. Este scopul acestor medicamente este în condiții de siguranță, în cazul în care nu provoacă complicații, cum ar fi insuficienta cardiaca, bloc atrioventricular, astm bronșic. In toate formele de tahiaritmii necesită tratament imediat și specifice. Medicamente cu actiune nnotropnym pozitive, cum ar fi glicozide digitalice, care afectează simpatomimetice musculare cardiace ar trebui sa fie folosite numai în insuficiența cardiacă severă, și, în orice caz, ca măsură profilactică. Dacă există diferite amine simpatomimetice trebuie amintit faptul că administrarea de izoproterenol, cronotrop și având acțiune vasodilatatoare pronunțată, cel mai de dorit. Dobutamina, mai puține influențe asupra ritmului cardiac și rezistența vasculară periferică, este preferată în cazurile în care este necesară creșterea contractilității cardiace. Dopamina are un efect pozitiv la pacienții cu insuficiență ventriculară stângă și hipotensiune arterială sistemică (tensiunea arterială sistolică mai mică de 90 mm Hg. V.). Diureticele sunt indicate în insuficiența cardiacă, în cazul în care acestea sunt aplicate la pregătirile de destinație kardiostimuliruyuschy, dacă nu există nici un semn de hipovolemie și hipotensiune arterială.

Toți pacienții trebuie efectuate cu aer inhalare, oxigen îmbogățit (vezi. De mai jos). O atenție deosebită trebuie acordată păstrării unei oxigenare a sângelui la pacienții cu hipoxemie, care pot fi observate în cazul bolii pulmonare cronice, pneumonie, insuficiență ventriculară stângă. În anemie severă, care poate spori ischemia vatra ar trebui să fie administrat cu atenție ambalate celule roșii din sânge, uneori în combinație cu un diuretic. Bolile concomitente, în special infecțiile, însoțite de tahicardie și creșterea cererii de oxigen miocardic, și necesită o atenție imediată. Trebuie avut grijă, astfel încât fluctuațiile tensiunii arteriale sistolice nu a depășit 25 - 30 mm Hg. Art. la nivel convențional pentru pacient.

Tratamentul infarctului miocardic. Blocuri de terapie intensivă coronariană.

Aceste unități sunt proiectate pentru a oferi servicii medicale pacientilor cu infarct miocardic acut, în scopul de a reduce mortalitatea în rândul pacienților și de a îmbunătăți cunoștințele de infarct miocardic acut. unitati de terapie intensiva (ATI) de îngrijire medicală la puncte de observație cu personal format din personal medical cu înaltă experiență în măsură să ofere asistență imediată în caz de urgență. O astfel de unitate trebuie să fie echipate cu un sistem care permite monitorizarea continuă a ECG pentru fiecare pacient și monitorizarea parametrilor hemodinamici la pacienții care au numărul necesar de defibrilatoare, dispozitive de ventilație artificială, precum și dispozitive pentru introducerea electrolitului pentru stimulare și plutitoare catetere evazate cartușe la sfârșitul anului . Cu toate acestea, cel mai important este disponibilitatea unei echipe de înaltă calificare de asistente medicale, care poate detecta aritmii, efectuează numirea adecvată a medicamentelor antiaritmice și de a efectua resuscitare cardiovasculară, inclusiv cardioversie în cazurile în care este nevoie. De asemenea, este necesar să fi avut întotdeauna posibilitatea de a primi sfaturi medicale. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că asistentele au fost salvate multe vieți ca urmare a corecției în timp util a aritmiilor înainte de sosirea medicului.

Disponibilitate unități de terapie intensivă face posibilă acordarea de asistență pacienților cât mai devreme posibil, în infarctul miocardic acut, în cazul în care ajutorul medical poate fi cel mai eficient. Pentru a atinge acest obiectiv ar trebui să fie de a extinde indicatiile pentru spitalizare si plasate la pacientii intensiva unitati de ingrijire, chiar si cu infarct miocardic acut suspectat. Verificați punerea în aplicare a acestei recomandări este foarte ușor. Este suficient pentru a seta numărul de pacienți cu diagnostic confirmat de infarct miocardic acut în rândul tuturor persoanelor admise la unitatea de terapie intensiva. De-a lungul timpului, cu toate acestea, o serie de motive, această regulă a fost încălcată. Disponibilitatea de monitorizare ECG și disponibilitatea personalului cu înaltă calificare în așa-numitele observații unități intermediare trebuie să fie spitalizat în așa-numitele pacientii lor cu risc scăzut (cu absența hemodinamică și fără aritmii). Pentru a salva și utilizarea optimă a echipamentelor disponibile, multe instituții au elaborat linii directoare pentru a ajuta pe cei bolnavi și alegerea pacienților cu infarct miocardic acut suspectat. În Statele Unite, majoritatea acestor pacienți sunt internați, în alte țări, cum ar fi Marea Britanie, pacienții cu risc redus de a fi tratat la domiciliu. Dintre pacienții cu infarct miocardic acut adus la spital numărul de pacienți internați în unități de terapie intensiva, definite ca starea lor, iar numărul de paturi în blocuri. In unele clinici de paturi în unitățile de terapie intensivă retrase în primul rând pentru pacienții cu curs complicat al bolii, mai ales pentru cei care au nevoie de monitorizare hemodinamică. Rata de mortalitate în unitățile de terapie intensivă de 5-20%. Această variabilitate se explică parțial prin diferențele în indicațiile de spitalizare, vârsta pacienților, în special în clinici, precum și alți factori, pentru inventar.

Tratamentul infarctului miocardic. Reperfuziei (tromboliză)

Motivul cel mai de infarct miocardic transmural este un cheag de sânge, sau liber poziționat în lumenul vasului sau atașați la placa aterosclerotică. Prin urmare, abordarea logică rezonabilă pentru reducerea dimensiunii infarctului miocardic este atingerea reperfuzie printr-o dizolvare rapidă a agenților trombolitici trombusurile. Este dovedit faptul că, pentru a fi eficient reperfuzie, t. E. Contributie la conservarea miocardului ischemic, trebuie efectuată într-un timp scurt de la debutul simptomelor clinice, și anume timp de 4 ore, preferabil 2 ore.

Pentru tratamentul pacienților cu infarct miocardic acut de control de supraveghere sanitară a Food and Drug Administration consideră că posibila introducere a streptokinază (SK), printr-un cateter intr-o arterei coronare. În ciuda faptului că, cu ajutorul Marea Britanie reușește să liza cheagului, care servește cauza unui atac de cord în 95% din cazuri, unele dintre problemele asociate cu utilizarea acestui medicament rămân nerezolvate. În special, nu se cunoaște dacă alocarea contribuie la o scădere a mortalității SK. Intravenoasă SK mai puțin eficient decât intracoronariana, dar are un mare avantaj, deoarece acestea nu necesită cateterizarea arterelor coronare. Avantajul asupra CS este teoretic activator tisular al plasminogenului, se lizeaza aproximativ 2/3 trombi proaspete. Administrat intravenos, acesta trebuie să fie la locul acțiunii lizeze trombozelor proaspete și, prin urmare, au o mai puțin pronunțate efecte trombolitici sistemice. Cu toate acestea, chiar dacă avem în vedere .preparat ideală trombolitic, nu se știe dacă acesta va fi la o întâlnire de rutină contribuie într-adevăr la păstrarea miocardului ischemic, nevoi reduse pentru revascularizare mecanică prin angioplastie coronariana si chirurgie bypass coronarian si semnificative, reducerea mortalității la pacienții cu infarct miocardic acut. In prezent, studiile sunt în măsură să răspundă la aceste întrebări. La momentul aceste linii sunt scrise. activator plasminogen de țesut nu este încă disponibil pentru utilizarea pe scară largă clinice și funcția acestuia nu a fost încă aprobat de Biroul biologic. Tratamentul optim în obstrucție severă (mai mult de 80% arterei coronare luminala) pentru a fi considerate streptokinaza intravenos în stadiile timpurii ale infarctului miocardic acut (mai puțin de 4 ore de la debutul sindromului durerii) sau, dacă este posibil, administrarea intracoronariană streptokinază în aceiași termeni, și apoi efectuarea angioplastie coronariană transluminală percutană (PTCA). Cu toate acestea, necesitatea de a avea o echipă calificată de angiografie, care este în pregătire constantă, permite utilizarea unor astfel de tactici de tratament într-un număr mic de pacienți cu infarct miocardic acut. Cu toate acestea, în cazul în care cercetările întreprinse acum arată că administrarea intravenoasă de activator al plasminogenului tisular, urmată de angiografie coronariană (după 1 - 2 zile) și efectuarea, dacă este necesar PTCA reduce semnificativ daunele miocardică la majoritatea pacienților, o abordare practică a tratamentului pacienților găsiți cu infarct miocardic acut. Apoi, activator plasminogen de țesut sunt administrate intravenos imediat după diagnosticul de infarct miocardic acut, iar această administrare poate fi realizată ca în unitatea de terapie intensiva si in ambulanta, clinica sau chiar la locul de reședință sau locul de muncă al pacientului. După aceea, pacientul va fi plasat în clinică, în cazul în care, timp de 2 zile, acesta va avea loc angiografia coronariană și PTCA, dacă este necesar. Această abordare necesită personalul nu este la fel de înaltă calificare precum și echipamente care nu la fel de sofisticat.

Sa raportat că primar de urgență PTCA în infarctul miocardic acut, t. E. PTCA a fost efectuată fără tromboliza prealabilă, poate fi, de asemenea, eficiente în ceea ce privește restaurarea suficientă reperfuzie, dar procedura este foarte costisitoare, deoarece necesită o disponibilitate continuă a personalului calificat și echipamente sofisticate .

Zona infarctului trece printr-necroză de ocluzie vasculară este determinată nu atât prin localizarea ocluziei, ca starea fluxului sanguin colateral la nivelul tesuturilor ischemice. Miocard, bine aprovizionat cu sânge colateral, în timpul ischemiei poate rămâne viabilă pentru câteva ore înainte de miocard cu rețea slabă garanție. Este cunoscut că, în timp, de mărimea unui infarct miocardic poate varia sub influența drogurilor prescrise. Echilibrul dintre cererea și oferta de oxigen miocardic la zonele ischemice determină în cele din urmă soarta acestor zone în timpul infarctului miocardic acut. Deși nu există în prezent nici o abordare terapeutică, în general, acceptat să conducă la o scădere a dimensiunii infarctului miocardic la toți pacienții, conștientizarea faptului că dimensiunea sa poate fi crescută sub influența unui număr de medicamente, care afectează în mod negativ relația dintre cererea de oxigen miocardic si de livrare, a dus la o reevaluare a unui număr de terapeutice abordări pentru tratamentul pacienților cu infarct miocardic acut.