Terapia antimicotică fungice sistemice moderne
tratament antifungic sistemic al onicomicozei
În alegerea strategiei optime pentru tratamentul onicomicozei într-un anumit pacient trebuie să se bazeze pe rezultatele studiilor de microscopie și cultură directă, ca 30-50% din diagnostice clinice ale onicomicozei sunt incorecte. Problemele cele mai dificile de tratament onicomicozei sunt pat unghii zona antimicotic sistemica reajustare terapie si unghiilor de crestere - in tratamentul local.
inhibitorie minimă (MIC *) și fungicidă minimă de concentrare (MFC **), pg / ml antimicotice sistemice pentru tulpinile de referință T. rubrum:
0.015-> 8,0 23 0,13 +/- 0,01 0,74 +/- 0,01 28. 44.
* Antifungicele MIC50iMIC90kontsentratsii inhibă creșterea de 50 și 90% din colonii (UFC), respectiv.
** MFC- metodă destul de simplă și precisă bazată pe numărarea numărului de colonii viabile rămase (unități formatoare de colonii -CFU) la microdilutii bulonaRPMI 1640 (RoswellParkMemorialInstitutemedium) în modificările protokolaCLSIM38-A-, respectiv a timpului de incubare protokoluMIC Favre
Existent Farmacocinetică Datele de antifungici sistemice, într-o oarecare măsură optimistă. Astfel, terbinafina și concentrația de itraconazol în partea proximală a unghiei la regim standard crește destul de rapid. concentrație efectivă (invitro extrapola de date) create până la sfârșitul 2 săptămâni 12.18, 20. Cu toate acestea, concentrația de terbinafină în unghiilor crește distal foarte lent, atingând un maxim la 1,0 pg / ml nu a mai devreme de 18 săptămâni de la începerea tratamentului 64. Pentru inhibarea antimicoticele T.rubrumMRL666 tulpina de referință astfel de concentrare este insuficientă chiar invitro. De altfel, nimeni nu a promulgat concentrația de antimicotic în procesele epiteliale conice adânci ale patului unghiilor, in dermatofitomah, în centrele de hiperplazia reactivă a țesutului conjunctiv. Această reorganizare a patului unghiilor este cel mai dificil din cauza caracteristicilor adverse histopatologice ale acestei părți a unității de unghii.
Terapia Itraconazol este eficace pentru onicomicoza pedală cauzată de unele mucegaiuri nondermatophyte și în infecția mixtă cu dermatofiți și mucegaiuri: un studiu multicentric, cu 36 pacienți.
De Doncker PR, Scher RK, Baran RL, Decroix J, Degreef HJ, Roseeuw DI, Havu V, Rosen T, Gupta AK, Pierard GE.
În funcție de concentrația și proprietățile antimicotice fungice izola medicamentul poate fi un fungicid, invitro (privit ca un agent fungicid, dacă raportul dintre MFC la CMI este mai mică sau egală cu 4. Cu toate acestea, nu studii au confirmat importanța clinică parametrilor de laborator genial. Phantom fungicidă terbinafina în curs de dezvoltare împotriva dermatomitsetami invitro timp de 7 ore și este o sursă de mândrie aderenții săi 26.
Dar omul nu este un tub de testare - în ciuda terbinafina fungicid confirmat în mod repetat împotriva dermatomitsetami in cadrul standardului NCCLS (NationalCommmitteeforClinicalLaboratoryStandards, este acum -CLSI) de studiu, vindecarea onicomicozei necesită o oprire multiplă care primesc antimicotice lungi decât cele specificate în rezumatul medicamentului.
Intr-un studiu de 53 de pulbere de unghii uman remarcabil a fost inoculată și incubate în T. rubrum mediu nu susține creșterea singur dermatofite (RPMI 1640 sare - adică, într-un îndepărtat condiții invitro se apropie au fost efectuate infecție reală). a fost obținută o creștere extensivă invazivă și filamentoasă. Culturile au fost incubate în continuare la 4 săptămâni, au fost adăugate în antifungicele diferite concentrații. Sa decis să evalueze rezonabil MFC. ca o eliminare de 99,9% conservată viabilitatea fungilor, precum definiția indicatorului are doar importanță pentru recuperarea completă a pacientului, și nu tubul. MFC terbinafina după o săptămână de incubare a fost de 4 pg / ml, a scăzut până la 1 pg / ml după 4 săptămâni. Indicator MFC. preparată conform standardelor NCCLS. a fost mai mică de 0,03 g / ml. Cercetatorii au ajuns la concluzia că o creștere invazivă în sine este un T. rubrum factor de protecție care protejează ciuperca de acțiunea distructivă a antifungici.
În plus, este destul de evident că, în timpul tratamentului cu ciuperci selective în creștere în regiunea de unghii cu o concentrație mai mică de antimicotice sau chiar să oprească creșterea, oprind activitatea sintetică și de așteptare în condiții nefavorabile (restingfungi). Cei care izolează mentagrophytes și T. rubrum creștere în absența (repaus etapa - restperiod) a cerut concentrații de 1000 de ori mai mare de terbinafina (2,0 vs. 0.002 pg / ml) pentru distrugerea lor completă decât în faza de creștere 69.
Astfel, în cazul în care concentrația țesutului unghiilor antimicotică este redus la mai puțin de MIC a agentului patogen se poate produce activarea fungilor latente în patul unghial și recurența clinică a onicomicozei.
Puteți trage o concluzie importantă: fungistatic sau fungicid, trebuie să ia cel puțin 10-12 luni pentru o vindecare completă a garantat totală distrofic onicomicoza degetului mare antimicotice sistemice picior - un termen determinat de timpul minim de regrowth completă a unghiei 69. perioade de tratament conventionale sistemice sunt insuficiente, în special pentru cei cu o rată scăzută de regrowth a unghiilor și a perturbării circulatorii periferice.
De asemenea, este îndoielnic în ceea ce privește valoarea clinică ca protocoalele CLSI uimească metode pentru determinarea concentrației de antimicotice în țesutul unghiei - cromatografie în fază lichidă, cromatografia de gaze combinate - spectroscopie de masă 64 capabilă să dea doar fantoma, evaluarea peste șansă oracol de recuperare.
Dovezile sugerează că, chiar și atunci când se creează un sistem secundar concentrații antimicotice fungicid în placa de unghii, unitatea de unghii anatomie si histopatologice a unghiilor infectate a crea o zonă relativ sigură pentru persistența și reapariția onicomicozei, chiar și atunci când regimul aparent tratament optim, care se observă în multe cazuri 18. În ciuda privind previziunile de pre-optimiste și chiar triumfător, criza terapiei sistemice antimicotic este evidentă. Pentru date obiective, 25-40% din toate cazurile clinice de onicomicoza clasificate ca eșec de tratament (treatmentfailures) 25.
Cei mai buni indicatori de recuperare clinică și micologic obținute cu terapia combinată onicomicozei: nu numai sistemul, ci și o, fungicidă locală activă de armare, se extinde în intervalul de expunere, reduce timpul de tratament, de înaltă siguranță 37.
Terapia adjuvantă care vizează îmbunătățirea trofismul, accelerarea creșterii unghiilor, imunomodulatorie poate fi crucial în timpul regrowth lentă a plăcilor de unghii. Rata de creștere a unghiilor este determinată de cel mai genetic, deși starea fluxului sanguin joacă un rol semnificativ. Topici și poate fi utilizat deproteinizat sistemic exemplu gemoderivat Aktovegin ™, preparatele denaturate acizi nucleici, de exemplu, deoxyribonucleate de sodiu - Derinat ™. Strong locale și un număr de terapie fizică comune, inclusiv stimularea transcraniana, restabilirea sinteza fiziologică opioide endogene (endorfine) și eliminarea dezechilibrelor reacțiilor vegetative, consecințele primejdie. O direcție promițătoare este utilizarea ozonului activ tehnici de oxigenare regiune unghii ax conținând amestecuri - stimulatorilor potent microcirculației și răspunsurile imune celulare.
Teoretic, naznachenenie concomitent cu antimicotice orale terapia sistemică enzimă (wobenzime, wobe-mugosi etc.) pot fi avantajoase datorită posibilității accelerării creării concentrațiilor antimicoticele necesare „zonele problematice“ ale mașinii de unghii din cauza unei bariere de tesut de succes a depăși, T-cell acțiune imunomodulatoare și efect benefic asupra circulației sângelui și a fluxului limfatic. Cu toate acestea, nu am putut găsi informații cu privire la studiile eficacitatea acestei terapii.
Histopatologia SINGLE onicomicozei
EȘECUL terapie sistemică?
Studii histologice au relevat un fenomen interesant asociat mai mult cu ekstratsellyulyaroy sintetic decât dermatomitsetami activitatea litică: de multe ori sub placa de unghii este format nod giperkeratoticheskie puternic, a cărui bază se află adânc în patul unghial, care conține soluționarea în jos aproape una de alta agregare multiplu de hife, în căutarea nu destul de obișnuit cu perete celular gros - dermatofitoma Roberts DT. Evans EG. Roberts D și Evans E indică faptul că dermatofitoma complică de asemenea tratament ca aspergilom. Destul de asociere la distanță, având în vedere prezența mai frecventă a Aspergillus in plamani si a sinusurilor paranazale. Histopatologie de asemenea, variază. Aspergilomy (micetom soi), caracterizat prin materialul hialine eozinofilice detectabil între și în jurul acumulării focale de hife care conține în principal proteine țesuturi detritus gazdă și imunoglobuline. Viabilitatea este de obicei păstrează doar hifele extern, vârfurile care sunt acoperite cu un exces de material eozinofil luminos (fenomen Splendore-Hoeppli). Astfel de bile fungice pot forma ca Zygomycetes și Fusarium. Phenomenon Splendore-Hoeppli (materal eozinofilic luminos la periferia unei acumulări de bacterii) caracteristice psevdomitsetom cauzate Staphylococcus aureus. Pseudomonasaeruginosa. Nocardiae oportuniste și alte bacterii. Când dermatofitomah acumularea de hife izolat din capsulă polizaharidică gros țesuturile înconjurătoare, pentru a identifica în mod clar cu culoarea corespunzătoare (albastru Alcian, PAS, albastru de toluidină). În opinia noastră, acest lucru este mai mult ca histopatologie Cryptococcusneoformans capsulă.
În ciuda existenței cunoscute de dovezi puternice de caracteristici dramatice ale infecției fungice ale unghiilor Invivo. provocând eșecul tratamentului onicomicozei, majoritatea cercetătorilor sunt încă siguri că vârsta pacientului și trase de tulburări circulatorii lor sunt aproape singurul motiv pentru eșecul tratamentului 17, 22,66,67, 73.