Sindromul ovarului polichistic este un aspect modern

Sindromul ovarului polichistic: o vedere modernă

Una dintre cele mai comune și, într-o oarecare măsură, boala enigmatic în sfera de activitate ginecologi Endocrinologie este sindromul ovarelor polichistice (PCOS).

Conform literaturii de specialitate, PCOS apare la 5-10% dintre femeile de vârstă reproductivă. Aproximativ 30% dintre femei ginecologi, endocrinologi, și până la 75% dintre pacienții cu infertilitate endocrine sunt diagnosticate cu PCOS.

Prin definiție I. B. Manuhina și M. A. Gevorkyana „PCOS. - patologia structurii și funcției ovarelor, care sunt principalele criterii pentru anovulatie cronica si hiperandrogenism“

De asemenea, este important ca anovulație, hiperandrogenism și hiperinsulinemie (HI) caracterizează PCOS, crea, așa cum ar fi un profil de sex masculin de factori de risc pentru bolile cardiovasculare. Aceste femei hipertensiune adesea marcat (39% vs 11% în grupul de control), dislipoproteinemiile, rezultând riscul de infarct miocardic crește de mai multe ori.

Etiologia PCOS nu este încă complet clară, în ciuda multor studii.

In contrast, modificări structurale patologiei ovariene observate in acest bine studiate și sunt caracterizate prin mărime bilaterală tot mai mare de 2-6 ori, hiperplazia celulelor stromei și tecale porțiuni luteale, prezența foliculi multipli atresial chistic 5-8 mm diametru situată sub capsula un „colier“ îngroșarea capsulei ovariene.

Patogeneza a polichistic este destul de complicată. Disponibil la pacienții cu hiperandrogenism este o consecință a creșterii hormonului lutreotropă (LH sau LH în literatura medicală în limba engleză), ca urmare a eliberării aritmii cardiace a hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH sau GnRH) și gonadotropine, în curs de dezvoltare în adolescență - în perioada funcției hormonale a sistemului de reproducere. Există dovezi ale prezenței naturii genetice a acestor tulburări.

LH hiperstimulare da foliculogeneza ovarian, formând astfel hiperplazia chistică cu celule foliculare atrezie tecale, stromă și creșterea sintezei de androgeni. Ca rezultat, deficienta foliculina-hormon de stimulare a (FSH sau FSH), necesar pentru sinteza enzimelor, aromatizant androgeni in estrogeni, androgeni si este o acumulare a deficitelor estriol. Hiperandrogenism mecanism important este caracteristic PCOS este rezistenta la insulina (IR) - o scădere a utilizării glucozei în organism.

Acolo hiperinsulinemia compensatorie (GOP). Din acest motiv, precum și reducerea nivelului de estradiol, o scădere a sintezei de PSSG (globulină care leagă steroid sexual), ceea ce conduce la o creștere a concentrației de testosteron liber activ (T).

Un anumit rol este jucat de tesut adipos. Cu obezitate afectata de toleranta la glucoza de tip diabetogenici dezvoltă IR și GI compensatorii. Din cauza acestor tulburări metabolice amplificate sinteza androgen in adipocite (celule grase) și, prin urmare, conversia testosteronului la estradiol și androstendionei în estronă. Astfel, tesutul adipos este o sursă suplimentară de androgeni și estrogeni (în principal, estrona) origine extragonadal.

Toate acestea vă permite să definiți PCOS ca o patologie multifactoriale, într-o anumită măsură, determinată genetic, în patogeneza care implică mecanismele centrale ale functiei hipofizare gonadotrop, factorii ovarieni locali ekstraovarialnye și tulburări metabolice, determină modificări morfologice ale ovarelor și a simptomelor clinice.

Următoarele simptome clinice caracteristice a polichistic:

• neregularități menstruale. De obicei, marcate oligoamenoreya începând cu menarha (prima menstruatie de viață), și nu are tendința de a normalizare. In 10-15% dintre pacienți sunt observate sângerări uterine disfuncționale pe fondul hiperplaziei endometriale, care poate fi atribuită acestora cu risc de a dezvolta adenocarcinom de endometru, boala fibrochistica a sanului (FCM) și cancer de sân;
• anovulatorii infertilitate, având o natură primară, în contrast cu hiperandrogenismul suprarenală in sindromul adrenogenital (AGS), în care posibilitatea de sarcină și caracterizat avort;
• hirsutism severitate variabilă. Se dezvoltă treptat cu timpul menarha. Când AGS hirsutismul se dezvolta inainte de menarha, după activarea hormonului suprarenală (în timpul adrenarche);
• excesul de greutate corporala normala. Se observă, în aproximativ 70% dintre femei are adesea un caracter universal;
• sânii sunt dezvoltate în mod corect, fiecare a treia femeie deține FKM, în curs de dezvoltare pe fondul anovulatie cronice și hyperestrogenia;
• rezistența la insulină și hiperinsulinemie. Este de remarcat, de asemenea, cu prevalenta dislipidemiei a complexului lipoproteina (colesterol, trigliceride, LDL și VLDL), care creste riscul de boli ale sistemului cardiovascular în al doilea și al treilea decenii de viață, care nu este caracteristic acestor boli.

Diagnosticul de sindrom în condiții moderne, nu este de obicei mult mai greu. Istoria, aspectul și simptome clinice, în asociere cu ultrasunete (ecografie) permit de multe ori un diagnostic corect, fără a recurge la studii hormonale, deși acestea din urmă au caracteristici specifice.

Diagnosticarea PCOS folosind ultrasunete de înaltă rezoluție echipamente moderne aproximează în vederea diagnosticării morfologice, ceea ce face aceasta tehnica foarte informativ neinvaziv „standard de aur“.

Anomaliile metabolice in PCOS este caracterizat prin niveluri ridicate de trigliceride, LDL, VLDL și HDL scăzut. În practica clinică, metoda ușor și la prețuri accesibile pentru diagnosticarea toleranței la glucoză la insulină este curba glicemiei: determinarea nivelului glicemiei à jeun, iar apoi timp de 2 ore după administrarea de 75 g de glucoză. Dacă după 2 ore nivelul de glucoză ajunge la cifrele inițiale, acesta este, potrivit criteriilor OMS, dovezi de toleranță scăzută la glucoză. În consecință, TS, care necesită un tratament adecvat.

Când apare sângerarea aciclic datorită proceselor hiperplastice de inalta frecventa este prezentat biopsie endometrial.

Diagnosticul diferential al PCOS este efectuat cu hiperandrogenism cauzate de AGS precum virilizare tumori ovariene și (sau) boala adrenală sau sindromul Cushing, hiperplazie adrenală, unele boli tiroidiene și hiperprolactinemia, în care a dezvoltat așa-numitul „PCO secundar“.

Tratamentul PCOS este destul de o provocare. De regulă, pacienții merg la medic cu plangeri de infertilitate. Principala nemulțumire a unei încălcări a ciclului menstrual sau probleme cosmetice (hipertricoza, seboree, acnee) sunt mult mai rare. Prin urmare, obiectivul principal al tratamentului este de a restabili cicluri ovulatorii în mod normal.

I. B. Manuhin și M. A. Gevorkyan sugerează să se diferențieze succesiunea măsurilor terapeutice la pacienții cu sindrom obezi si normala de greutate corporala.

Creșterea activității fizice este o componentă importantă nu numai pentru a normaliza greutatea corporală, dar, de asemenea, crește sensibilitatea la insulină a mușchiului. Este necesar să se convingă pacientul de necesitatea de normalizare a greutății corporale ca un prim pas în tratamentul PCOS.

A doua etapă de tratament este terapia medicală a afecțiunilor metabolice (IR și GI) - cu nici un efect asupra reducerii dieta și exercițiile fizice. Mijloacele care cresc sensibilitatea țesuturilor periferice la insulină, metformin este - din clasa de droguri biguanidelor. Aplicarea ei conduce la o scădere a TS periferice. Îmbunătățirea utilizării glucozei în ficat, mușchi și țesutul adipos preparatul normalizează profilului lipidic din sânge, scăderea trigliceridelor și LDL. Metformina este atribuit la 1000-1500 mg / zi, timp de 3-6 luni. sub controlul unui test de glucoză-toleranță.

In PCOS, pe fondul greutății corporale normale, tratamentul începe cu tratamentul infertilității, t. E. Pentru stimularea ovulatiei. Se efectuează după normalizarea greutății corporale, eliminarea conductelor si factorii de sex masculin infertilitate. În prima etapă clomifen utilizat pentru inducerea ovulației. Doza uzuală este de 50 mg pe zi, de la 5 la 9 th th zi a ciclului menstrual. In absenta ovulatiei (conform bazal temperatura) Doza de clomifen poate fi crescută în fiecare ciclu ulterior de 50 mg, 200 mg ajungând la recepție. Cu toate acestea, mulți medici cred că, dacă nu există nici un efect în numirea de 100-150 mg, o creștere suplimentară a dozei este inoportună. In absenta ovulatiei la doza maximă timp de 3 luni, pacientul poate fi considerat rezistent la clomifen. Pentru a preveni sindromul de hiperstimulare ovariană (SHSO) în timpul tratamentului trebuie să fie atent de control obiectiv (ecografie sau examen bimanual frecvente).

Criteriul de eficacitate este recuperarea stimularea ovulatiei curba bazale cicluri menstruale hyperthermic regulat timp de 12-14 zile, oa doua fază a ciclului, creșterea nivelului de progesteron în mijlocul celei de a doua faze a ciclului, LH varf preovulator si ultrasunete are ovulatie ciclu 13-15 zile (prezența folicul dominant nu sunt mai mici de 18 mm și grosimea endometrului cel puțin 8-10 mm).

Cu acești parametri recomandați administrarea unei doze de ovulator UI de 7,500 - 10,000 gonadotropinei corionice umane (hCG), după care a ovulației observate după 36-48 ore. Este important să ne amintim că administrarea timpurie a hCG poate conduce la foliculi premature imaturi luteale, iar mai târziu - la efectul luteolitic.

In tratamentul clomifen fie conștient că are proprietăți antiestrogenice, se reduce cantitatea de mucus cervical ( „gât uscat“) care împiedică pătrunderea spermei și inhibă proliferarea endometrului, care conduce la o posibilă încălcare în cazul implantării oului fertilizat. Pentru a elimina aceste efecte nedorite ale clomifen recomandate după internarea sa de a atribui estrogen natural într-o doză de 1-2 mg sau sintetice estrogeni (mikrofollin) la o doză de 0,05 mg până la 10 mii până la 14-a zi a ciclului. Când fazei luteale insuficientă (NCL) este recomandată pentru a atribui progestogeni În a doua fază a ciclului (norkolut, turinal, orgametril și colab.) - din 16 până în ziua 25. Formulările preferate de progesteron (djufaston, utrozhestan) ca derivați norsteroidov pot avea efect luteolitic.

Frecvența tratamentului inducerea ovulației cu clomifen este de 60-65%, sarcină în 32-35% din rata de sarcini multiple, mai ales gemeni este de 5-6%. Riscul de sarcină ectopică și avort spontan este de obicei, nu mai mare decât în ​​populație. În absența sarcinii, cu cicluri ovulatorii necesare pentru a restabili excepția factorului de infertilitate peritoneală (laparoscopie).

Trebuie remarcat faptul că are o istorie lungă de utilizare a contraceptivelor orale combinate (COC), pe baza efectului de rebound după retragerea lor, nu și-a pierdut valoarea. Utilizarea acestor medicamente estrogen-progesteron poate reduce riscul de tumori maligne endometriale, reduce hirsutism, a restabili ciclul două faze. Durata steroizilor nu trebuie să depășească 2-3 luni. evita sindromul gipertormozheniya, urmată apoi de o pauză de 2-4 luni.

Medicamentul de alegere pentru pacientii cu SKPYA este Diane-35 - COC cu proprietăți antiandrogenice. acetat de ciproteron (CPA), care face parte din medicament este derivați de hidroxiprogesteron și, în plus, are o activitate antiandrogenică ridicată. Mecanismul de acțiune al APC este în competiție cu androgeni activi endogene pentru site-uri la receptori specifici de legare, blocada care impiedica actiunea androgenilor la nivel celular.

Când hirsutism exprimat recomandată terapie combinată Androkurom ( „curat“ CPA) la o doză de 10-25 mg, în funcție de gradul de hirsutism, de la 1 până la a 15-a zi a ciclului, cu aplicarea simultană a Diana-35 cu ciclu de 5 zile de schema de contraceptive (timp de 21 de zile). Astfel, seboree și acnee dispar de obicei după 3-6 luni, și necesită o recepție mai mare (până la 9-12 luni) pentru reducerea hirsutism. Tratamentul ulterior durează doar Diane-35.

Cu suficient efect de rebound nivelul de estrogen poate fi indusă prin aplicarea unui progestativ la 10 mg de 16-a 25-a zi a ciclului sau 17-DIC de 125-250 mg - nu mai mult de 2-4 cicluri.

Dacă rezistența clomifenul observată la 18-19% dintre pacienții cu ovulație poate fi declanșat de gonadotropina umană de menopauză (HMG sau hMG), preparat din urina femeilor aflate la menopauza, -. Preparate Pergonal etc. humegon promite utilizarea clinică a FSH recombinant (FSH) - prepararea hysterodynia obținute prin tehnici de inginerie genetică.

Atunci când stimularea ovulatiei cu rata de gonadotropine sarcinii a crescut la 60%, riscul de sarcină multiplă este de 10-25%, ectopică - de la 2,5% la 6%, în cazuri de avort spontan sarcinii sa încheiat ajunge la 12-30%. Sindromul de hiperstimulare ovariană apare la 5-6%.

Recent, pentru tratamentul PCOS folosesc agoniștilor gonadotrofina hormonului de eliberare (GnRH sau GnRH) - formulare Zoladex. Utilizarea lor conduce la scăderea producției de LH, reduce productia de androgeni, scăderea volumului ovarian. Cu toate acestea, tratamentul instabil polichistic, recurenta are loc în termen de câteva luni după întreruperea medicamentului.

Exista tratamente hormonale pentru acest sindrom. Acest metode fizioterapeutice (endonazale electroforeză vitamina B1, diadinamici, electroforeza zinc, vitros, ultraviolete iradiere de sânge (UBI), acupunctura si electroacupunctura et al.), Utilizarea veroshpirona (spironolactonă), 25 mg de 2 ori pe zi, timp de 4-6 luni . cimetidină 300 mg de 5 ori pe zi, timp de 90 de zile (3 luni)., flutamida (antiandrogen nesteroidian) 250-500 mg pe zi, timp de 6 luni. și mai mult, finasterid, utilizat pentru a trata hiperplazia benignă de prostată.

Există destul de câteva tehnici chirurgicale diferite: pană rezecția 2/3 rezecție pană ovarian cu decorticare, rezecția subtotală a ovarelor, demedullyatsiya ovariene, ovarectomie unilaterală, decorticare, metode de tratament laparoscopice. Unele dintre aceste metode sunt un interes pur istoric.

nu a fost studiat mecanismul de acțiune al tratamentului chirurgical. Se crede că scăderea volumului de tesut ovarian duce la o scădere a formării de androgeni și scad producția inhibina ovarian, ducând la creșterea nivelurilor de FSH.

Postoperator atribuite în mod necesar terapie de reabilitare folosind, în conformitate cu indicațiile, progestative, clomifen, dexametazona si altele. Medicamente.

În ciuda realizărilor reale ale chirurgiei laparoscopice, în unele cazuri, după operația de marcat insuficienta ovariana prematura. Prin urmare, este extrem de relevant este studiul în continuare și îmbunătățirea metodelor de tratament a polichistic - atat chirurgicale si conservatoare, pentru că «Summum bonum medicinae SANITAS» - «medicamentul suprem bun - sănătate“. Inclusiv reproducere.