Sindromul de optiuni de tratament „piciorului diabetic“

Diabetul de tip 2 (DZ2) este acum o boala foarte frecvente, care apare la 2% din populația adultă utilizată. Conform previziunilor experților OMS în 2025 numărul de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 va depăși 250 de milioane de oameni. În România, numărul de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 se apropie de 8 milioane de euro. Studiile epidemiologice au arătat la Moscova că numărul real de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 este mult mai mare (2-4 ori) decât înregistrate în instituțiile medicale.

Este recunoscut acum că pacienții cu diabet zaharat de tip 2 ateroscleroza arterelor mari și ocluzie apar la bărbați 53 și femei 71 de ori mai mare decât persoanele de aceeași vârstă care nu le au.

La pacienții cu diabet zaharat boli coronariene apare la 2-3 ori, orbire - 10, și gangrena extremităților inferioare - 20 sunt mai predispusi decat cei fara diabet.
Tratamentul micro- diabetice și macroangiopatia și complicațiile lor are un loc important în activitatea practică de zi cu zi a chirurg, chirurg vascular si un endocrinolog. Cand diabetul afecteaza arterele tuturor organelor și calibre. Microangiopatie observate la 100% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2, iar 30% dintre ele apar complicații necrotice.

Dezvoltarea macroangiopatia diabetice depinde de durata bolii. 15-20 de ani după manifestarea diabetului zaharat la 50% dintre pacienți au ocluzie de artere majore care duc la dezvoltarea de cangrenă 20-40 de ori mai des decât la pacienții fără diabet zaharat.

Mortalitatea la pacienții cu complicații necrotice si gangrena extremităților in diabet atinge 20%, iar amputare - 50%. Pentru a dezvolta o abordare unitară pentru diagnosticul și tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip 2 cu neuropatie tipic pentru el, angiopatie și osteoartropatie în 1987. prin decizia grupului de studiu OMS, termenul de „picior diabetic“, a fost propus, care se recomandă să fie considerată ca o problemă potențial infecțioase.

Caracteristicile angiopatie diabetică și piciorului diabetic.

„Angiopatie diabetica“ - un termen inventat de H. Burger în 1954, include o varietate de caracter morfologic și funcțional de leziuni vasculare multiple de organe la pacienții cu diabet zaharat. În același timp, înfrângerea arteriolelor, venulele si capilarele el a numit microangiopatie diabetică, în timp ce leziunile aterosclerotice ale vaselor mari și medii menționate la macroangiopatia diabetică.

La dezvoltarea angiopatia aceasta afectează nu numai durata bolii diabetice, dar, de asemenea, severitatea ei. Schimbări majore astfel apar în membrana bazală a capilarelor, în care se acumulează mucopolizaharide, fructoză, sorbitol, glucoproteins, lipide, diverse substanțe proteiforme. Ingrosarea membranei bazale în 2-5, uneori 8-10 ori.

Mai mult decât atât, atunci când există o proliferare microangiopatiilor și îngroșarea citoplasmă celulelor endoteliale ale arteriolelor și arterelor mici, care complică foarte mult schimbul transcapillary. Îngroșarea membranei bazale capilare si endoteliul ofera fluide biologice de filtrare selectivă și schimbul de difuziune care împiedică eliminarea produselor metabolice, oferind tesut cu substante nutritive si oxigen. Acest lucru face dificilă pentru a produce leucocite și fagocite în spațiu paravasal, reducerea rezistenței țesutului la infecții.

Încălcarea permeabilitate și microcirculației modificărilor vasculare, la rândul său, contribuie la ieșirea din plasma în țesutul moale, ceea ce explică prezența pacienților cu edem subfascial angiopatie diabetică și neuropatie. Toți acești factori contribuie la apariția diferitelor grade de ischemie și gangrena diabetică.

Pentru leziunile diabetice ale arterelor mari si se caracterizeaza prin mediokaltsinoz circular segmentală (arteroscleroza Menkiberga). Ca rezultat, calcificarea peretelui vascular devine rigid, își pierde capacitatea sa de a contracta și de dilatare, care reduce drastic capacitatea de adaptare a sistemului vascular al extremităților, și pierderea arterelor intramusculare mici împiedică dezvoltarea circulației colaterale.

Este necesar să se facă distincția clară între microangiopatiei diabetică, care ar trebui să fie tratate de endocrinologi, și dezvoltarea complicațiilor purulente ale purulente birouri chirurgi, și macroangiopatia diabetică, în care ar trebui să fie implicate în chirurgia vasculară.

Pentru aplicarea practică este considerată mai convenabil diabetică microangiopatie leziune vasculară a piciorului, păstrând în același timp a fluxului sanguin adecvat (ondulație) asupra tibial posterior și a. pedis. dorsalis În macroangiopatia diabetică are ocluzie migistralnyh arterelor: iliace, femurale, poplitee si tibiale.

Clasificare.

Cea mai frecventă Clasificarea microangiopatie diabetică Meggit Wagner (1979), care se disting prin 6 grade de leziuni ischemice ale membrelor inferioare:

0 - fără modificări vizuale ale pielii;
1 - ulcerație superficială, nu se extinde întregi derm, fără semne de inflamație;
2 - ulceratii profunde, interesante din jurul tendonul sau țesutului osos;
3 - proces necrotizanta este însoțită de o infecție cu dezvoltarea edemului de aderare,
hiperemia, apariția abcese, celulită, osteomielită de contact;
4 - gangrena unuia sau mai multor degete sau gangrenă
partea distală a piciorului;
5 - cea mai mare parte gangrena piciorului sau întregul picior.

Baza tuturor clasificărilor de obliterantă boli ale arterelor este clasificarea Fontaine.

Etapa I - Ocluzia arterelor fără manifestări clinice.
Etapa II - claudicația intermitentă.
Etapa III - durere ischemică în repaus.
Etapa IV - prezența ulcere trofice sau gangrenă.

clasificărilor Date fiind Fontaine, precum și modificarea A. sale Pokrovsky și î.H. Savelyev, consiliul consultativ al Societății Române de Angiologie și Chirurgie Vasculară propus clasificarea comună a ischemiei cronice a membrelor inferioare (tabelul 1)..

neuropata picior-infectate. Caracterizat prin: o lungă istorie de diabet zaharat, absența durerii, reducerea tuturor tipurilor de sensibilitate periferice, pictura obișnuită și temperatura pielii, stocate în artere picioare trepidante și complicații infecțioase ale degetelor și picioarelor.

piciorul cangrenat ischemica. sindromul de durere Acolo, paloare a pielii cu o scădere a temperaturii, sensibilitatea stocată. Ripple pe arterele opri offline.

formă mixtă (neuroischemică). Caracteristic existența prelungită a diabetului zaharat și a aterosclerozei arteriale.

Factorii de risc pentru necrozantă și complicațiile supurative.

Factorii de risc includ:

• prezența neuropatiei și angiopatia;
• deformare a degetelor și mobilitatea limitată a articulațiilor și umflarea piciorului;
• un prejudiciu picior;
• complicatii-ulcerative necrotice ale istoriei;
• retinopatie diabetică și nefropatia;
• excesul de greutate;
• insuficiență venoasă;
• abuzul de fumat și alcool;
• Prezența comorbidități, severitatea și relația cu patologia principală;
• pierderea vederii din cauza retinopatiei;
• lipsa de îngrijire medicală de specialitate.

Odată cu dezvoltarea complicațiilor necrotice atașate acestor factori:

• hiperglicemie ridicat;
• anemie;
• hipoproteinemie, disproteinemie;
• hipercoagulabilitate;
• tulburări electrolitice (hipopotasemie, hipovolemie);
• acidoză metabolică;
• azotemie;
• cetonuriei;
• endotoxemia;
• imunodeficienta.

Tabelul 1. O singură clasificare a ischemiei cronice a membrelor inferioare

Metode de diagnostic.

Metode de examinare a pacienților cu angiopatiei diabetice pot fi împărțite în clinică specială și în care macro- și microcirculației membrului de studiu și de a determina starea unităților diferitelor homeostaziei (metabolism, imunoreactivitatea, hemostază, hemodinamica centrale etc.).

Tehnicile de diagnostic clinic sunt de o mare importanță în rafinarea diagnosticul angiopatiei diabetice. Deci, bine asamblate și istoria evaluate în mod corespunzător oferă posibilitatea nu numai de a livra în mod corect diagnosticul inițial, dar, de asemenea, pentru a determina natura bolii. Frecvența exacerbărilor și remisiuni permite o imagine completă a bolii, în general, prognosticul a cursului său și de a lucra tactica de tratament.

În urma unei examinări, medicul pacientului ar trebui să acorde o atenție la următoarele puncte:

• starea pielii (grosime, culoare, prezența ulcere, cicatrici, abraziuni, calus);
• deformarea degetelor si picioarelor;
• umflare;
• starea de unghii (hiperkeratoza);
• pulsație arterelor;
• fluxul de sânge capilar;
• circulația sângelui în vene;
• scalpului;
• tonusului muscular;
• sensibilitate;
• prezența durerii în repaus și în timpul de mers pe jos;
• temperatura pielii.

În perspectiva comparativă ar trebui să fie analizate ambele membre.

Cea mai mare valoare clinice și de diagnostic are palparea abila a marelui artere, care vă permite să se diferențieze imediat macro- diabetică și microangiopatie. Pulsație a arterelor mari este evaluată ca fiind „bun“, „slăbit“ sau „nici un val.“

Trebuie remarcat faptul că să considere starea funcțională a principalelor artere la pacienții cu angiopatie diabetică ar trebui să fie precaut, deoarece lipsa unui impuls nu înseamnă întotdeauna obliterarea vasului. Slăbirea sau chiar absența unui impuls poate fi temporară, în funcție de reactivitatea arterelor, modificarea excitabilitate lor.

navele ascultație - un punct important studiul fluxului sanguin principal. Un stetoscop pe locul palparea vaselor mari în zona de zgomot vasculare. Atunci când îngustarea lumenului arterei murmurul sistolic se aude într-o zonă limitată. Intensitatea zgomotului depinde de gradul de îngustare a aortei sau arterelor și.

În prezența pacienților cu neuropatie angio-diabetici ar trebui să urmărească un instrument de sondaj care cuprinde mai în profunzime:

• Studiul sensibilității vibrațiilor prin utilizarea unui diapazon sau biotenzimetra;
• definirea tactile și sensibilității temperaturii;
• evaluarea fluxului sanguin pielii - studiu cu laser a fluxului sanguin prin piele, Capillaroscopy, polarografie, determinarea tensiunii de oxigen transcutanată, radioizotop scintigrafia;
• Doppler ultrasonic cu definiția unui indice gleznă-braț, iar viteza fluxului sanguin liniar;
• artere de scanare duplex;
• Razele X ale oaselor piciorului pentru osteo-artropatie și deformare;
• angiografie.