Recidivele după o intervenție chirurgicală de hernie inghinală

„Chirurgia radicală pentru recurenta este extrem de dificil capitol in chirurgie.“

Recurența herniilor inghinale a plătit recent o mare atenție. rezultate pe termen lung imediate și care nu pot satisface chirurgii, deoarece numărul de recidive este redus foarte lent.

Ya. L. Yanovsky la III All-ucraineană Congresul chirurgilor în 1928, a prezentat o multitudine de materiale cu privire la rezultatele pe termen lung ale operațiunilor pentru hernii inghinale. Dintre 608 de pacienți cu recidive hernie inghinală au fost detectate la 26,6%. Berman (1937) are 23% recidivă după o intervenție chirurgicală pentru hernie inghinală directă, prin metoda lui Girard - Spasokukotsky și 11,6% - după operații pentru hernii inghinale oblice.

Bazat pe materiale M. V. Dune (1939), printre recidivei operate prin metoda Girard au fost observate la 28,7% la hernii oblice și 37,5% - în direct.

Recidivele sunt rare în copilărie și se observă, în conformitate cu S. D. Ternovskogo, după supurație și erori tehnice. Rezultatele pe termen lung ale tratamentului chirurgical liber herniilor inghinale la copii, bazate pe Pediatrica Institutul Medical din Leningrad pentru 1951-1953 bienal. dat R. G. Gavrilovoy. În această perioadă, 603 pacienți au fost operați cu hernii inghinale. Printre cei 219 copii chestionați în perioada cuprinsă între 2,5 la 5,5 ani și 4 (1,6%) a constatat recidiva.

Datele publicate privind cauzele reapariție sunt numeroase și variate. Recidivele sunt explicate în principal prin operațiuni de mașini defecte.

S. A. Flerov remarcat faptul că dezvoltarea recidivelor contează chirurg grabă la efectuarea herniei; el a atras atenția asupra unor detalii ale operațiunii, este foarte important să se consolideze în mod corespunzător peretele abdominal în zona inghinală.

SL Gorelik și AA Busalov în studiile clinice și experimentale au ajuns la concluzia că alegerea corectă a metodei de exploatare (materiale plastice), împreună cu o atenție executat detaliile tehnicii chirurgicale pentru hernie inghinală este esențială pentru a preveni recidiva. La fel de important este alocarea atentă a sacului herniei insuficient, în special cu hernii directe, în care această selecție nu este întotdeauna ușor. S. S. Avedisov prezintă date privind 80 de tranzacții pentru hernii inghinale recurente; 42 de cazuri nu au fost detectate la prima sacul operație de hernie dedicat.

Selinger (Selinger), Andrews (Andrews), Rosenblatt (Rosenblatt), Kynts (Coontz), N.I.Kukudzhanov, S.L.Gorelik Busalov și AA a arătat că în timpul intervenției chirurgicale, în primul rând ar trebui să se străduiască să se amestece histologică țesuturi omogene; trebuie să eliminați cu atenție țesutul conjunctiv lax overlay mușchii, se pot conecta aponevrozei, ligamentul inghinal, eliminând astfel interpunerea reduce semnificativ rezistența la cicatrice. Curățarea areolei largi de țesut conjunctiv se suprapune peste o condiție sine qua pop pentru a obține rezultate favorabile.

În prezența aponevrotic largă întindere musculară oblic intern și perioada redusă de utilizare posibilitatea inghinal suturarea aponevrotic se întinde mușchii oblice interne la ligamentul inghinal, oferind astfel Histologic omogen suturarea țesuturilor ( „alb până la alb“, 19).

Când suturarea la ligamentul inghinal ar trebui să ia pe un ac distinct genial ori ea.

S. A. Flerov indica eronat sac de selecție herniar, odată acoperit communis tunicii vaginalis și pentru suturare la inghinal ligament m. cremaster în schimb m. obliquus internus abdominis și m. abdominis transversus. Eroare este, de asemenea, o încercare de a elibera hernie sac cu hernie inghinală directă, fără disecție a fasciei laterale. Ya. L. Levi notat ca un strat superficial de eroare suturarea mușchilor la ligamentul inghinal.

P. P. Sitkovsky, în ceea ce privește pacienții cu hernii recurente, a constatat că oblice și transversale mușchii interne nu au fost depuse la ligamentul inghinal și anterior acesteia. astfel, ligamentul inghinal a fost liber de cicatrici. Sa constatat că pliul este format, care poate simula ligamentul inghinal pe cotul clapetei pivotat aponevrozei clapă laterală a mușchiului oblic extern pentru a expune ligamentul inghinal. În același timp, joacă un rol important al lungimii secțiunii a aponevroza mușchiului oblic extern. incizii mici contribuie la această eroare.

Efectuat observații P. P. Sitkovskim de pe 30 de pacienți au arătat că distanța acestui „predpupartovoy“ pachet de ligamentul inghinal este egal cu media de 1-1,5 cm. Pe poale să nu crural arc, și mai sus de asemenea, rapoartele AY-Sozonov Yaroshevich .

Atunci când o intervenție chirurgicală pentru hernii inghinale recurente sunt rămase în urmă mușchii la ligamentul patch-uri inghinal, că slăbiciunea aponevroza mușchiului oblic extern și un decalaj mare inghinala reduce semnificativ inghinală și promovează recidiva. Având în vedere acest lucru, chirurgi folosesc oțel mai puțin operații cu suturarea separat mușchii la ligamentul inghinal și a trecut la procesele în care mușchii și aponevrozei mușchiului oblic extern depuse simultan.

Operațiuni în herniilor inghinale recurente

Pentru problema hernii recurente de chirurgie precoce este urgentă. Lunga existenta recurență duce la cicatrici tesutului semnificativ, o atrofie semnificativă a aponevrozei mușchiului oblic extern. sac herniar direct adiacent la piele alterată subțiere, rub-tsovo. descărcare ernie largă și semnificativă a mușchilor ligamentului inghinal împiedică închiderea totală a defectului prin metode convenționale. Funcționare și conținutul complică nevpravimost ernie adnations datorate sacul herniar cu corpuri eliberate, iar ultima cusătura între ei și spayanie cordonul spermatic cu cicatrice cutanate si la nivelul tesuturilor din jur.

Problema anesteziei se decide în mod individual. Metoda de bază rămâne anestezie prin Vishnevsky, dar în pregătirea pacientului este necesar să se ia în considerare posibilitatea utilizării anesteziei.

Pentru hernii mari trebuie să fie o săptămână înainte de operație pentru a menține pacientul în pat cu pelvisul oarecum ridicată, cavitatea abdominală, în scopul de a se adapta la o capacitate mai mare și să învețe poziția pe masa de operație.

La prepararea vârstei pacientului este luată în considerare, starea sistemului cardiovascular și a plămânilor.

Chirurgia pentru hernii recurente care apar după operații cu supurație, nu ar trebui să aibă loc în următoarele luni, pentru a evita complicațiile asociate cu infecții latente.

La elaborarea planului de funcționare o mulțime de atenție trebuie acordată pacienților care au suferit o intervenție chirurgicală pentru hernii de alunecare, și să ia în considerare plângerile referitoare la disurie.

Excizia cicatrice pielii este necesară. F. I. Valker a propus să taie pielea nu este pe cicatrice, și un pic departe de ea, de exemplu, laterale și paralel cu aceasta. Cel mai convenabil accize ovoidale cicatrice tăiate peste tot, urmat de piele otseparovkoy la aponevroza mușchilor abdominali oblici externe. Mare grijă este necesară cu excizia cicatricii subțiat considerabil luând în considerare posibile bucle intestinale se potrivesc. În cazul în care fuziunea dintre ele cu cicatrice ar trebui să înceapă în termen de separovku pielea intactă. Noi trebuie să acorde o atenție, de asemenea, la disecția țesutului în inelul inghinal superficial, la fel ca în unele cazuri, cordonul spermatic este imediat adiacent la cicatrice să crească împreună cu ei. În astfel de cazuri, putem recomanda abandonarea țesuturilor din cordonul spermatic. Abordarea gâtul sacului herniar din țesuturi nemodificate asigură cel mai traumatic.

La selectarea din jurul cicatrice sacul herniar, mai ales atunci când recidivat hernie inghinală directă, trebuie avut grijă să nu perturbe integritatea vezicii urinare, de multe ori adiacent la peretele pungii, sau îmbinată cu peretele buclei sac intestinale.

Atunci când canalul inghinal de plastic ar trebui să acorde o atenție la părțile modificate semnificativ ale ligamentului inghinal, adiacente vaselor femurale și artera iliacă externă, astfel încât să nu le deterioreze la coaserea. N. I. Krakovsky (1961) au prezentat un pacient de 33 de ani după instituirea anastomoza by-pass vascular, datorită ligaturarea arterei iliace externe, deteriorate în timpul intervenției chirurgicale pentru hernie inghinală recurente. Marile dificultăți tehnice pot prezenta operațiuni în așa-numitele hernii false recurente. SI Voronchikhin (1941) a descris cazul chirurgiei pentru re-recurenței hernie inghinala la un pacient de 24 de ani. Când operația nu a fost sacul herniar este detectat, iar „proeminență herniar“ este o buclă de intestin subțire a precipitat. Astfel, a existat o pierdere de bucle intestinale în herniar fără sac de hernie.

Pentru a închide defectul în astfel de cazuri, este necesar să se meargă direct din peritoneu țesuturi nemodificate se otseparovav în interiorul inelului herniar, urmat de suturare după imersia maruntaiele separate. Într-o astfel de situație, este util să se reducă la sfârșitul capul mesei, și să recurgă la anestezie.

sac Bandage în recurent (adevărat) hernii ar trebui să fie alocate în măsura în care este posibil de mare pentru a evita re-recurență. Dacă nu puteți identifica gâtul sac, ca urmare a suprapunerilor foarte masive cicatrice, este necesar să se impună o sutură internă șir pungă este posibil ca mai sus, cu toate acestea, nu este cea mai bună cale de ieșire din dificultate. Dar daune mai periculoase pentru vasele de sânge ale vezicii urinare sau la astfel de adeziuni intime.

În hernii inghinale recurente metode convenționale din plastic canalul inghinal nu sunt întotdeauna eficiente. Noi folosim optiunea oferita de noi din plastic canal inghinal - crearea unui obturator triplu-musculo-aponevrotic. Operația constă în următoarele etape:

1. Disecția pielii, țesutului subcutanat, grăsimea otseparovka atent și țesutului cicatricial pe fascia excizia musculare oblice externe cu cicatrici masive și posibila restaurarea relațiilor anatomice.

2. Alocarea sacul herniei și ligarea ridicat al acesteia.

3. Desfășurarea îmbinărilor în formă de U peste marginea ligamentul inghinal și musculare, cu imperecherii spre exterior (fig. 79 a).

4. Atașarea inferioară clapele de margine aponevroza mușchiului oblic extern la marginea aponevrotic a mușchiului oblic intern întindere (sub tensiune moderată) (Fig. 79 b).

5. Suprapunerea superioară clapele de margine aponevroza mușchiului oblic extern pe partea de jos, a depus deja un aponevrozei mușchilor oblici interne ale fixării ligament abdomenului și inghinal în derivate anterior, dar suturi care nu sunt legate (fig. 79 e).

Rezultatul este o etanșare durabilă în canalul inghinal. Oblic intern și transversal care primesc o primă linie de referință de la ligamentul inghinal și achiziționează a doua linie de referință pe aponevrozei (întindere aponevrotic) mușchilor oblici interne. Astfel, mai puternic peretele abdominal în zona inghinală, și reduce sarcina pe ligamentul inghinal și peretele anterior al canalului inghinal. Această opțiune este, de asemenea, potrivit pentru mari hernii inghinale-scrotal cu îndreptare canal.

Versiunea prezentată de plastic poate fi realizată cu mișcarea cordonului spermatic. Plastics mod comun de a fi preferat operație Bassini - Postempskogo deplasare atunci când este posibil ciot hernial sac de Krasintsevu - Barker. Pentru a înlocui defecte mari în hernii recurente și țesuturi foarte slăbit din zona inghinala poate fi folosit fascie plastic liber lata de Kirchner (Fig. 80), precum și din material plastic lata clapa fasciei pe picior (N. I. Krakovsky, Uonzhestin (Wangesteen). Operația propus NI Cracovia pentru hernie inghinală recurent, este prezentată în Fig. 81.

Tehnicile promițătoare folosesc materiale aloplastice in hernii recurente. B. V. Petrovsky, SI Babichev, N. G. Nikolaev (1958) în plăci hemming polivinilalcool hernii recurente

a cordonului spermatic pentru reziduurile ligamentare inghinali și periostul osului pubian și suprafața internă a cicatriciale aponevrozei clapa modificată oblice și transversale mușchii interne urmat duplikatury aponevroză. Pentru cordon spermatic la marginea interioară a plăcii transportate Tenderloin.

În 5 cazuri de hernii inghinale recurente (inclusiv recidivele recurente) V. A. Zhmur și V. M. Buyanov (1959) a folosit o plasă de nailon și nylon.

Fig. Varianta 79. inghinale plastica canal pentru hernii recurente (SL de Gorelik și N. V. Voskresenskomu).

Fig. 80. Transplantarea liber fasciei clapă lata (de Kirchner).

VI Musienko (1962) cu clapa aponevrozei flasc impune melkopetlistogo din nailon sau nylon-l hemming la aponevrozei.