Revizuirea tratamentului mycosis fungoides și abordarea sindromul Sezary bazate pe stadiile bolii,
Dermatologie în România
- Site-ul este înregistrat ca mass-media. periodice electronice în rusă și engleză, ISSN 2077-3544
Revizuirea tratamentului mycosis fungoides si sindromul Sezary: o abordare bazată pe stadii ale bolii
Hothali G. Revizuirea tratamentului mycosis fungoides si sindromul Zary S O abordare :? bazată pe scenă.
Revizuirea tratamentului mycosis fungoides si sindromul Sezary: o abordare bazată pe stadii ale bolii
Hoth T, Universitatea Qassim, Arabia Saudită
Micoza fungoidă (GM) si sindromul Sezary (S é Zary) (CC) sunt cele mai frecvente subtipuri de limfoame cu celule T cutanate. Majoritatea pacienților care sunt boli incurabile și indolente. Prin urmare, obiectivul de tratament ar trebui să fie pentru a obține beneficii optime minimizând în același timp toxicitatea, în măsura în care este posibil. Pentru a atinge acest obiectiv, este necesar să se efectueze tratamentul cu stadiul bolii. Tratamentul precoce GM (IA - IIA), include agenți terapeutici orientați pe piele și include corticosteroizi topici, fototerapia, chimioterapia topică, retinoizi topici si radioterapie.
Pentru cazurile rezistente, GM într-un stadiu incipient sau în etapele ulterioare ale GM trebuie avute în vedere terapia sistemică, incluzând și alfa-interferon, retinoizi orale, incluzând bexarotene (bexarotine) și în ultimul timp acitretin, inhibitori de histon deacetilază (HDACi), toxina denileukin diftitox și medicamente chimioterapice. In unele situatii, un regim de droguri combinatie poate fi considerat pentru a obține un efect sinergic care permite reducerea dozelor de medicamente. Chimioterapia trebuie întotdeauna administrat în cazurile în care alte medicamente sistemice au fost încercate sau sunt contraindicate. Noile medicamente ar trebui să fie utilizate în caz de ineficiență a medicamentelor sistemice tradiționale.
Cuvinte cheie: limfom cutanat cu T -kletochnaya, mycosis fungoides, sindromul Sezary
Clasificarea WHO-EORTC de limfom cutanat cu celule T
GM si varianta sa leucemice HVS sunt cele mai comune forme de KTKL. Rata anuală KTKL este raportat a fi în creștere și este în prezent estimată la 9,6 cazuri la 1 milion de persoane-ani. supraviețuirea pe termen lung a majorității pacienților rezultate din prevalența generală mult mai mare. Prelungire de viață contribuie la metodele care afectează pielea, cum ar fi fototerapia, medicamente topice, și terapia cu radiații; creșterea arsenalul de medicamente sistemice, de la retinoizi si la medicamente pentru chimioterapie. Există o nouă metodă de transplant alogen de celule stem. Cu toate acestea, nu există suficiente studii clinice randomizate pentru a recomanda strategia de tratament preferat pentru GM / SS, și nu există nici un standard acceptat de tratament. Acest articol oferă o scurtă trecere în revistă a tratamentului pus în scenă de GM / SS.
GM Etiologia rămâne necunoscută. Cu toate acestea, diferite teorii sugereaza factori sau expunerea la factorii de mediu, citokine, oncogene, și alte tipuri de stimulare antigenică cronică sau expunerea virală ocupațională.
Variante de micoză fungoides
Clasic tip GM este împărțit în 4 subtipuri: eritematoasă, placa si eritrodermia tumorii sau SS. Dintre acestea cele mai comune este subtipul eritematoase GM prezentat inițial și descris Alibert foarte pruriginoase, porțiuni pete eritematoase atrofie și telangiectazia. Cu toate acestea, multe dintre variantele clinice și histologice au manifestări clinice neobișnuite sau unice, cum ar fi eritrodermic, folicular, siringotrofichesky, buloase / veziculare, granulomatoasă, hiperpigmentate, poykilodermichesky, hiperkeratozice, papillomatous, ihtiosiforme, palmoplantară, unilateral, pigmentat-purpurozny, impetiginozny, pagetoid reticuloza și extracutanate. SS este un (leucemică) sub formă separată KTKL în care rolul important jucat de celulele roșii din sânge și de a dezvolta eritrodermie și limfadenopatie. De multe ori, atunci când există SS date clinice suplimentare sub formă de leziuni ale corneei, unghiilor distrofia, alopecie, ectropion și umflarea pielii (in special la nivelul picioarelor). Acești pacienți suferă de multe ori prurit agonizantă, care poate fi cel mai important simptom care reduce calitatea vieții pentru pacient și, prin urmare, sunt cele mai importante proceduri care vizează reducerea pruritului, chiar și fără o îmbunătățire clinică externă.
Diagnostic și Prognozei
Eritemul și plachete au loc în etapa I, care este împărțit în IA (<10% площади поверхности тела [BSA]) или IB (>10% din suprafața corpului). Prezența adenopatiei clinic semnificative fara nod infiltrare patologic este etapa IIA, stadiul tumorii piele caracterizează IIB, eritrodermie generalizată caracterizează etapa III, implicarea ganglionilor limfatici în procesul etapa caracteristic IVA, leziunile viscerale caracteristice pentru stadiul IVB. Etapa IA, IB și IIA considerate stadiile incipiente ale bolii, și IIB din etapa (o tumoare), III (eritrodermă) și IV (implicarea ganglionilor limfatici, cu sau fără implicarea organelor interne) etapele -Late ale bolii.
În timp ce GM / SS, în general, considerate incurabile, este important să se recunoască faptul că majoritatea pacienților au forme indolente ale bolii, și ei pot trăi mulți ani. Într-adevăr, se estimează că 65% - 85% dintre pacienții cu GM au etapa IA sau IB boala. Cel mai important factor în planificarea și prognosticul determinant este stadiul bolii. Intr-adevar, majoritatea pacientilor cu boala stadiu incipient (stadiul IA, IB și IIA) nu se trece în etapele ulterioare ale bolii, iar pacienții cu eriteme sau plăci izolate (T1-T2) au o supravietuire medie de 12 ani. Pacienții cu boală avansată (stadiul IIB, III și IVA) cu tumori, eritrodermie, și implicarea ganglionilor limfatici sau modificări în sânge, dar fără implicarea organelor viscerale au o supraviețuire medie de 5 ani. Trebuie remarcat faptul că pacienții cu tumori (T3) traiesc mai putin eritroderma (T4). Pacienții cu leziuni viscerale sunt rare (stadiul IVB) și trăiesc o medie de 2,5 ani sau mai puțin.
În stadiul incipient al GM au o anumită eterogenitate de prognostic. Într-adevăr, există grupuri de „risc intermediar“ între stadiile timpurii și târzii ale bolii. Aceasta include pacientii cu stadiul IIA / IB follikulotropnogo varianta GM si la pacientii cu placi foarte groase. Relativ mai slabe rezultate din aceste grupuri asociate cu reactivitate redusă la terapia direcționată pe piele. Pacienții cu boală avansată, cu stadiul IIB boala cu noduri tumorale multiple (creșterea greutății tumorii) și transformarea mari GM au prognostic semnificativ mai rau. Scăderea numărului de celule T CD8 + in dermei se infiltreze și / sau sânge independent au fost asociate cu supraviețuirea scăzută.
Pentru pacienții cu boală clinică foarte limitată, cu patch-uri de pe piele și / sau plăci fără a ganglionilor limfatici palpabili, nu este de obicei necesară studiului. Ocazional, pacienți au arătat limfadenopatie regională, ceea ce poate reflecta schimbările în nodul dermatopaticheskie, și nodurile nu participă la GM. Astfel, o biopsie nu este întotdeauna necesară la fiecare pacient cu noduri moderat mărit. In general, se recomanda marimea biopsie mai mare de 1,5 cm noduri ca având o influență semnificativă de prognostic. Relativă incertitudine în realizarea site-ului biopsie asociată cu o incidență crescută a pielii colonizare cu microorganisme patogene la pacientii cu GM / SS, ceea ce crește riscul de infecție după o intervenție chirurgicală.
Selectarea unui tratament adecvat, bazat în principal pe scenă, în funcție de clasificarea TMNB. Cu toate acestea, trebuie luate în considerare alte variabile de prognostic, cum ar fi-mare transformare. Factori suplimentari considerați în selectarea tratamentului includ vârsta pacientului, starea generala de sanatate, severitatea si severitatea simptomelor asociate (de exemplu. Pruritul, ulcerații ale tumorii, rata de reacție, timpul și durata răspunsului, date legate de efectele secundare de tratament și disponibilitatea sau costul proceduri -vygody. în general, tratamentul este împărțit în terapia direcționată a pielii [SDT], terapia sistemică și terapia combinată.
Tratamentul micoză fungoides / sindrom Sezary. *
1. Terapia direcționată pielii
· Doze mici pralatreksata
Tratamentul stadiu incipient (IA-IIA) mycosis fungoides
După cum sa menționat deja, majoritatea pacienților au bolii într-un stadiu incipient. Terapia nu afectează supraviețuirea și abordarea neinvaziv la terapia este justificată în tratamentul vizează ameliorarea simptomelor și a defectelor cosmetice limitând în același timp toxicitatea. Pacienții cu boală stadiul IA poate trăi suficient de mult. „Tactici asteapta“ poate fi unul legitim la acești pacienți, cu condiția că aceasta implică o monitorizare atentă. Luând în considerare faptul că în faza inițială a tratamentului, au adesea pielea multiplă în primul rând are loc terapia direcționată pe piele. Alegerea principală pentru terapii direcționată de piele sunt corticosteroizi topici, terapia PUVA sau UVB. Într-adevăr, pentru pacienții cu forma eritematoasă limitata a bolii, steroizi topici sunt de multe ori permisiunea de a controla boala timp de mai mulți ani, și de multe ori singura formă de terapie necesară pentru acești pacienți. Clasa I (virulent) corticosteroizi, cum ar fi betametazona dipropionat 0,05% sau furoat 0,1% sunt cele mai eficiente. Pacientii cu stadiul T1 în tratamentul bolilor steroizi topici au prezentat un răspuns complet în aproximativ 60% - 65% și un răspuns parțial la 30%. Pacientii cu T2 etapa (erupție cutanată eritematoasă generalizată implicând> 10% din suprafața pielii) să aibă un răspuns complet și răspuns parțial 25% la 57%. Administrarea intralezionala de corticosteroizi poate fi eficace în tratarea leziunilor îngroșate modificate genetic, cum ar fi placi sau tumori. Pentru cele mai comune leziuni ale pielii sunt recomandate PUVA sau UVB. Efectul complet al terapiei PUVA cu pacienții în stadiul inițial al bolii este atins în 58% - 83%, și parțial effect- 95%. In plus, remiterea este adesea prelungită la o medie de 43 de luni. Tratamentul suportiv al unei cursuri săptămânale sau doua ori pe saptamana de tratament poate fi eficace in prelungirea remisie. Terapia PUVA este in general bine tolerat; Cu toate acestea, efectele secundare severe includ greață (de la psoralen oral) sau fotosensibilizare. Efectele adverse pe termen lung - accelerată daune actinică și risc crescut de cancer de piele, inclusiv carcinom cu celule scuamoase și melanomul.
Recomandări pentru tratamentul mycosis fungoides IA, IB, IIA etapele
UVB este eficienta pentru GM, mai ales în prezența unor mici leziuni eritematoase și grosimea lor. fototerapia Narrowband (311 nm) este de asemenea eficace în GM, deși remisie după ce poate fi mai scurt. PUVA UVB avantaj față de faptul că este mai accesibilă și pentru a evita efectele secundare. Un dezavantaj al UVB este viteza de reacție mai mică, remisii mai scurte și mai puțin eficient decât cu PUVA leziuni mai groase. Obține un răspuns mai bun este posibil cu o combinație de PUVA cu interferon alfa-2b. sau retinoide, cum ar fi acitretin. Terapia PUVA este de asemenea folosit ca o „economie“ sau terapie de întreținere după terapia cu fascicul de electroni piele totală (TSEB). Pentru placi groase, mai ales atunci când leziunile localizate, radioterapia eficace, ca Boala este deosebit de sensibil la radiații. Alte variante de realizare ale terapiei de primă linie se referă chimioterapia topică cu carmustina sau mecloretamina. Cu toate acestea, utilizarea acestor fonduri este inadecvat cu leziuni extinse. Reacțiile adverse includ dermatita alergică de contact mecloretamină, xeroza pielii, hiperpigmentare, telangiectazie, precum și un risc crescut de celule scuamoase si cancer de piele cu celule bazale. La aplicarea hipersensibilitatea apoase mecloretamina vehicul apare la 40%. Hipersensibilitate apare mai puțin frecvent atunci când se utilizează medicamentul sub forma unui unguent. Terapia de-a doua linie in stadiile incipiente ale GM, utilizate după eșecul corticosteroizi topici includ retinoide, cum ar fi bexaroten și acitretin, a căror eficiență a fost demonstrată recent într-un studiu retrospectiv. Acitretinul este bine tolerat si potential eficace in stadiile incipiente KTKL cu rezultate comparabile cu alte medicamente orale aprobate pentru această boală, cum ar fi IFN-alfa, oral metotrexat în doză mică, inhibitori de histon deacetilază (HDACi) sau diftitoks denileukin (denileukin diftitox). Radioterapia este un tratament foarte eficient in GM / SS și pot fi utilizate în ambele stadiile timpurii și târzii ale bolii. regresia parțială a bolii poate fi observată atunci când doze mai mici de 1,0 și c singur. Combinație piele direcționată terapia cu terapia sistemică este indicată după eșecul monoterapiei, cu simptome cutanate severe sau daca alti factori de prognostic negativ. La pacienții cu stadiul clinic avansat (≥ IIB) terapie direcționată pe piele este utilizat în combinație cu metode sistemice sau ca terapie de întreținere. Radiația utilizată combinație secvențială cu alte tratamente: PUVA -, UVB, retinoizi și chimioterapie topică sau sistemică. Uneori, tratamentul poate fi administrat simultan, dar în prelucrarea unor zone mari de doză de radiație a pielii ar trebui să fie modificate pentru a reduce la minimum riscul de roșeață sau descuamarea.
Tratamentul stadiile târzii (IIB-IVB) mycosis fungoides
Tratamentul bolii stadiu tardiv, sau tratament precoce recidiva este mai problematică și necesită întotdeauna o abordare multidisciplinară. Înainte de începerea tratamentului recomandat chimioterapie cu IFN-alfa sau beksarotenom denileukin diftitoksom.
Transplantul de celule stem
Pentru a trage concluzii cu privire la eficacitatea unei metode de transplant de celule stem este dificilă, deoarece numărul de pacienți cu GM / SS tratate prin această metodă sunt foarte mici. Transplantul alogen este mai potrivit pentru pacientii tineri cu boala stadiu avansat care nu răspund la tratamentul cu IFN-alfa, sau beksarotenom denileukin difititoksom. Rezultatele transplantului autolog de celule stem nu au fost deosebit de promițătoare. Este clar că pentru acest grup de pacienți au nevoie de mai multă cercetare.
agenți noi în studiile clinice
Noi medicamente, care sunt investigate în studiile clinice ar trebui sa fie luate in considerare pentru studii clinice ca o alternativă atunci când alte medicamente sunt ineficiente.
Un pas important în tratamentul GM este de a determina stadiul clinic, care necesită o evaluare clinică și patologică bună. Acest lucru necesită o monitorizare regulată și re-biopsie. Tratamentul trebuie individualizat în funcție de stadiul bolii și de starea de sănătate a pacientului, pentru a se evita terapia inutil agresivă, inclusiv chimioterapie. Utilizarea de noi medicamente este util în cazurile în care cunoscute medicamente sistemice nu sunt eficiente.