orientări practice clinice cu privire la caracterul adecvat al hemodializei

1. Inceperea terapiei prin dializă POZIȚIE

1.1 Pregătirea pacientului pentru insuficiență renală în stadiu terminal.

Pacienții care au ajuns la etapa 4 CKD (GFR estimat <30 mL/min/1.73 m2), должны своевременно получить информацию о терминальной стадии хронической почечной недостаточности, о возможностях лечения, включая трансплантацию, перитонеальный диализ, домашний гемодиализ, гемодиализ в специализированном центре, консервативное ведение. Также информацию о вариантах лечения тХПН должны получить члены семьи пациента и ухаживающий за ним медицинский персонал. (Уровень доказательности В)

1.2 Evaluarea funcției renale

Decizia de a începe terapia de dializă trebuie să se bazeze pe estimarea GFR. GFR determină fie prin calcul pe baza formulelor specifice (tabelul 1), sau prin determinarea clearance-ului creatininei sau ureei, nu determinarea simplă dacă nivelul creatininei serice, ureei azot. În tabelul 2 și 3 prezintă o situație în care rezultatele determinării GFR trebuie interpretate cu precauție. (Nivelul dovezilor: B)

1.3 Începutul timpului de dializă

Unii pacienți pot alege terapia conservatoare (fara dializa si transplant) (27-29). În astfel de cazuri, trebuie să încerce să maximizeze calitatea vieții și speranța de viață a pacienților cu utilizarea de medicamente si restrictii alimentare, în scopul de a minimiza simptomele de uremie și să mențină homeostazia de fluid. Terapia include o dieta saraca in proteine, ketoanalogi aminoacizi bazici, diuretice de ansă și sulfonat de polistiren de sodiu. Nephrologists ar trebui să fie familiarizați cu elementele de bază ale îngrijirii paliative (30) și nu trebuie să fie neglijate în zonele pacienților Hospice cu insuficiență renală severă.

FUNDAMENTARE

Pregătirea pacientului pentru insuficiență renală în stadiu terminal. (Regulamentul 1.1)

informații în timp util a pacientului la pasul 4 CKD.

Informații în timp util la pacientii ca progresia CKD pot imbunatati rezultatele si pentru a reduce costurile de tratament. (31) Preparate pentru dializă permite să înceapă dializa în timp util și pentru a crea un acces vascular permanent. Pregătirea pentru terapia de dializă trebuie să înceapă de la etapa 4 CKD, din mai multe motive. Rata de progresie a bolii renale poate fi imprevizibil. Gradul de reducere a funcției renale, în care simptomele de uremie și alte indicații pentru hemodializă, variază considerabil între pacienți. Pacientii, de asemenea, variază în capacitatea lor de a percepe informatii despre insuficienta renala si a lua decizii. De asemenea, timpul necesar pentru stabilirea și maturizarea accesului vascular funcționează cu succes poate varia de la câteva săptămâni la câteva luni.

informarea în timp util pacienților:

Acesta oferă timp pentru pacient și familia sa să ia informațiile și să aștepte pentru un tratament adecvat
Acesta oferă timp pentru a găsi un donator pentru transplant
permite pacientului să obțină abilitățile necesare, dacă el a ales de dializa acasa
asigurați-vă că uremic tulburări cognitive nu a afectat decizia

maximiza probabilitatea unei inițiere planificate și în timp util a tratamentului cu acces continuu.

Tabelul 1. Confirmat formulă de calcul GFR:

Vârsta ≥ 18 ani
formula Cockcroft-Gault (18)
Modificarea 4 formula MDRD (20)
Modificarea 6 formula MDRD (19)

vârstă <18 лет
formula Schwartz
(MDRD - Modificarea dietei in boala renala)

educatia pacientului pre-dializă ar trebui să includă informații cu privire la toate tipurile de terapie de substituție renală, că pacientul are libertatea de a alege. Informații și alegerea metodei este vitală, deoarece este nevoie de timp pentru a crea un acces vasculare sau peritoneala, formarea, abilitățile pacient de hemodializa acasa, etc. discuție preliminară cuprinzătoare ajută pacientul și pe cei din jurul lui să ia o decizie rațională și face ca pacientul un participant activ în tratamentul. Poziția activă a pacientului, deși este contrar reacția naturală de negare, reduce riscul de depresie și a neglijenței efectua medici numiri asociate cu rezultate mai rau dupa începerea tratamentului cu dializă (32).

Planificarea pentru situații de urgență

Planurile pentru crearea de acces vascular poate depinde de planurile de transplant și / sau dializă peritoneală. stabilirea timpurie a fistulei arterio nativ este important mai ales la pacienții care 1) nu sunt candidati pentru transplant, 2) nu au potențiali donatori vii, și dializa peritoneală este puțin probabilă. Pentru pacienții, în speranța pentru un transplant, decizia de a stabili fistulei AV depinde de evaluarea riscului de nefrolog de transplant. Pentru pacienții interesați în efectuarea dializă peritoneală, o decizie de a crea fistulei AV în etapa a 4 CKD depinde de evaluarea probabilității de succes a unui dializă peritoneală nefrolog. Beneficii de pregătire pentru terapia de substituție renală, reflectată în studii care au comparat efectele tratamentului cu întârziere și precoce a pacienților cu CKD la un nefrolog. (33-36)

Informarea profesionistilor in domeniul sanatatii si familiei pacientului.

Informațiile ar trebui să fie efectuate nu numai cu pacienții, ci și cu mediul său, care ar putea avea un impact asupra procesului decizional. Acest lucru poate fi o familie, prieteni apropiați, lucrătorii de asistență medicală primară. Înțelegerea acestor persoane cu probleme, cum ar fi valoarea măsurilor care vizează încetinirea evoluției CKD, absența simptomelor, în ciuda faptului că o boală de rinichi, posibilitatea transplantului, alegerea între hemodializă și dializă peritoneală, selecția și crearea planificată a accesului vascular poate avea consecințe decisive pentru pacient.

Evaluarea funcției renale (poziția 1.2)

Utilizați GFR estimate și gabaritele mai degrabă decât creatininei serice, pentru a determina dacă să înceapă dializa.

Variabilitatea în producția de creatinină în populația face determinarea nivelului seric al creatininei nu este suficient de precisă de testare pentru pacientii cu insuficienta renala pentru a determina nevoia de dializa. Pentru majoritatea pacienților în calcul etapa 4 și 5 CKD bazat pe nivelul creatininei serice și alte variabile destul de estimare corectă a GFR. În cele mai multe cazuri, măsurarea clearance-ul creatininei nu oferă estimări mai exacte ale GFR decât diferite metode de calcul. (37)

Sinteza creatinina Variabilitatea

Este bine cunoscut faptul că formarea creatininei poate fi neobișnuit de scăzut în anumite persoane, și mai mare la pacienții cu masă musculară mare (Tabelul 2). În astfel de situații se estimeze GFR folosind clearance-ul creatininei și ureei poate fi mai exacte (conform determinarea radionuclid GFR) decât rezultatele evaluării pe baza creatininei. Pacienții cu producție scăzută sau crescută a creatininei, GFR trebuie evaluate folosind metode care sunt independente de sinteza creatinina, de exemplu, clearance-ul creatininei și ureei.

Tabelul 2. Motive pentru producția endogenă scăzut sau ridicat de creatinina:

Schimbarea secreția tubulară a creatininei

Unele medicamente concurează cu secreție tubulară a creatininei, boli hepatice în etapele ulterioare sunt asociate cu creșterea secreției de creatinină tubulară (tabelul 3). Reducerea secreției tubulare rezultând RFGe fals scăzută, secreție crescută duce la fals crescute RFGe. La pacienții cu alterarea secreției tubulare renale a creatininei este necesar să se ia în considerare acești factori în interpretarea GFR estimat.

Tabelul 3. Cauze exagerate sau reducerea secreției tubulare renale a creatininei

Droguri sau condiție

Fibrați (cu excepția gemfibrozil)

boală hepatică severă

Timpul de pornire al terapiei prin dializă (regula 1.3)

Începe terapia de substituție renală

Această poziție se bazează pe presupunerea că toate corelate cu funcția renală SCF. Deoarece rinichii îndeplini mai multe funcții, este probabil ca o situație în care una sau mai multe dintre funcțiile rinichilor se va deteriora în mod disproporționat scădere în RFG. Astfel, expertul ar trebui să evalueze și alte simptome, care sunt într-o anumită măsură, legate de pierderea funcției renale, și în curs de dezvoltare la acești pacienți înainte de PTA. În același timp, trebuie amintit faptul că terapia de dializă are complicațiile sale, și nu înlocuiește toate funcțiile renale și hipotensiune arterială asociată cu dializă poate accelera pierderea funcției renale reziduale. Această ipoteză este parțial adevărat pentru hemodializă.

La decizia de a începe terapia de dializă afectează adesea factori individuali, cum ar fi disponibilitatea de dializă, posibilitatea transplantului, alegerea de dializă peritoneală, posibilitatea de acces vascular acasa dializa, vârsta, starea de deteriorare a sănătății, echilibrul fluidelor, complianța pacientului cu regimul de medicamente și recomandări dietetice. Este probabil ca un optim poate fi efectuarea sau transplant renal care deține dializa acasa inainte ca pacientul a ajuns la stadiul de 5 CKD. Chiar și atunci când GFR mai mare de 15 ml / min / 1,73 m2, pacientul poate avea simptome usoare de uremie, ceea ce duce la o perturbare a stării de nutriție, metabolismul acido-bazic, metabolismul osos, echilibrul calciu-fosfor homeostazia de potasiu, sodiu, lichid. Pe de altă parte, hemodializă de întreținere este o povară semnificativă pentru pacient, familia sa, societate și sistemul de sănătate. Acest lucru este agravată de riscurile potențiale ale terapiei prin dializă, în special legate de accesul vascular și dializat. Din acest motiv, a avut loc, de obicei, terapia conservatoare înainte de GFR scade sub 15 ml / min / 1,73 m2, în ciuda indicațiilor specifice la începutul tratamentului de dializă. Astfel, timpul recomandat pentru a incepe dializa este un compromis, care are ca scop - de a îmbunătăți pacientului calitatea vieții (bezdializnogo perioadă de prelungire), și în același timp, pentru a evita complicații, care au ulterior un impact negativ asupra duratei și calității vieții pe dializă.

7 până la 9 ml / min / 1,73 m2), copiii și persoanele în vârstă - de mai sus (

Este dificil de a face recomandări cu privire la începutul PTA, cu excepția, în conformitate cu un anumit nivel de GFR. Unele studii au gasit nici o asociere semnificativă statistic între funcția renală la începutul terapiei de substituție renală și a mortalității ulterioare. (42-45). În același timp, alte studii sugerează că cel mai rău funcția renală la începutul PTA este asociat cu o mortalitate crescută și incidența condițiilor de co-morbide și complicații (40-46). După corectarea statistică a rezultatelor, avantajele clare de inițiere precoce dializă (supraviețuire) nu a fost definit. (47-48)

malnutriția dezvoltă sau se păstrează în ciuda încercărilor energice pentru a optimiza receptarea aportului de energie și de proteine cu alimente
nu există alte motive pentru această condiție, dar reducerea aportului de nutrienți

Ghidul a stabilit, de asemenea, instrumente de monitorizare a stării nutriționale. Aceste recomandări sunt în concordanță cu manualul.

II. Clinice ghidurilor de practica pentru adecvarea hemodializă

Recomandări pentru poziția 1: Începe terapia de dializă

Mai multe tipuri de complicații renale justifica începerea tratamentului prin dializă în RFG de peste 15 ml / min / 1,73 m2 (Tabelul 11).

Tabel 11. Complicațiile care pot grăbi debutul terapiei de substituție renală.
fluidul extracelular în exces Nekorrigiruemy
hiperkaliemia
acidoză metabolică
hiperfosfatemiei
Hipercalcemia sau hipocalcemie
anemie
complicații neurologice (neuropatie, encefalopatie, etc.).
Pleurezia sau pericardită
Alte deteriorare inexplicabilă a stării pacientului sau bunăstarea
Tulburări gastro-intestinale (de ex. greață, vomă, diaree, gastro)
Pierderea in greutate sau alte semne de tulburări de alimentație
hipertensiune

18. Cockcroft DW, Gault MH: Prediction clearance-ului creatininei creatininei serice. Nefronilor 16: 31-41, 1976

21. Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A: Utilizarea concentrației plasmatice a creatininei pentru estimarea ratei de filtrare glomerulare la sugari, copii și adolescenți. Pediatr Clin North Am 34: 571-590, 1987

23. Mohler JL, Barton SD, Bloun RA, Cowen DL, Flanigan RC: Evaluarea clearance-ul creatininei la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării. J Urol 136: 366-369, 1986