injecție etanol percutana în tratamentul bolilor tiroidiene
Introducere și Context
Mecanismul de acțiune al etanolului
Introducerea de etanol conduce fie direct sau indirect, la distrugerea glandei tiroide. Principalele modificări sunt deshidratarea celulare, denaturarea proteinelor și necroza de coagulare. Etanolul poate induce necroza de coagulare directă și infarct hemoragic, ca urmare a trombozei vasculare. În plus, este posibil să apară o scădere a activității enzimatice în celulele vii, care înconjoară zonele de necroză. Unele structuri foliculare pot fi conservate, situată separat, separate prin edem interstițial. In jurul nodurile la care a fost injectat etanol, dezvoltând o reacție granulomatoasă pentru a forma celule gigante multinucleate. Ulterior, țesutul tiroidian este înlocuit treptat de țesut conjunctiv [9].
Tratamentul se efectuează sub ghidaj ecografic de către un medic cu experiență. PEI este utilizat pentru acul 21 - 23. Condițiile prealabile pentru PEI sunt date cu privire la rezultatele citologie nodului malignitate, precum și prezența capsulelor sale închise și intacte. Pentru tratamentul tumorilor solide ( „rece“ sau „cald“) de 95% etanol se administrează la o doză de 0,5 - 1 ml per unitate de volum mililitru. Chisturile după fluid de aspirație a introdus 3 - 5 ml etanol. În timpul injectării la ultrasonogramme etanol introdus arata ca porțiunea rotunjită hiperecogen neomogen, care este rapid înlocuită cu mai multe spoturi hiperecogene difuze, care corespunde etanolului propagarea în țesutul tiroidian (Fig. 1). PEI efectuat 1 - 2 ori pe săptămână, și tratament, în funcție de mărimea formării solide, de obicei, se termină după 3 - 4 injecții.
Indicații pentru tratamentul PEI
Metoda PEI este ieftin, are un efect rapid, care poate fi utilizat pentru tratament în condiții de ambulatoriu. PEI are un set strict de lecturi:
1) Chist tiroida, PEI la care tratamentul ales ar trebui să fie recunoscută într-o situație în care natura malignă a procesului este exclusă citologie.
2) Autonomia funcțională compensată sau decompensată a glandei tiroide (* - In literatura de specialitate, termenii pretoksicheskaya și adenom toxic și astfel compensate și autonomia funcțională decompensat a glandei tiroide sunt adesea folosite ca sinonime, cu toate acestea, trebuie amintit că studiul morfologic al nodului. gușă toxic adenom adevărat (o tumoră benignă a definiției) nu este detectată întotdeauna, la fel ca în cazul gușei multinodular - este foarte rar în alte cuvinte. E, acești termeni nu sunt sinonime pe deplin). În această situație, în special în mici (<3 см) узлах, преимуществами ЧИЭ являются отсутствие облучения и риска развития гипотиреоза, которые несет терапия радиоактивным йодом-131, а также неинвазивное, без оперативного вмешательства, удавление узла.
Indicatii pentru tratamentul cu PEI solitar noduri „rece“ continuă să fie explorat; pentru a evalua eficacitatea acestei metode necesită studii de mari. În acest sens, considerăm că PEI trebuie să fie utilizat pentru tratamentul nodurilor „reci“ numai în cazuri individuale, în cazul în care o intervenție chirurgicală este contraindicată sau medikametoznaya terapie.
Contraindicații pentru tratamentul PEI
1. Metoda de PEI poate fi utilizat într-o situație în care nu a elucidat natura nodulului; cu alte cuvinte, când citologie a fost realizată, iar în cazul în care rezultatele sunt incerte sau ambigue. PEI contraindicat în cazul în care, conform citologie este suspectat nodulului malign.
ar fi necesar 2. Pretoksicheskaya adenom toxic sau mai mare de 3 cm în diametru (sau mai mult de 20 ml în volum), atunci când se introduce un volum mare de etanol și un număr mare de injecții.
3. gusa multinodulara eutiroidieni și toxice.
4. Nodurile tiroidieni localizate pe suprafața din spate, care sunt dificil de a injecta.
5. Difuz gusa.
Dacă PEI este efectuată de către un medic calificat și cu experiență, probabilitatea unor efecte secundare este minimă. Efectele secundare ale PEI includ:
1. pareza corzilor vocale. disfonia tranzitorie în tratamentul PEI noduli tiroidieni în mod autonom pe unele date ajunge la 2 - 5% [13]. Unilateral tranzitorie pareză cap ligament poate dezvolta sau în legătură cu distribuția de etanol per capsulă a glandei tiroide la nervul laringian recurent sau prin comprimarea acestuia din urmă cu creșterea rapidă a volumului unitate după injectare. In cele mai multe cazuri, pareză complet reversibile, cu toate acestea, cazuri individuale, disfonia rezistente descrise.
2. fibroză extrathyroidal care rezultă din propagarea de-a lungul etanolului ac.
3. Vânătăi și tromboză. complicatii rare asociate cu erori în procedurile de artă (intrarea greșită în vase mari, o schimbare bruscă în direcția cursei acului).
4. Sporirea hipertiroidism. După Chiyo observată o creștere tranzitorie a nivelului de hormoni tiroidieni. Există descrieri de mai multe cazuri de hipertiroidism sever [9], care pot fi prevenite prin numire înainte tionamidov de tratament, care nu afectează eficiența PEI [13] sau beta-blocante.
5. Febra, de obicei tranzitorie, de multe ori în curs de dezvoltare după prima injecție de etanol la 2 - 8% din pacienți [13, 15].
6. Durere și umflare la nivelul gâtului, rămânând aproximativ 24 - 48 de ore, după PEI sunt destul de frecvente și trunchiate doze mici de medicamente anti-inflamatorii non-steroidiene.
Utilizarea clinică CHEI
tiroidă Autonomie funcțională (adenom toxic sau pretoksicheskaya)
Aceasta este una dintre indicația principală pentru tratamentul cu PEI [6 - 9, 13 - 15, 18 - 21]. PEI scop în acest caz este euthyrosis de recuperare (TSH normal și T4 liber și T3) și o unitate de volum de reducere. De fapt, „fierbinte“, ca urmare a tratamentului pe un nod scintigrama devine „rece“ (fig. 2).
Tratamentul cu PEI are mai multe avantaje comparativ cu tratamentul cu iod radioactiv, în particular, PEI nu este necesară pentru a anula tireostatiki care elimina dezvoltarea tireotoxicoză tranzitorie după tratament. Intr-un studiu multicentric recent din Italia [13] a inclus 429 de pacienți cu adenom pretoksicheskimi sau toxice ale glandei tiroide, care, în scopul de a evalua au fost observate eficacitatea PEI timp de 3 - 12 luni după tratamentul cu această metodă. Cure, și anume normalizarea nivelurilor de hormoni tiroidieni au apărut la 66,5% din cazurile de adenoamelor toxice, iar în 83,4% din cazuri pretoksicheskih adenoamelor (Fig. 3). Factorul de prognostic cel mai favorabil, probabil, este volumul nodului este sub 15 - 20 ml la care, în cele mai multe cazuri au avut loc vindecarea, spre deosebire de noduri mari (> 30 ml). Când adenoame toxice împotriva unității de tratament a scăzut de la 18 ± 12 ± 6,5 ml până la 6 ml; la adenoamele pretoksicheskih - cu 10 ml ± 14,5 la 8,8 ± 8 ml (Figura 4.). Eficacitatea tratamentului a fost confirmată de absența unui nod este capabil de a captura doze urme de scanare iod radioactiv. Un studiu recent a demonstrat eficacitatea PEI in tratamentul de 12 pacienți cu adenoame toxice majore de 30 - 108 ml [22]. Cu toate acestea, în acest caz, de obicei, necesită o cantitate mare de injecție de etanol, ceea ce crește riscul de efecte secundare. În opinia noastră, indicațiile de utilizare a PEI la adenom toxic ridicat ar trebui sa fie limitata la pacientii care prezinta risc crescut sau contraindicatii pentru chirurgie sau terapie cu iod radioactiv.
Trebuie remarcat faptul că metoda PEI a fost utilizată cu succes în tratamentul hipertiroidiei la femeile gravide cu adenom toxic [23]. Recent, sa demonstrat că după tratamentul prin schimbarea PEI a avut loc o cinetică a iodului radioactiv: după tratament au apărut la pacienții niveluri normale de proteine-legat de iod-131 și dispariția adenom scintigrafia. Biologic de înjumătățire plasmatică a scăzut la normal înainte de începerea tratamentului, după injectarea de etanol la 18 din 24 pacienți [24]. Pacienții care au fost tratati cu PEI, a existat o reducere progresivă a intranodulyarnogo fluxului sanguin până la dispariția sa după 6 - 12 luni, care a fost confirmat prin date cu ultrasunete Doppler color [25]. Recent, sa constatat că la câteva minute după administrarea etanolului și debutul fracturii apare tirocitelor creșterea IL-6 [26]. Interesant, în ciuda creșterii aparente după injectarea tiroglobulină serice, nivelul liber T4 crește doar ușor [15]. Cu fiecare injecție ulterioară a nivelului de etanol tiroglobulină se ridică mai puțin. Posibil, acest fenomen este asociat cu coagulare progresiva tirocitelor necrozei care cauzează etanol. În concluzie, aș dori să subliniez faptul că există rapoarte de dezvoltare după tratamentul bolii adenom toxic PEI Graves [27, 28].
chist tiroidian
simpla aspirație a conținutului chisturi ale glandei tiroide este adesea însoțită de o recidivă, ceea ce ar necesita utilizarea unor tratamente radicale. In trecut, un efect suficient a fost utilizat în administrarea chisturi cavitatea agenți sclerozanți, cum ar fi tetraciclină [29]. O condiție necesară utilizării metodei PEI este absența datelor pentru citologia procesului malign. Intr-un studiu, sa demonstrat că PEI a avut un efect mai bun în comparație cu o simplă aspirație chist al glandei tiroide, în ceea ce privește reducerea volumului [16]. Intr-un alt studiu [11] recidive chisturi au fost identificate în doar 5% din cazuri, printre pacienții tratați cu PEI, și a fost detectată reducerea chisturilor la toți pacienții (Fig. 5).
Solide noduli tiroidieni „rece“
Solitare solide „la rece“ noduli tiroidieni, atât în legătură cu creșterea generală a volumului prostatei, și fără ea, mult mai răspândit în rândul populației, în mai multe moduri, în funcție de furnizarea de iod a populației o anumită zonă. Pentru tratamentul lor terapie supresivă folosind L-T4 sau tratament chirurgical.
În absența datelor citologice pentru procesul tumoral pot fi atribuite terapiei supresive cu L-T4, deși, de obicei, fără efectul dorit. observare dinamice pot fi identificate noduri care nu pot fi terapia de supresie, și, prin urmare, decizia cu privire la tratament chirurgical. Unele studii au demonstrat o reducere a volumului de solid de noduri „reci“ după tratamentul PEI 50% [30 - 32]. Potrivit unui studiu, eficacitatea terapiei supresive cu L-T4 a fost comparată cu cea a metodei de tratament PEI [31]: După PEI scăderea cantității de unități de volum cu 50%, în timp ce fundalul destinației L-T4 a avut loc în mod fiabil reduce cantitatea de noduli în relație cu aceasta, sa concluzionat că PEI este un tratament eficient în reducerea volumului de solid de noduli „reci“. Cu toate acestea, este bine cunoscut faptul că cele mai multe dintre noduli solizi „reci“ dezvolta gusa multilocație (* - adică, nu este un proces local, la fel ca în cazul gușă sau toxice adenoamele toxice nodulare solitare, si a bolii de-a lungul glandei tiroide în care unul dintre nodulilor poate dobândi o creștere dominantă). În opinia noastră, tratamentul cu nodul dominant într-un multi-PEI gusa nu poate preveni formarea și dezvoltarea altor noduri, care limitează în mod semnificativ utilizarea PEI cu gusa multinodulara.
Metoda PEI este alternativa foarte valoros pentru tratamentul chirurgical al bolilor ale glandei tiroide și terapia cu iod radioactiv, în special în acele locuri în care posibilitatea limitată de a folosi medicamente radiații. Trebuie remarcat faptul că metoda PEI nu este complet lipsit de efecte secundare, care sunt de obicei minime și sunt tranzitorii în natură (locală sau radiază durere, febră, disfagie, disfonie). Această metodă trebuie limitată la noduli benigne cu capsule complete și intacte; ele însele preparate injectabile trebuie să fie efectuate de către un medic cu experiență, inspecția obligatorie cu ultrasunete. Pacienții cu pretoksicheskimi sau adenoame toxice, este recomandabil să se pre-programare tionamidov care previne dezvoltarea hipertiroidism tranzitorie după injectarea de etanol, cu metimazol nu afectează rezultatul și eficiența PEI. Ca un alt avertisment care urmează să fie menționat lipsa unor studii pe termen lung care investighează rezultatele pe termen lung în ceea ce privește PEI reapariție a hipertiroidism și re-formarea nodurilor „fierbinți“.
Metoda PEI poate fi folosit cu succes pentru tratarea mici chisturi izolate și tiroidiene, fiind în acest caz, o bună alternativă la tratamentul chirurgical sau administrarea intranodulyarnomu agenților sclerozanți, cum ar fi tetraciclină. Deoarece terapia de supresie cu L-T4 tiroidieni formațiuni chistice practic ineficiente, PEI poate fi considerată ca o metodă de tratament non-chirurgical al chisturilor alegere tiroide solitare. Așa cum a fost subliniat în mod repetat, lipsa de date pentru procesul tumoral este o condiție prealabilă pentru numirea PEI. Despre tiroidectomie după tratamentul cu PEI „fierbinți“ noduli tiroidieni, există doar câteva mesaje, operațiunea nu este însoțită de o creștere a riscului de complicații [33]. Studiul histologic gasit nici o fibroza semnificativa dincolo de capsula tiroidiană, indicând faptul că, după o intervenție chirurgicală PEI este fezabilă, dacă este necesar.
Datorită faptului că doar un număr limitat de studii privind utilizarea PEI cu solitare site-uri „la rece“ benigne, pentru a determina valoarea acestei metode în tratamentul acestei boli, sunt necesare cercetari suplimentare.
literatură
Livraghi T, Festi, D, Monti F, Salmi A, Vettori C. US-ghidat injectie alcool percutanata a tumorilor hepatice și abdominale mici. Radiologie 1986; 161: 309-312.Ó „Tiroidiană International“ 5-200 0