Holeră - boli infecțioase - Dr. Dimitrenko

Holera - o infectie acuta anthroponotic fecal-orala cauzate de Vibrio cholerae, care curge cu simptome de diaree apoasa, varsaturi, cu posibila dezvoltare a unui șoc deshidratare.

Din cauza posibilității de epidemie severa si rapida si raspandirea pandemiei de holeră, în conformitate cu „Regulamentul sanitar internațional“ se referă la infecții deosebit de periculoase.

pandemie de holeră din moment ce cele mai vechi timpuri a dus la o mare pierdere de vieți omenești. Este cunoscut șapte pandemii de holeră. Acesta din urmă a început în 1961. caracteristica ei - schimbarea agentului patogen cu un adevărat clasic în holera Vibrio El Tor, caracterizat printr-un curs relativ benignă a bolii cu un vibriononositelstva de înaltă frecvență. În prezent, holeră înregistrate în zeci de țări din lumea a treia, în cazul în care importul anual al infecției apar în țările economic mai dezvoltate, inclusiv România și Ucraina.

Etiologia. Agentul cauzator al holerei - Vibrio cholerae. reprezentată de două biovari: biovar de fapt, holera și El Tor. Ambele proprietăți Biovariant similare morfologice și tinctoriale, extrem de mobil datorită flagellums, nu formează spori, Gram-negative, sunt cultivate pe un mediu nutritiv alcalin. Conform proprietăților antigenice ale agenților patogeni holerei aparțin serogrup 01. In ultimii ani, a demonstrat că Vibrio 0139 au capacitatea de a aloca identice biovari cunoscute Vibrio cholerae exotoxină si cauza similare in boala clinica, asa-numita holera Bengal.

Epidemiologie. Sursa de infecție este bolnav cu boala manifestă sau asimptomatice. Vibrionovydelitelyami cele mai active sunt pacienți cu boală severă, secretoare de până la 10 litri de fecale pe zi, fiecare mililitru conține 9 până la 10 Art. Vibrio. În același timp, pacienții cu asimptomatici și radiate holeră, în absența diagnosticului în timp util, patogen izolat în mediu pentru o lungă perioadă de timp. Existența cronică, uneori pe tot parcursul vieții, vibriocarrier.

Mecanismul de infectare holera - fecal-orală. Modalități de transmitere - apă, nutriționale, de contact casnic. Navigabilă este crucial pentru epidemie rapida si raspandirea pandemiei de holeră. Astfel, nu numai apa, dar utilizarea sa în scopuri comerciale (legume, fructe de spălat, și așa mai departe. N.) de alcool poate duce la infectarea de holeră. Factorul patogen poate temporar provizionare fi pești, creveți, crustacee, care se pot acumula și păstra Vibrio cholerae.

Cele mai sensibile la oameni de holeră imunocompromisi, persoanele cu hipo- sau aclorhidrie. boala de toxiinfectie lasă o imunitate de lungă durată. Boala recurente sunt rare.

Ca și în cazul tuturor infecțiilor intestinale, holera specifice pentru sezonul de vară-toamnă.

Patogeneza. După depășirea barierei gastrice, Vibrio cholerae contamina rapid mucoasa intestinului subtire. Infecția nu este printre invazive - Vibrio localizate pe suprafața mucoasei și în lumenul acestuia. Importanța majoră în patogeneza holerei juca cantități mari de exotoxine produse de vibrios în viața lor. Exotoxină care este enterotoxină termolabilă (gene de toxine) și determină apariția principalelor manifestări de holeră. Site-ul de acțiune sunt enterocitelor ale intestinului subțire. enterocitelor gena Holeră activeaza adenilat ciclazei care intensifică sinteza cAMP, ceea ce duce la creșterea secreției în lumenul intestinului subțire de electroliți și apă. Acest lucru determină apariția de diaree apoasă, vărsături și apoi. Se dezvoltă deshidratare izotonice, hipovolemie, microcirculației afectata, hipoxie tisulară a tuturor organelor interne și a sistemului nervos central. Cu 1 l corp scaun pierde 5 g de clorură de sodiu, 4 g de carbonat acid de sodiu, 1 g de clorură de potasiu. Deplasarea de fecale pe zi poate ajunge la 20-30 de litri. În același timp, pronunțată deshidratare și demineralizare duce la convulsii, algidu holera, pareză intestinală, insuficiență renală.

În morți de holeră dezvăluie degenerare a organelor interne, semne de deshidratare. Intestinul revărsare lichid, prin examen microscopic a indicat descuamarea epiteliului vilozităților intestinului subțire, fără modificări inflamatorii semnificative.

Clinica. Perioada de incubare variază de la câteva ore până la 5 zile, cu o medie de 2 zile. Distinge între formele tipice și atipice de holeră. Într-o holeră tipic vschelyayut desigur ușoară, moderată și severă.

formă atipică poate apărea ca șters, „uscat“ și fulminantă holera.

O formă acută de holeră tipică se dezvoltă - există în vrac, scaune apoase beztenezmov si dureri abdominale, dar cu prezența intestinale hodorogit și senzație deplină. Temperatura corpului este normal, uneori, este posibil subfebrilitet. În urma unei examinări a arătat limba uscată și membranele mucoase. Stomac nedureroase a determinat huruitul de-a lungul intestinului. Diareea dureaza 1-2 zile si de recuperare are loc cu un curs favorabil. Odată cu progresia bolii frecventei scaun poate crește până la 20 de ori pe zi. Scaun natura apoasa, are loc de obicei sub forma de bulion orez. Se întâlnește și, scaune apoase de culoarea biliare complet transparent sau mai mult. Daca va aflati mai multe „curge“ vărsături agravează starea pacientului. Volumul fiecărei porțiuni a scaunului și mediile vomitus patologice 250-300 ml și variază puțin de la defecare la defeca. Dezvoltarea deshidratare și demineralizarea pacientului.

Distinge 4 grade de deshidratare:

Deshidratarea I măsură - pierderea de lichide în cantitate de 1-3% din greutatea corporală. Starea pacienților în această perioadă suferă un pic. Principala plângere este setea.

Deshidratarea gradul II - pierderea de 4-6% din greutatea corporală se caracterizează printr-o scădere moderată plasmatic circulant. Aceasta este însoțită de sete crescută, slăbiciune, mucoase uscate, tahicardie, o tendință la o scădere a tensiunii arteriale sistolice și a cantității de urină.

Deshidratarea gradul III este caracterizată printr-o pierdere de 7-9% din greutatea corporală. Acest lucru reduce semnificativ cantitatea de plasmă circulant și lichidul interstițial, perturbat fluxul sanguin renal, apar tulburări metabolice: acidoza cu acumulare de acid lactic. Există crampe picior, picioare și mâini, a redus turgescenta pielii, tahicardie, răgușeală, cianoză. Din cauza deshidratării ascuțite caracteristici faciale ascuțite, ochii chiuveta în jos, există „întunecat ochii ratoni», «facies cholerica», și ridării pielea mâinilor determină simptomul «mâini spalatoreasa.» Hipotensiunea, hipokaliemie, acidoză, oligurie, tipic de gradul III de deshidratare poate fi decupată terapie adecvată.

In gradul IV absenta de deshidratare (pierderea de greutate corporală mai mare de 10%) conduce la dezvoltarea de șoc deshidratare profundă. Temperatura corpului este redusă sub limita normală (holera algid), scurtare amplificate apar aphony, hipotensiune arterială severă, anurie, fibrilația musculare. Se dezvoltă acidoză metabolică decompensată și semne de hipoxie tisulară severă. Acestea din urmă pot include tulburări ale conștienței la unii pacienți până la comă cerebrală și paralizia centrului respirator, ducând la asfixiere. Numai prespitalicesc de urgență și tratamentul spitalicesc poate salva pacientul.

Poate o dezvoltare și mai rapidă de deshidratare. În acele cazuri în care deshidratarea șoc se dezvoltă în decurs de câteva ore (o zi), forma a bolii numite fulger.

holera uscată se formează fără diaree și vărsături, dar cu semne de dezvoltare rapidă de deshidratare șoc - o scădere bruscă a tensiunii arteriale, dezvoltarea tahipnee, dispnee, Athos, anurie, convulsii.

holeră Copiii devine adesea curs rapid progresiva cu dezvoltarea de deshidratare decompensata, anurie și semne de encefalopatie. Tabelul următor prezintă deshidratare gravitate la adulți și copii (Tabel. 17).

Diagnostic. Esențial pentru diagnosticul unui set de date clinice și epidemiologice. Condițiile posibile în fiecare holera de livrare clinic „suspecte“ eveniment (diaree apoasă fără febră și dureri abdominale) trebuie să fie efectuată cu un examen de laborator provizoriu de spitalizare.

În diagnosticul de laborator al posibila examinarea microscopică a fecale și vomei, având o valoare aproximativă. izolarea agentului patogen prin însămânțarea scaun 1% apă peptonată alcalină, Hottinger agar și alte medii - Decisiv metoda. Răspunsul în prezența Vibrio poate fi obținută după 18-24 h (răspuns negativ - 36 ore). Metode suplimentare de diagnostic de express: IFA, ELISA, etc.

Tratamentul. Toți pacienții cu suspiciune de holeră sau obiectul ei de a internarea obligatorie. eveniment medical de urgență este completarea deficit de apă și electroliți, prin soluții de rehidratare orală. În prezența vărsăturilor, precum și cursul bolii pacienților styazhelym soluții polyionic sunt administrate intravenos.

Principiul de bază al tratamentului pacienților cu holeră - imediat la primul contact cu rehidratarea pacientului la domiciliu, într-o ambulanță, și un spital. În ușoară până la moderată în următoarele cheltuieli de rehidratare orală.

Comitetul de experți OMS a recomandat următoarea compoziție pentru rehidratare orală: clorură de sodiu - 3,5 g de carbonat acid de sodiu - 2,5 g Clorură de potasiu - 1,5 g Glucoză - 20 g, apă fiartă - 1L.

„Oral“ de multe ori se face referire în România această soluție. Adăugarea de glucoză favorizează absorbția de sodiu și apă în intestin. OMS recomandă utilizarea unei soluții standard de glucoză ser pentru rehidratare orală în multe infecții intestinale acute, indiferent de etiologie și vârsta pacienților. Experții OMS a propus și alte soluții de rehidratare, în care hidrogenul este înlocuit cu un citrat persistent de sodiu ( „rehydron“). În România a dezvoltat tsitroglyukosolan de droguri, care este identică cu soluția de glucoză ser fiziologic al OMS.

Dacă este imposibil de nocivitate a pierderii de fluid cu vomitus și fecale copii băutură este recomandată pentru a da 50-150 ml glucoză-salină după fiecare defecare (la 1 linguriță - 1 linguriță la 1 minut), adult 200-250 ml (1 lingura timp de 1 min). Împreună cu glucoză-ser fiziologic recomandat volum suplimentar simplu de apă fiartă, ceai, șolduri bulion și alte lichide.

Pacienții, în special copiii cu scaune frecvente într-o situație nefavorabilă pentru holeră ar trebui să fie inspectate la fiecare 12 ore sau în fiecare zi din cauza posibila progresie rapida a bolii. În situațiile în care monitorizarea nu este posibil, este o admitere provizorie. Acest lucru este deosebit de important în cazurile în care în timpul primei 6h. lichide orale crește deshidratare ineficiente. Deseori, acești pacienți trebuie imediat, începând cu faza prespitalicească, soluții de electroliți administrate intravenos.

Calcularea soluțiilor necesare pentru rehidratare la copii depinde de greutatea copilului și gradul de deshidratare (tab. 18).

La adulți, calculul de fluid de rehidratare orală este realizată luând în considerare pierderea de lichid în scaun. Terapia de rehidratare orală este continuată până la încetarea completă a diareei.

In holera si varsaturi severe în prezența soluțiilor polyionic administrate intravenos: Trisol, Disol, Acesol, kvartasol, laktasol. cel mai frecvent folosit Trisol (Phillips № soluție 1) conținând 5 g de clorură de sodiu, 4 g de carbonat acid de sodiu, clorură de potasiu, 1 g per 1 L de apă bidistilată-pirogeni (5-4-1). În absența acestora, folosind prima soluție Ringer.

Terapia severă holera dezvoltare deshidratare III-IV grad cuprinde trei etape

1 - rehidratare adecvată;

A 2 - pierderile de fluid de corectare și electrolitice;

etapa de reabilitare a andocat electroliți arieratelor celulare - a 3 (în principal - potasiu).

Obiectivul primei etape. considerat ca resuscitare, este o eliminare rapidă a hipovolemie, corectarea acidozei metabolice și de a elimina pacientul de șoc deshidratare. În acest scop, un bolus pacient cu o viteză de 100-120 ml / min se introduce în vena subclaviculară și periferic primul 2-4 L dintr-o soluție polyionic încălzită la 38 ° C Apoi, viteza de perfuzare este redusă la 30-60 ml / min. Volumul total al perfuziei la această etapă adulți fără boli cardiace sau pulmonare grave, aproximativ 7-10% din greutatea corpului lor în 2 ore.

Copiii sub trei ani, în special copiii, rata de infuzie de fluid este mult mai mic. Acest lucru se datorează mai mic spațiul extracelular volum și, în consecință, cu rezerve limitate substanțial menținerea homeostaziei fluidului și electrolit. Prin urmare, volumul de lichid prin perfuzie intravenoasă la sugari în primele 2 ore este de 40 ml / kg, al doilea 2 h - 20 ml / kg pentru a treia și 2 h - 10 ml / kg. Astfel, durata primei faze a terapiei de rehidratare la sugari de cel puțin 6 ore.

Criteriile de la sfârșitul prima etapă a rehidratare:

1) și încălzirea roșeață pielii (în special mâinilor și picioarelor);

2) reducerea frecvenței cardiace tahicardie și proprietăți îmbunătățite;

3) normalizarea tensiunii arteriale, cu o ușoară creștere a presiunii pulsului.

1) normalizare bcc (rata: 60-75 ml / kg);

2) Normalizarea CVP (normal: coloana de apă 80-100 mm) ..

3) restabilirea plasmei valorilor densității relative normale (norma: 1023-1025).

A doua etapă terapia de rehidratare are sarcina de a compensa pierderile în curs de apă și electroliți. Prin urmare efectuat perfuzie intravenoasă lichid polyionic la o rată medie de 5-10 ml / min, sub variind pierderea volumului de fluide ale corpului de voma pacientului, fecale, urina, masurata la fiecare 2-3 ore.

Criteriile pentru încetarea unei perfuzii intravenoase sunt după cum urmează:

1) restaurarea urinării. Astfel, diureza începe să depășească volumul de scaun;

2) apariția de scaun cu fecale;

3) încetarea vărsăturilor.

După încetarea perfuziei intravenoase, pacientul este transferat naperoralnuyu soluții de glucoză saline de rehidratare. Volumul consumului de lichide la 1,5 ori volumul total al diareei și diurezei. În acest caz, de asemenea, compensat și cantitatea de așa-numitele „nu sunt luate în considerare pierdere“ datorită evaporării lichidului din suprafața membranelor mucoase ale tractului respirator și piele.

Obiectivul etapei a treia este relieful final al datoriei electroliților de celule (în primul rând - potasiu). Cu acest scop în convalescență timpurie prescris lung (cel puțin 1 lună) primirea panangina (asparkama) în doza completă - 2 comprimate de 3 ori pe zi și alte preparate de potasiu.

Tratamentul cauzativ cuprinde administrarea unui fluorochinolonă sau doxiciclina timp de 5 zile.

pacientii Extras din spital efectuate după recuperare clinică și obținând trei rezultate negative ale studiilor bacteriologice de fecale și a bilei de studiu unic.

Convalescenți dispensare observație subiect în OIPZI cu examinarea lunară de fecale timp de 6 luni, iar recoltele în prima lună de fecale (după 30 g de sulfat de magneziu), se efectuează la fiecare 10 zile. La sfârșitul primei luni, efectuează examinarea bacteriologică a bilei. După examinarea bacteriologică 6m efectuate 1 dată pe trimestru. În absența izolării Vibrio produc îndepărtare de la înregistrarea dispensare în decurs de 1 an.

Prevenirea. În conformitate cu normele internaționale pentru toate persoanele care provin din țări defavorizate pentru holera, stabilit o observație de cinci zile, cu un singur examen bacteriologic.

Focar de holeră pus în aplicare un plan cuprinzător de măsuri antiepidemice, inclusiv spitalizare si vibriocarrier bolnavi, contacte izolarea și supravegherea medicală timp de 5 zile, cu un examen bacteriologic de 3 ori. Conduita dezinfecție curentă și finală.

La efectuarea supravegherii holerei izolate tip 3 focare:

1 - Vibrio circulație intensivă și epidemii focare, tulpini virulente de preferință;

A 2 - cu un număr mic de cazuri, care emit adesea patogen non-virulent;

Al treilea tip - cu un singur tulpini nontoxigenic vibriononositelstvom.

Focare primelor două tipuri de spitalizare obligatorie a pacienților, media, contactul cu un examen de 3 ori și tratament preventiv. Focarele al treilea contact de tip izolare și supraveghere medicală la domiciliu poate fi realizată cu o singură doză de studiu fecale pe Vibrio cholerae.

Pentru prevenirea specifică folosind choleragen-toxoid.