Diagnostic de tulburări psihosomatice în practica ambulatorie

... dificultăți de diagnostic considerabile apar în stadiile incipiente ale bolilor somatice și neurologice, manifestările clinice ale care sunt deghizate tulburări mintale.

Diagnosticul și diagnosticul diferențial al tulburărilor psihosomatice în asistența medicală primară (clinici ambulatoriu, spitale, non-spitale psihiatrice) este problema extrem de importanta. Astfel, cele mai mari dificultăți de diagnostic provoca așa-numitele simptome inexplicabile somatice.

Demonstrarea simptome somatice inexplicabilă determină necesitatea unei atente studii clinice, instrumentale și de laborator au fost sub masca lor acționează adesea manifestări ale bolilor sistemice.

Necesitatea de a separa simptome somatic inexplicabile ale simptomelor bolii ale organelor interne se produce atunci când ascunse (larvirovannyh) somatized forme de tulburări mintale, care sunt formate cu tulburări afective (depresie mascată, hipomanie), tulburări de personalitate și dinamica lor, endogen prodrom (schizofrenie lent și mai presus de toate ipohondru sale și nevrotice-variante), precum și boli mintale organice si altele.

În semn de recunoaștere a tulburărilor psihosomatice, este necesar să se aibă în vedere probabilitatea unui număr de erori de diagnostic. În primul rând vorbim despre următoarele alternative:
(1) posibilitatea unei detectări eronate a tulburărilor mintale atunci când tabloul clinic este determinată de semnele de boală fizică;
(2) rolul patologiei somatice din reevaluare în boli mintale într-adevăr existente.

Sunt realizate o serie de caracteristici care permit diferențierea prodrom exclude boli somatice sub formă de cerc simptom nevrotic psihosomatice.

În caracteristici psihopatologice acționează ca puncte de referință care sunt caracteristice.
(1) Mental Disorders, realizat în domeniu, în absența patologiei somatice a organelor interne;
(2) un anomalii constituționale cu simptome ale diateze neuropatice (constituția neuropatia; V.Morel 1860) - nemotivați febra, urticarie, intolerante alimentare individuale, meteopatii, hiperpatia, hiperestezie, manifestări astenice.

În ceea ce caracteristici de excludere de natură să conducă somatică suferința ies în afară.
• lipsa de comparabilitate a manifestărilor clinice ale datelor obiective de cercetare;
• caracter excesiv, expresivitate, polimorfism, și, uneori, agitat manifestări clinice;
• comorbidități alt simptom, nu sa întâlnit cu aceeași boală;
• zone de localizare a receptorului asimetrie;
• Difuzor special predispuse la manifestări sporadice somatized variabilitate reacții „pseudoalergice“, mobilitate, „volatile“ (apariția bruscă și dispariția) a simptomelor;
• modificarea și exacerbarea simptomelor sub influența noului (și în special individual semnificative) informații.

apar dificultăți de diagnostic substanțiale la inițiale (prodromale) stadiile somatice (tumori maligne, boli cardiovasculare, infecții cronice, boli ale țesutului conjunctiv sistemic, alveolita și colab.), și bolile neurologice, manifestările clinice ale care sunt mascate somatogenically și / sau provoca psihogenă și autohtona apar tulburari psihice.

O astfel de loc în absența (sau prezența doar manifestări subclinice) simptom semnificativ al tulburărilor neurologice și somatice interpretate în diferitele forme de boli mintale - conversia alarmantă, astenic. În unele cazuri, în prim plan psihotic (cu complicitatea halucinatorii si simptom deliranta) stări de tip schizofrenic ( „schizofrenie secundar“).

Problema de diagnostic diferential cel mai relevant apare în practică somatic, este o problemă de tulburare afectivă, sau de a determina tabloul clinic sau mascare subclinice (și / sau prodromal), simptome somatice și al bolilor neurologice.

Recunoașterea precoce a tulburărilor afective (efectuate folosind un examen psihopatologice și fizice complexe), în special, provocat de somatogenically depresie, dintre care manifestări (de exemplu, patologia de cancer) sunt însoțite de o boală potențial fatală, prevede intervenții oportune chirurgicale și alte necesare (chimioterapie, radioterapie) . Dimpotrivă, o calificare eronată a tulburărilor mintale ca singura cauza stării de boală este consecința diagnosticului tardiv al prezintă un risc major de boli ale organelor interne și domeniul neurologice.

Pe de altă parte, supraestimarea contribuției patologiei somatice (când minor nu determină anomaliile imaginii clinice ale statusului somatic, prezintă patologii organice minime, modificările fiziologice sunt considerate ca tulburarea primară) duce la o nivelare a importanței tulburărilor funcționale și, respectiv, la subdiagnosticată nevrotic afective și alte tulburări psihice.

Prin urmare, în procesul de diagnosticare rol extrem de important jucat de metodele instrumentale de examinare, deși trebuie remarcat dublu sensul lor. Pe de o parte, tulburări clinice calificat impresionat organonevroticheskie cum ar fi, dar, în același timp, nu permit să excludă boli somatice complet, aceasta poate fi verificată în timpul investigațiilor instrumentale suplimentare. Dar, pe de altă parte, un număr semnificativ de pacienți, în funcție de instrumentul (inclusiv de laborator), examinările a relevat anumite abateri minore de la norma, ceea ce poate duce la identificarea de diagnostic fals. De exemplu, un număr mare de persoane au semne radiologice de leziuni ale coloanei (osteocondrozei și colab.) Și nu prezintă manifestări clinice adecvate. Cu toate acestea, în cazul în care există plângeri de natură depresivă sau detectarea isteroipohondricheskogo dovezi radiografice aparent de netăgăduit a prejudiciului spinarii cauzele medic, în ciuda prezenței tulburărilor psihice, starea inexistentă (sau cel puțin cea mai puțin importantă și nu au nevoie la momentul oricărui tratament) boală fizică.

Anumite obstacole, uneori foarte grave pentru diagnosticul corect apar în comorbiditate, și anume, în prezența simptomelor clinice, atat cerc mentale si fizice. Astfel, cele mai frecvente erori includ contribuția subestimarea (atât în ​​termeni de tratament si prognostic clinic) în imagine somatopathy tulburări psihice funcționale (organonevroticheskih, afective, tulburări de anxietate), amplificarea manifestărilor patologia organelor interne. În primul rând vorbim despre nevroze de organe care apar pe fondul unor boli somatice, precum și „hibrizi“ afectiv și boli somatice - depresie somatogenă, depresie psihogena in clinica coronariana boli de inima, hipertensiune arteriala, si altele.

„Durere“, în „simptome inexplicabile somatice“ să ia o privire mai atentă. De foarte multe ori există o necesitate de separare durerii (cephalgia, angina falsa, durere in domeniul musculo-scheletice) „origine psihosomatică“ somatice și tulburărilor neurologice au un prognostic prost. De exemplu, atunci când dureri de cap persistente, combinate cu amețeli, fenomene astasia-Abazov sau tulburări disociative, trebuie eliminate tumori cerebrale, scleroza multipla si leziuni ale ganglionilor bazali. Variabilitatea și fenomenele polimorfism algopaticheskih și strânsă legătura lor cu factorii de stres situaționale și indică probabilitatea de natură funcțională a suferinței.

Când este necesară diferențierea „ischemic“ și „neuropatică“ durere de retinut ca angina este de obicei stereotip pentru fiecare pacient în toate privințele: circumstanțele apariției, natura durerii, localizare, iradiere. Atunci când neuro-distonie acești parametri sunt variabile. Apariția durerii atunci când mersul pe jos rapid și terminarea la o oprire indică probabilitatea anginei, chiar si cu „atipice“, localizare durere.

În cazul unor erori de diagnostic patologie noncardiaca cel mai frecvent apar in timpul sindromului distonie diferențiere neuro și radiculară inferior localizare cervicală sau toracice. In acest overdiagnosis de sindrom radicular (radiculopatie, „radikuloalgiya“) se bazează pe exagerarea valoarea clinică a modificărilor de raze X în părțile relevante ale coloanei vertebrale. Atunci când delimitarea distonie neuro-ar trebui să ia în considerare localizarea durerii, unele puncte de durere, relația durerii cu anumite poziții și mișcări, simptomele asociate (slăbiciune musculară, cianoză mâinilor și altele.).

Când diferențierea durerii funcționale și articulare trebuie amintit faptul că manifestările algic ale bolilor reumatice nu sunt de obicei asociate cu stimuli externi adverse (cu excepția influențelor barometrice), iar exprimarea lor este supusă fluctuațiilor zilnice (scad durerea în timpul zilei și a crescut timp de noapte și în dimineața ore). Nu este tipic pentru caracteristica patologie somatică Durerea psihogenă presiunea hipersensibilitatea audio considerate sensibile sau „migratoare“ natura lor (de exemplu, dureri ale durerilor articulare umărului precede zona rotulei și apoi senzații algic răspândit în regiunea sacrală).

mari dificultăți apar în determinarea naturii afecțiunii durerii cronice; chiar și atunci când legătura între algy cu somatice sau patologie organică „preocupare excesivă“ cu privire la durere și persistența acestuia poate fi din cauza tulburări de personalitate și de dezvoltare a simptomelor hipocondriace.

Diagnosticul depresiei algiyami mascat este asociat cu necesitatea de a identifica tulburări afective subsindromială. Cel mai adesea, tulburări de somatizare, inclusiv algii, acționează în tabloul clinic de anxietate, depresie sau isteric disforică. Prin urmare, diagnosticul se bazează în principal pe stabilirea, deși uzate, dar cele mai importante simptome ale depresiei: (1) anxietate care însoțește fobie ipohondru pe fundalul distimică afectează; (2) varietatea și plângerile demonstrativnost de depresie și stare de rău general, deseori combinate cu intimidare suicidare; (3) iritabilitate, nemulțumirea sumbru cu direcția de vina pe alții.

Trebuie remarcat faptul că, în unele cazuri, starea de durere somatică persistente însoțită de dorința supraevaluată de a depăși senzațiile corporale patologice în detrimentul de a dezvolta propriile metode de tratament diferă pretentiousness și brutalitate, iar în cazurile severe pot provoca diferite grade de auto-agresiune ( „limitată (circumscripta) ipohondria“).

Cel mai adesea este necesar să se diferențieze „Dezordinea durabilă durere somatică“ cu procesarea durerii isteric organice. Pacienții cu durere de origine organică, care nu au un diagnostic specific somatică, poate deveni cu ușurință fricos sau revoltati, care, la rândul său, duce la formarea de comportament, în funcție de căutarea pentru atenție. Dureri sunt destul de frecvente la tulburarea de somatizare, dar nu ies în evidență pentru puterea și statornicia ei, printre alte plângeri.