Consimțământul informat pentru parinti

Reprezentant legal INFORMAI CONSIMTAMANT

PACIENT MINOR MEDICALE

Subsemnatul (ayasya), reprezentantul legal (părinții și tutorii) a unui copil minor ___________________________________________________________ confirmă că medicul _________________ efectuat cu mine o conversație personală, în care am fost (a) informat (a) că, în cursul examinării preliminare a copilului meu diagnosticat :.

Pentru a trata în mod eficient această condiție, el a oferit un tratament, esența pe care am primit (a) informații complete într-o formă accesibilă pentru mine.

Sunt conștient de (a) cu privire la beneficiile tratamentului propus și anestezie (anestezie), comparativ cu celelalte existente.

Pentru toate întrebările din mine am primit (a) răspunsuri clare și complete.

Atenția mea a fost atrasă de posibilele efecte negative ale intervenției.

Știu că, în unele cazuri, următoarele complicații legate de intervenția medicală (atât în ​​timpul cât și după):

- dezvoltarea inflamației în zona de operații

- Reacții alergice la medicamente

Am primit (a) cu privire la comportamentul instrucțiunilor înainte și după intervenție.

La rândul său, copilul meu și mi-am exprimat toate plângerile, discutați cu medicul dumneavoastră toate caracteristicile individuale și reacțiile speciale.

Fiind avertizată (oops) și a informat (oh) toate cele de mai sus, sunt pe deplin conștient de faptul că intervenția medicală este indicat ca sănătatea copilului meu, în această privință, voi da de bună voie și în mod conștient consimțământul meu pentru furnizarea de ingrijire dentara, inclusiv metoda de anestezie: locale anestezie infiltrare.

In caz de complicatii, Sunt de acord cu furnizarea de servicii medicale pentru copilul meu, în măsura în care este determinată de un medic.

REGULI servicii medicale „______________________________“ conștient de (A)

Semnătura reprezentantului legal al copilului: _________________

Semnătura medicului curant: