complicații tromboembolice (TCE) în chirurgie

Două cuvinte descriu mortalitatea și incidența complicațiilor asociate cu evenimente tromboembolice: în primul rând - o mare, al doilea - inacceptabil. (Kenneth M. Moser)

Prevenirea tromboembolism venos are una dintre cele mai importante măsuri pentru a asigura siguranța pacientului spitalizat.

Factorii care cresc riscul de a dezvolta studiului de fezabilitate includ:

chirurgie "Big". operațiunilor mari sunt mai mult de 30 de minute și toate operațiunile sub anestezie generală - abdominale, ginecologice, urologice, ortopedice, neurochirurgie si cancer.
Laparoscopie, chirurgie vasculară și chirurgie urologic „închis“, au un risc scăzut de TEO și fără alți factori de risc, nu este necesară prevenirea.
Leziuni. Pacienții cu leziuni multiple, leziuni ale măduvei spinării, fracturi vertebrale, fractura de sold, oasele pelvine.
Tumori maligne. Orice tumori maligne, ambele localizate si metastatice. Riscul este mai mare in timpul chimioterapie, radioterapie.
Boala grele somatice: accident vascular cerebral, infarct miocardic, insuficiență cardiacă, sindrom Guillain-Barre, prezenta episoade tromboembolice în antecedente, obezitatea, vârsta de peste 40 de ani, stările de hipercoagulabilitate (estrogeni de primire sau de alte medicamente.).
Factorii specifici la unitatea de terapie intensivă: ventilație mecanică prelungită, relaxarea musculara prelungita, cateter venos central, sepsis sever, DIC, trombocitopenie indusa de heparina.

Metode de prevenire a TEO

Tricotajelor și pneumocompression intermitente inferioare

Tricotajelor ar trebui să creeze o presiune în glezna 18 mm.rt. Art. și 8 mm Hg soldurilor (nu este utilizat ca metodă unică la pacienții cu risc moderat sau ridicat al unui studiu de fezabilitate).

pneumocompression intermitent. Un manșon de comprimare la o evacuare a aerului creează o presiune în regiunea mm.rt. gleznei 35 Art. și 20 mm Hg la nivelul șoldului. Metoda este mai eficientă decât lenjerie de compresie și poate fi utilizată ca metodă de prevenire la pacienții cu risc de sângerare și contraindicații pentru profilaxia anticoagulant.

Doze mici de heparina nefractionata (LDUH)

Heparina are un efect indirect asupra sistemului de coagulare datorită legării la antitrombina III, astfel capabil să inactiveze profaktorov multiple: IIa, IXa, Xa, XIa și XIIa.

Inactivarea factorului IIa - reacție foarte sensibil apare la doze scăzute de heparină decât cea necesară pentru a inactiva alți factori de coagulare. Aceasta înseamnă că doze mici de heparină, poate preveni dezvoltarea cheagurilor de sânge fără anticoagulant plin. AT complex + heparină se leagă, de asemenea, factor 4 plachetar, ceea ce face unii pacienți produc anticorpi pentru a reacționa încrucișat și legare, agregarea plachetară și trombocitopenie.

Dozare: 5,000 U subcutanat de două ori pe zi. Mai administrare frecventă (de 3 ori / zi) poate fi recomandată în cazul pacienților cu risc ridicat.

Atunci când se atribuie pentru profilaxia în chirurgie - prima doză este administrată timp de 2 ore înainte de o intervenție chirurgicală.

Profilaxia Postoperator se efectuează 7-10 zile sau până la terminarea repaus la pat.

Monitorizarea parametrilor de laborator a sistemului de coagulare nu este necesară.

Indicatii: LDUH este o metodă eficientă de prevenire la pacienții cu boli somatice grave, și cele mai multe proceduri chirurgicale (cu exceptia ortopedice!)

Nu este optim pentru pacienții cu traumatisme severe (inclusiv leziuni ale măduvei spinării), intervenții chirurgicale ortopedice de șold, articulația șoldului.

Moleculară mică heparină cu greutate (LMWH)

Deoarece moleculele mici au o activitate anticoagulantă cu heparină mai mare de LMWH are activitate anticoagulatoare mai pronunțată și monoton decât heparina nefractionata. Alte beneficii ale HGMM includ: frecvența de administrare; un risc mai mic de sângerare și trombocitopenie; nu este nevoie de raboratornogo monitorizarea de rutină la anticoagulanta doză completă.

Dezavantajele sunt costul ridicat (de 10 ori mai scump decât heparina).

Indicații: este optim pentru pacienții cu traumatisme severe (inclusiv leziuni ale măduvei spinării), intervenții chirurgicale ortopedice pe sold, șold comun.

Dozare: Acum există 7 forme de dozare diferite, dar numai doi dintre ei au explorat mai complet enoxaparina (LOVENOX, CLEXANEwas) și dalteparina (Fragmin).

Ambele tratamente sunt administrate subcutanat.

Enoxaparina (Clexane) - 1 se administrează o dată pe zi 40 mg. la risc moderat, de două ori pe zi timp de 30 mg. cu risc ridicat.

Dalteparină (Fragmin) injectat 1 dată pe zi 2,500Ed la risc moderat și 5,000Ed - cu risc ridicat.

Timp de administrare: non-chirurgie ortopedică, se introduce prima doză (30 mg sau CLEXANEwas 2,500Ed Fragmin) timp de 2 ore înainte de o intervenție chirurgicală.

Pentru operații ortopedice - prima doză este administrată cu 12-24 ore înainte de intervenția chirurgicală.

, Atribuirea preoperatorie poate crește sângerarea în chirurgia ortopedică, însă administrarea preoperatorie pot fi anulate cu scopul de doze profilactice la 6 ore după operație.

Utilizarea deNMG în operațiuni sub anestezie spinală poate duce la paralizie și hematoame. În timpul intervenției chirurgicale ortopedice sub AGR, prima doză de LMWH să fie amânată până la 24 de ore după intervenția chirurgicală, sau de prevenire trebuie efectuate cu warfarină.

Pentru pacienții cu risc crescut, doza profilactică CLEXANEwas redus de la 30 mg x 2 ori până la 40 mg. o dată. Reducerea dozei de Fragmin - nu este necesar.

Reglabil (potrivire) doza de warfarină

Prevenirea warfarină de fezabilitate - este utilizat pe scară largă în chirurgia ortopedică.

Warfarina are 2 avantaje: Atribuirea preoperator nu crește riscul de sângerare în timpul intervenției chirurgicale, datorită efectului întârziat al medicamentului și poate fi administrat pe o baza in ambulatoriu dupa externare (daca este necesar profilaxia continuă).

Dezavantajele sunt numeroase interacțiuni reacții cu alte medicamente, testele de laborator au nevoie și dificultăți în selectarea dozelor pentru a obține efectul dorit de a lua durata intervalului de droguri - efect.

Dozare: Doza inițială - 10 mg. seara, înainte de intervenția chirurgicală cu recepție continuă de 2,5 mg de două ori pe zi, începând din seara după procedură. Doza este selectată pentru a realiza un INR de 2-3 (de obicei, nu înainte de a treia zi).

Indicatii: utilizat cel mai frecvent în chirurgia ortopedică. Profilaxia în mod avantajos timp cât este necesar pe o baza ambulatoriu.

Fondaparinux (Arixtra)

anticoagulant de sinteză deprimant selectiv factorul Xa. Avantajul este un efect previzibil anticoagulant (monitorizarea de laborator nu este necesar) și absența trombocitopenie indusă de heparină.

Dozare: Doza preventivă - 2,5 mg. subcutanat o dată pe zi în operații, prima doză este injectată prin 8 ore după intervenția chirurgicală.

Contraindicații. Dacă clearance-ul creatininei mai mic de 30 ml / min se poate produce o acumulare și dezvoltarea de sângerare, ceea ce face medicament contraindicat în insuficiența renală severă.

Medicamentul este contraindicat la pacienții cu greutate mai mică de 50 kg (datorită unei creșteri semnificative a hemoragiilor).

Indicatii: utilizat cel mai frecvent în chirurgia ortopedică. Profilaxia în mod avantajos timp cât este necesar pe o baza ambulatoriu.

Indicatii: Eficacitatea este comparabilă cu HGMM pentru operațiuni mari în chirurgia ortopedică. Singurul avantaj al HGMM înainte - nici trombocitopenie.

După intervenții chirurgicale ortopedice majore la nivelul șoldului și articulația șoldului a crescut frecventa de tromboembolism venos simptomatic după întreruperea profilaxiei și externarea pacienților la tratament ambulatoriu, și anume studiul de fezabilitate au cea mai frecventă cauză a readmissions spital dupa transplant b / c a îmbinării.

Aceste observații au servit pentru a dezvolta următoarele recomandări:

1) Prevenirea studiului de fezabilitate ar trebui să fie efectuate cel puțin 10 zile după intervenții chirurgicale ortopedice majore, chiar și în cazul în care pacientul este externat înainte de această perioadă;
2) După o intervenție chirurgicală de șold, pacienții cu factori suplimentari de risc pentru complicații tromboembolice (tumori maligne, varsta inaintata, episoadele anterioare de tromboză) ar trebui să primească profilaxie de până la 28 - 35 de zile.

După externare, profilaxia poate fi efectuată prin doze convenționale de warfarină sau fondaparinux HGMM.