Allsurgery - Tratamentul chirurgical al peritonitei

Chirurgie - centru de tratament program de link-ul în toate formele de peritonită. Acesta ar trebui să includă reacție caracteristici definite măsurile organismului la procesul inflamator și prezența unor boli concomitente. În sepsis sever peritoneală, șoc septic în special, punerea în aplicare a unui sistem coerent de măsuri terapeutice consecutive de timp calculată începe în unitatea de terapie intensivă și continuă în timpul management al anesteziei, intervenție chirurgicală, și apoi - în perioada postoperatorie.

pregătire preoperatorie începe imediat după diagnosticare și se încheie în sala de operație, o pâlnie de la operațiunile de gestionare anestezic. Chirurgia pentru peritonită difuză este întotdeauna efectuată sub anestezie generală cu ventilație mecanică cu mai multe componente.

Intervenția chirurgicală la o peritonită pe scară largă implică următoarele sarcini majore:

• îndepărtarea sursei de peritonită;
• sanitare intraoperatorie și drenaj eficient al cavității abdominale;
• drenarea intestinului într-o stare de pareza, utilizarea tuturor mijloacelor de eradicare a sindromului insuficienței intestinale;
• încheierea intervenției chirurgicale primare, alegerea tactici suplimentare ale pacientului.

acces rațional. Accesul cel mai eficient la scară largă peritonită - laparotomie pe linia mediană, care oferă posibilitatea de a finaliza auditul și reorganizarea tuturor departamentelor din cavitatea abdominală.

Eliminarea conținutului patologic. După deschiderea cavității abdominale complet posibil conținut eliminat patologic: .. Puroi, sânge, bilă, fecale, etc. Cel mai complet și mai puțin traumatice aceasta se poate realiza printr-o aspirație electric echipat cu un vârf special, prevenind buclele intestinale aspirare și epiploon.

Revizuirea cavității abdominale, sau eliminarea localizarea sursei de peritonită. Următoarea etapă - inspecția secvențială a cavității abdominale, în scopul de a identifica sursa sau sursele de peritonită. Când starea hemodinamică stabilă a pacientului această etapă poate fi precedată de introducerea în mezenter rădăcină și pentru peritoneu 150-200 ml de 0,25% soluție de novocaină parietale. Cu toate acestea, dacă considerați că, în condiții de prejudiciu peritonita hidraulice si infectarea tesutului mezenterice este de nedorit, iar activitatea de resorbție ridicată a peritoneului, același efect poate fi obținut prin simpla introducere a 300-400 ml de soluție novocaină 0,5% în cavitatea peritoneală.

Eliminarea sursei (sau mai multe surse) peritonită - cea mai importantă etapă a intervenției. Eliminarea sursei de peritonita este făcută într-un mod radical, dar cantitatea proporțională de interferență cu funcționalitatea pacientului. Dacă este radical sursa de eliminare infecție abdominală imposibilă sau organe de ieșire afectate delimitat extraperitoneal tifon liber din cavitatea abdominală. Tampoanele cu otgranichitelny stimulează aderențe. Utilizarea tampoanelor cu scopul de drenaj eficient.

O atenție deosebită este acordată definiția indicațiilor peritonită difuză pentru rezecția organelor goale ale abdomenului și alegerea adecvată a volumului rezectie.

Nu există nici o îndoială faptul că suturarea și anastomoza de organe tubulare, în condiții de inflamație a peritoneului sau tulburări uncropped de circulație mezenteric este însoțită de un risc crescut de insolvabilitate a acestora. În acest scop, utilizați variante intra- sau anastomoză extraperitoneal întârziate. În care prima operație este realizată cu legarea obstructiv rezecție sonda de decompresie porțiunea proximală a intestinului, este preferabil să se utilizeze o sondă cu lumen dublu, oferind posibilitatea de chim aspirație activă și decompresia intestinului, prin urmare, garantat.

Momentul a etapei de reconstrucție este stabilit pentru audituri ulterioare a cavității abdominale. Criterii de orientare - Regresie peritonitei, intestinului restaurare viabilitatea și stabilizarea stării pacientului. După efectuarea anastomoza se efectuează în sondă enterală indepartezi zona buclă cusătură ascunde în continuare o mai mare epiploon. De obicei, anastomoza două rânduri opera-side-lateral sau un singur rând intrasite suturi. Anastomoza end-to-end într-o intervenție chirurgicală abdominală de urgență ar trebui să fie utilizate numai în cazul furnizării de sânge în zona garantată anastomoza și lipsa de infiltrare a peretelui intestinului.

La încetarea executării etape de tratament anastomoza poate fi amânată până la eliminarea completă a peritonită. Capetele intestinului transversale sunt afișate lângă peretele abdominal printr-o incizie separata in forma de fistula completă. Trebuie remarcat faptul că astfel de tactici nu poate fi recomandat ca cel mai eficient la localizarea zonei de rezecție în apropierea Treytsa ligamentului. În acest caz, riscul de scurgere anastomotic concurează cu riscul de a crea o fistula de mare enteric artificială, cu consecințele sale funcționale periculoase, în special pentru grav bolnavi. Prin urmare, dilema este rezolvată mai des în favoarea anastomoza.

Problema anastomoza primare după rezecția jumătatea dreaptă a colonului într-o peritonită difuză individual în funcție decis severitatea inflamație a peritoneului, precum și calendarul dezvoltării sale. Rezecția colonului stâng în peritonită corect completărilor suprapuse cu un singur baril colostomie suturarea segmentul periferic al funcționării intestinului tip Hartmann. Un element important al acestei intervenții este divulsiya sfincterul extern al rectului în scopul decompresie departamentului dezactivat de colon și de a preveni insolvență cusăturile tighelite la capătul său.

Remedierea cavității abdominale. Următoarea etapă de funcționare - igienizarea cavității abdominale. Sanitație este revizii după eliminarea sursei de infecție și îndepărtarea atentă a exudate și conținuturi anormale ale cavității abdominale și pentru procesul de distribuire pe toate părțile metoda ei cel mai bine se repeta reajustare intraoperatorie lavajul abdominal osmosbalansirovannymi saramură cristaloizi. Folosit de obicei ser fiziologic sau - cu condiția ca nici o intoleranță hemodinamic stabilă și - soluție novocaină 0,5%. Ultima oferă în plus un analgezic, efect antiinflamator, servește ca mijloc de rezolvare a parezei intestinale (analog si alternativa procainei blocada mezenter rădăcină). Spălarea se efectuează mod delicat fără eventrație bucle intestinale. Preîncălzit la o temperatură de 35-38 ° C, soluția este turnată în cavitatea abdominală într-o cantitate astfel încât bucla intestinală plutea în ea.

Lavajul se repetă până la „apa pura“. conținutului intestinal sub formă de particule și depozite fibrinoase sunt îndepărtate cu ajutorul unei pensete sau tampon de bumbac umed, fără a deteriora peritoneul visceral. Fixat ferm nu ar trebui să fie eliminate la viscerale cheagurile de fibrină peritoneu.

După spălarea cavității abdominale a soluției este îndepărtată prin pompe electrice. Pentru reajustarea cavității abdominale este folosită în general de la 4 la 8 litri de soluție.

Deoarece scopul principal al reajustare este îndepărtarea pur mecanică de toxine și bacterii, este imposibil să se utilizeze alte mijloace de spălări - antibiotice sau antiseptice într-o terapie cu antibiotice sistemic pentru următoarele motive:

• pe termen scurt de expunere;
• risc ridicat de manifestări de efect toxic local și general;
• încălcarea acțiunii antibacteriene a preparatelor în termeni de inflamație peritoneului.

Drenajul intestinului subtire. După reorganizarea organelor cavității abdominale indicațiile definite pentru drenaj al intestinului subțire. Este demonstrat la semnele exprimate de ileus paralitic. Identificarea în timpul intervenției chirurgicale întins dramatic conținutul mici bucle intestinale cu pereți cianotice flasc acoperite cu fibrină, cu pete negre hemoragie subseroasă trebuie considerate ca bază pentru drenaj său.

Decompresia intestinului subtire poate fi fi atins prin introducerea nazogastroenteralnogo sondă. De o importanță deosebită este golirea și drenaj prelungit jejun inițial (50-70 cm de la Treytsa ligamentare), în cazul în care conținutul este cea mai mare amenințare la dezvoltarea endotoxemie. Este important să se asigure că drenajul complet al stomacului in sine ca deținând sonda încalcă funcția piloric și zhomov cardiace și numărul conținutului intestinal în stomac, poate depăși posibilitățile de drenare a sondei, determina regurgitare și arunca conținutul în căile respiratorii.

stabili în mod obiectiv poziția corectă a sondei, adică, posibilitatea de ea în situația dată (starea intestinului, caracteristicile sondei) pentru îndeplinirea funcțiilor lor ulterioare, poate doar intraoperator. De aceea, când controlul eficienței peritonita golire și spălare intestinală trebuie să înceapă imediat după instalarea finală a sondei (umplerea uniformă a intestinului după administrare și evacuare liberă) și de control la fiecare reajustare în caz de etape de tratament.

Erori in timpul intubare intestinului:

• Instalarea incorectă - excesele de probă ce se întinde lumen; lipsa de perforații în sonda de stomac, în prezența esofagului sau orofaringe acestora;
• Sonda de rău - un material prea moale sau termolabilă; număr insuficient sau diametrul perforațiilor; diametru excesivă sau inadecvată a sondei;
• îngrijire necorespunzătoare - obturarea conținutului intestinal al sondei - necesitatea de spălare regulată a sondei; aspirație hiperactivă sondei - absorbția și necroza ulterioară a membranei mucoase; nici o corecție a poziției sondei în timpul intubării prelungite - ulcere de presiune ale mucoasei intestinale.

Complicațiile intestinului intubare:

• ulcere de presiune, sângerare, perforații;
• violarea microecologia intestinale actualitate;
• Sindromul Mendelson.

Contraindicații pentru a efectua intubare nazointestinalny:

• instalare Probe dificultăți tehnice datorită caracteristicilor anatomice (constricție sau îndoire a pasajelor nazale, deformare carte de piloroantralnogo, duoden sau jejun în zona ligament Treytsa);
• severitatea infiltrarea peretelui intestinal - decât efectul traumei;
• severitatea extremă a stării pacientului, cu condiția ca tratamentul etapa de selecție de peritonită.

Opțiuni posibile pentru sonda - intubarea nazointestinalny, intubarea transanal, intubarea prin appendikostomu gastro-intestinal, sau enteric. Desigur, alegerea ar trebui lăsată în beneficiul metodelor intestinului decompresie non-invazive.

De obicei, folosind standard de sonde singur lumen, care sunt efectuate în ileonul terminal sau sonda cu lumen dublu, aspirând chim oferind sondă activă montat în jejun. Poate că o combinație de decompresie și sonda puls detoxifiere stimulare electrica regională a motilității intestinale folosind o sondă Zheng-01.

sonde nazogastrică și nazointestinalny pot fi de asemenea utilizate pentru administrarea agenților pentru tractul gastrointestinal decontaminare enterosorbție selectivă și, în special, cu un medicament eficient „FISHant-C“.

drenaj al intestinului subtire se face de 3-4 zile; sonda este îndepărtată după restabilirea motilității intestinale. În cazul în care operațiunea a fost asociată cu disecția aderențelor, intestinului subțire se scurge peste tot, iar sonda este menținută timp de 7-8 zile. Numai în aceste condiții, se poate îndeplini funcția de carcasă, și de a elimina pericolul de obstructie intestinala adeziv în imediat și perioada postoperatorie târzie. Pacienți vârstnici cu insuficiență cardio-pulmonară severă și răniți, cu prejudiciul insotitor pentru organe piept greu de suportat cu drenaj nazogastroenteralnoe. Pentru ei, se poate recomanda drenaj retrograd prin ileonul de enterostomie de P. D. Zhitnyuku, appendiko- sau tsekostomu.

Golirea cavitatea abdominală. Necesitatea de a drena chirurgicale abdominale astăzi este o axiomă de peritonită. Cantitatea și calitatea de drenaj definit prin prevalența și natura peritonită și, clinica chirurgicală important, tradiții special. În general, operație de drenaj este finalizată tubulatură mono sau dublu lumen silicon abdominal, definit prin tehnica standard la zona sursă peritonitei și în toate locurile în pantă abdomen. Jgheaburi sunt utilizate pentru remedierea activă sau pasivă sau evacuarea fluidului în perioada cavitatea mezhoperativnom abdominală. In cazurile de purulente retroperitoneal leziunii necrotic sau peritonită utilizarea pancreatogenic extrem de eficiente de canalizare Penrose.

Finalizarea chirurgiei primare. Intrupari încheierea intervenției chirurgicale primare în peritonită diseminate definite pentru acest tratament chirurgical în continuare în modul „la cerere“ sau „programul“.

În primul caz, operația se termină rănile sutură stratificate ale peretelui abdominal. Când prezența pareze intestinale pronunțate sau semne evidente de inflamație viscerală și peritoneul parietal posibile doar piele suturare cu grăsime subcutanată. Pagubele care rezultă din rezultatul unei astfel de tehnica herniile ventrale „excentrică“ prevenirea morții unui pacient de la progreseaza peritonita sau sindromul hipertensiune intra-abdominale.

Doctrina metodei de chirurgie pus în scenă sau programate a inclus în mod tradițional, următoarele elemente:

• Boala nu este expusă o dată corecția chirurgicală, chiar dacă posibilitatea executării simultane măsură adecvată a intervenției chirurgicale;
• operațiunea este asociată cu un risc crescut de complicatii intra-abdominale severe, ceea ce determină necesitatea pentru un control complet în timp util și corectarea cavității abdominale;
• severitatea stării fizice a pacientului nu permite timp pentru a efectua volumul necesar de interventie chirurgicala.

In chirurgia modernă peritonită aceste poziții determină indicațiile specifice pentru alegerea tratamentului în etape, și anume:

• vărsat fibropurulent fecale sau peritonită;
• semne de infecție anaerobă a cavității abdominale;
• Eliminarea sau imposibilitatea localizării simultane peritonită sursă de încredere;
• stat rana laparotomic, care nu permite închiderea defectului peretelui abdominal;
• sindromul hipertensiune intra-abdominale;
• Pasul peritonită sepsis sever sau șoc septic corespunzător.

<<<Предыдущая страница Оглавление Следующая страница>>>