Acide și alcaline de reflux gastroesofagian implicatii clinice si abordari la corectarea,

Acid și alcalin boala de reflux gastroesofagian: implicații clinice și abordări de corectare

In prezent, boala de reflux gastroesofagian (GERD) este una dintre cele mai presante probleme ale gastroenterologiei. Dacă în urmă cu 100 de ani, lumea a fost descrisă în cel puțin 200 de cazuri de GERD și natura bolii a fost practic necunoscut, dar în zilele noastre răspândirea bolilor dobândite aproape epidemie, din moment ce aproximativ 25% din populația planetei noastre au simptome GERD [17, 21, 25]. Urgența problemei este asociată în primul rând cu afectarea semnificativă a calității vieții acestor pacienți, precum și posibile complicații, dintre care unul este dezvoltarea metaplaziei intestinale la nivelul esofagului distal - așa-numita esofag Barrett (PB). Mai multe studii au arătat că riscul de a dezvolta adenocarcinom esofagian la pacientii cu esofag Barrett este crescut de 40-50 de ori, ceea ce sugerează că este o stare precanceroasă obligatorii [1, 11, 19, 20]. pacienți Prevalența PB pentru unele indicatii expuse endoscopie superioara este de aproximativ 1%. Printre cei care au apelat la medic din cauza simptomelor de reflux gastroesofagian, PB este detectat la 10-12% dintre pacienți. Cu toate acestea, metaplazia intestinală a esofagului poate să apară la pacienții care nu au avut antecedente de arsuri la stomac sau regurgitare acidă. Dintre pacienții cu adenocarcinom și PB detectat în același timp, doar 60% au avut un istoric de simptome de reflux, înainte de simptome de cancer, dar studii recente au arătat că PB aproximativ la fel de frecvente in randul pacientilor cu reflux usor simptomatica sau nici un simptom. [23]

Cauza principala a GERD este refluxul continutului gastric in esofag, care pot deteriora mucoasa esofagului, de preferință, acid clorhidric și pepsină. Referindu-se la cunoștințe de bază, în special în patofiziologia, este cunoscut faptul că pepsina este activat cu condiția ca pH-ul este mai mic de 4. Impactul depinde de pH-ul invers proporțional - mai mare pH-ul, pepsina mai puțin activ [1, 6]. Acid-peptic atac slăbește contactele celulă-celulă stratul superficial al epiteliului duce la extinderea spațiilor intercelulare, și contribuie astfel la penetrarea crescută a acidului și pepsina, care, la rândul său, promovează contactul factorilor de agresiune au spus de la terminațiile nervoase și a mecanismelor intracelulare depreciate care duc la distrugerea celulelor [ 2, 3]. Apariția simptomelor care perturbă semnificativ calitatea vieții pacienților fără modificări vizibile ale mucoasei pot fi asociate cu o sensibilitate crescută a terminațiilor nervoase ale esofagului (așa-numitul acid esofag, care se referă de asemenea la endoscopic varianta negativă BRGE [5]).

Datorită faptului că PB se dezvolta la pacientii cu o lunga istorie de GERD (conform datelor noastre, PB se gaseste in 16% dintre pacienții cu arsuri la stomac pentru mai mult de 5 ani), se presupune că expunerea de acid în esofag joacă un rol etiologic major în dezvoltarea PB. Mai multe studii folosind 24 de ore de monitorizare esofagian pH-ul a arătat că timpul de expunere acid in esofag (timp la suta din pH <4 от всего периода регистрации) у пациентов с ПБ выше, чем у здоровых добровольцев и у пациентов с мягко выраженными симптомами ГЭРБ, однако сравнимо с таковым у пациентов, у которых был выявлен тяжелый эзофагит [4]. Экспозиция кислоты в случае ПБ была связана не столько с увеличением числа эпизодов рефлюкса, сколько с удлинением продолжительности каждого эпизода. Кроме того, пациенты с ПБ имеют большее количество эпизодов рефлюкса длительностью свыше 5 минут [7]. Влияние ацидификации пищевода на клеточную дифференциацию и пролиферацию оценивалось ex vivo, с использованием биоптатов из ПБ и нормального пищевода [6]. Было показано, что кислота способствует дифференциации клеток в сторону ПБ, причем отмечалась зависимость от продолжительности воздействия кислоты на эпителий. Так, длительное воздействие кислоты способствовало развитию дифференцированного, а частое и кратковременное — недифференцированного фенотипа клеток.

Dacă presupunem că aceste date reflectă procesele reale în cazul SDS, putem concluziona că variabilitatea în frecvența și durata episoadelor de reflux conduce la eterogenitatea ceea ce poate fi de așteptat a epiteliului la pacientii cu PB, și, prin urmare, riscul de adenocarcinom este de asemenea variabilă. Celulele au fost expuse la o expunere prelungită la acid sau nu este supus influenței sale, pot fi diferențiate, iar riscul displaziei va fi mai mică. Aceste date, desigur, au o semnificație clinică. In cazul de reflux de acid la pacientii cu esofag Barrett atunci cand episoade de reflux de frecvență crescută, suprimarea acidului ar trebui să fie mai atent și lung pentru expunerea pe deplin nivelare acidul esofagian, ceea ce contribuie la celulele epiteliale stabile de stat diferențiate PB.

Într-un studiu clinic recent, biopsii au fost analizate 42 de pacienti cu esofag Barrett (inclusiv 14 pacienți cu displazie) înainte de tratament și după 6 luni de tratament lanzoprazolom la o doză de 15 până la 60 mg de [6]. Un pacient a fost diagnosticat esofagitei erozive. Atunci când a existat o ușurare completă a simptomelor a avut loc la monitorizarea pH de 24 de ore la pacienții tratați cu inhibitor al pompei de protoni. Pacienții au fost grupați în funcție de caz normalizare intraesophageal pH (n = 26) sau nu (n = 16). Grupurile au fost comparabile în caracteristicile demografice, severitatea reflux pentru tratarea simptomelor PB lungimea segmentului, prezenta si marimea diafragmatic herniei, precum și caracteristicile manometrice. Biopsiile au fost analizate pentru activitatea de proliferare celulară, precum și cu privire la gradul de diferențiere, pentru care markeri speciale au fost utilizate, respectiv: antigenul nuclear al proliferării celulare (YAAKP) și coeficientul Villin [6]. În grupul de pacienți cu normalizează pH monitorizarea performanțelor au scăzut semnificativ celulele JAC n expresie cu 22% până la 4,8%, iar coeficientul de Villin a crescut de aproape 4 ori, adică scăderea activității proliferative și creșterea gradului de diferențiere. În același timp, în grupul cu acid reflux patologic nu a înregistrat modificări semnificative ale parametrilor studiați. In cazul displaziei severe a fost găsit o corelație (r = 0,76, p <0,001) экспрессии ЯАКП со степенью дисплазии, но корреляции с коэффициентом Villin не было. Эти данные показывают, что дисплазия не зависит от клеточной дифференцировки, но прямо коррелирует с пролиферативной активностью. Таким образом, кислота в пищеводе является фактором, способствующим диспластическим изменениям пищевода, а эффективная кислотосупрессия с помощью ингибиторов протонной помпы предотвращает развитие дисплазии.

GERD este asociat cu refluxul conținutului gastric în esofag. Cu toate acestea, reflux gastroesofagian poate fi precedat de duodenogastral reflux. Așa-numitul reflux gastroesofagian alcalină apare la 5-20% dintre pacienții cu GERD [1, 5]. În acest caz importanță patogenică are acțiune dăunătoare a enzimelor pancreatice (tripsina) și acizii biliari asupra mucoasei esofagiene, ceea ce duce la distrugerea barierei mucinei. De asemenea, acizii biliari deteriora membrana celulelor epiteliale, astfel celulele devin mai sensibile la efectele acidului clorhidric și pepsinei [5]. Se crede că prezența conținutului duodenal în refluxatului poate fi cauza GERD severa, care, eventual, complicată de dezvoltarea adenocarcinom esofagian si esofag Barrett. [10] Determinarea rolului real al componentelor biliare in patogeneza GERD este complicată de faptul că, în general, la pacienții cu GERD detectat la fel ca o bilă de expunere anormala si acid in esofag. Duodenogastroezofagealny reflux patologic (DGER) este adesea asociat cu boli cum ar fi gastrita, ulcer peptic, cancer gastric, sindromul postcholecystectomical. Factorii care contribuie duodenogastroezofagealnomu refluxată includ eșecul sfinctere și antroduodenalnaya dismotorika (discoordination între antral, stomac piloric și duoden poate duce la un retrograd conținutul duodenal curent). Prezența teoretic reflux duodeno-gastric reflux gastroesofagian poate exacerba două moduri: prin creșterea volumului conținutului gastric și adăugarea de noi componente (bilă, enzime pancreatice) [10, 12]. În timp ce utilizați un 24 de ore de monitorizare esofagian pH-ul destul de ușor pentru a determina prezența ionilor de hidrogen in esofag, unde conținutul DGER esofag are un pH mai puțin acid sau neutru.

Astfel, datele disponibile până în prezent confirma rolul atât de reflux de acid și alcalin în dezvoltarea metaplazia intestinală a epiteliului esofagian. Cu toate acestea, rezultatele studiilor epidemiologice vysokodokazatelnyh această problemă încă. Cu toate acestea, relația dintre GERD și PB adenocarcinom esofagian este stabilit. Kraeugo lnym piatra tratarea GERD este terapia antisecretory cu inhibitori ai pompei de protoni, si este necesar in esofag Barrett. În acest caz, este atribuit un termen lung și are un rol patogenic [14]. Corecția de reflux alcalin prin prokinetics și acizi ursodeoxicholic sunt, de asemenea, de dorit din punct de vedere clinic.

12. McClave S.A. Boyce Jr. H.W. Gottfried M.R. Diagnosticul precoce al esofagului columnare-căptușită: un nou criteriu de diagnostic endoscopic // Gastrointest. Endosc. - 1987. - Vol. 33. - P. 413-416.

18. Sampliner R.E. orientări practice privind diagnosticul, supravegherea si tratamentul esofagului Barrett // Am. J. Gastroenterol. - 1988. - Vol. 93. - P. 1028-1031.