ulcer peptic de anastomoza după gastrectomie

Cuvinte cheie: ulcer peptic de anastomoza, gastrectomie

Există patru motive principale pentru menținerea producției de acid gastric în cult: 1) rezecția economică (mai puțin de 2/3) fără vagotomie, conservarea zonei acidogene; 2), lăsând partea mucoasei antrale în cult duodenal rezecție Billroth prin a doua metodă; 3) gipertonus nervi și vagotomie incompletă vag, dacă este realizată în colaborare cu care economisesc rezecția stomacului; 4) bolile endocrine -. Hiperparatiroidism primar, sindromul Zollinger-Ellison, sindromul Wermer etc. Din aceste motive, primele două dintre cele mai frecvent întâlnite. Acestea sunt erori tehnice în funcțiune. Cea mai frecventă greșeală - care economisesc rezecția ulcerului duodenal gastric, fără vagotomia.

Aceasta nu numai că reduce aciditatea și activitatea peptic de suc gastric, dar, de asemenea, creează condiții pentru expunerea constantă la conținutul gastric agresive pe mucoasa jejun sau duoden, ca urmare a eliminării pilor. O altă greșeală tipică - abandonarea antrului privind cultul duodenului. Acest lucru se întâmplă de obicei în timpul rezecției să se închidă atunci când nu este excizat mucoasei antrale în care porțiunea rămasă din peretele stomacului. Cut curentului antral gastric acid cu o gastrinemii sursă constantă, în care gastrină serică poate fi atât de mare ca și pentru boala atât de grav încât distinge această patologie de Zollinger-Ellison, înainte de operație numai prin rezultatele determinării nivelurilor de gastrină în acest caz folosind testul sekretinovogo. Cauzele hypergastrinemia cu antrum deconectată - în absența efectului inhibitor al acidului clorhidric asupra gastrinprodutsiruyuschie celulei antral mucoasei și denervare vagală [1].

Informații despre hipertonie nervilor vag ca cauza de conservare a acidului în stomac cult literatura rară. Se remarcă faptul că, chiar și cu rezecțiile volum semnificativ și absența tulburărilor endocrine la 5-10% dintre pacienți rămâne aciditate ridicată. Încercările de a identifica un grup de pacienți cu hiper nervii vagi pe diverse teste secretorii, inclusiv o hrănire falsă, este puțin probabil să ajute în mod semnificativ mai puțin din cauza dificultăților de interpretare a rezultatelor din punct de vedere al stomacului rezecat (pe de o parte, evacuarea rapidă a acidului, pe de altă parte - arunca conținut intestinal alcaline în bontului stomacului). Cu toate acestea, pe baza rezultatelor favorabile ale vagotomie izolate imediat și tardiv cu ulcer peptic poate deduce prezența unor astfel de pacienți hipertonus Vagi [1].

Următorul grup de cauze de ulcer peptic - boli endocrine. Sunt rare, dar valoarea lor este determinată, de exemplu, prin faptul că pacienții cu sindrom Zollinger-Ellison au o istorie de funcționare și suferă de ulcer recurente. După unele estimări, 75% dintre pacienții cu sindrom Zollinger-Ellison, ulcere au localizare tipică, pot exista semne clinice sau de laborator specifice. Încercările de sindrom de radiologie de diagnostic bazat pe o serie de criterii: 1) stomac aton ridicat, cu pliuri aspre sau hipersecreție într-un ciot mic; 2) duodenului aton mare; 3) hyperperistalsis, trecerea rapidă prin intestinul subțire, edem la nivelul mucoaselor; 4) Localizarea neobișnuit de ulcere cu semne de penetrare. Metoda numai destul de exactă a diagnosticului preoperator sindromului Zollinger-Ellison este o radioimună a nivelelor de gastrină în sângele periferic.

Un alt aspect important în identificarea sindromului Zollinger - Ellison este localizarea sursei de hypergastrinemia înainte de intervenția chirurgicală, deoarece acest lucru ar putea schimba radical politica de tratament. Cert este că, în primul rând, există două tipuri de sindrom Zollinger-Ellison: tip 1 fără tumoră la toate, datorită hiperplaziei gastrinprodutsiruyuschih celulelor antrum și tipul 2 unde sursa de gastrina (o tumoare, gastrinom) localizate în afara antrum. In primul tip poate fi realizat cu ajutorul unui simplu gastrectomie cura cu vagotomie. Localizarea Dificultățile gastrină de al doilea tip constă în faptul că tumora poate fi microscopic (în peretele duoden), multiple, maligne și metastazează, care produc, de asemenea, gastrinei.

Atunci când sindromul lui Vermeer afecteaza cel mai adesea glandele paratiroide, pancreas, glanda pituitară, suprarenale, tiroida mai putin. Atunci cand sindromul Sipple dezvolta carcinom tiroidian medular, feocromocitomul medular și hiperparatiroidismul; Shymkiv cu sindromul - același lucru, plus maxilarul proeminent, buze groase, vedere marfanopodobny ncuromul multiple pe membranele mucoase, neyromatoz gastrointestinal, plat. Hiperparatiroidismului aparține polyendocrine adenomatoza concept, poate fi un primar și de asemenea duce la ulcere gastrice și duodenale. Tumorile Neparatireoidnye (inclusiv gastrinom) poate produce PTH și prin aceasta cauza hipercalcemie și hipofosfatemie. In diagnosticul diferential al hiperparatiroidism primar în acest caz, poate ajuta doar cateterizarea selectivă a vaselor de sânge direct din peretele glandelor paratiroide și definind în acesta nivelul PTH [1].

Într-un diagnostic clinic tipic de ulcer peptic nu este complicat. Strong foame (inclusiv noaptea) durere epigastrică, ușurată prin consumul sau de a lua un suc, atropina, greață și vărsături (fecale cu dezvoltarea complicatiilor ulcerului gastro-fistulei de colon), diaree, scădere în greutate, sângerări gastro-intestinale recurente care sugereaza ulcere anastomoza gastrointestinal [1-3]. ulcere peptice de multe ori apar mult mai maligne decat ulcerul primar, despre care sa făcut tranzacția. Ulcerele peptice sunt de obicei situate pe partea gastrojejuno intestinale în apropierea regiunii intestin mezenteric, ceea ce explică tendința de ulcere hemoragice, care este adesea foarte puternic. De multe ori, în același timp, există două ulcere în anastomoza (Fig.).

ulcer peptic Ris.Dve identificate în domeniul anastomoza gastro-intestinale endoscopica

Aceste leziuni ajung, uneori, de dimensiuni mari, ele pătrund organele și țesuturile vecine (mezenterului intestinului subțire și colon, pancreas, ficat, diafragma), ceea ce explică durerea de multe ori foarte severă.

Cu toate acestea, clinica nu poate fi atât de luminos. Durerea poate fi usoara sau chiar absente cu totul. În astfel de cazuri, ulcer peptic apare de obicei sangerari gastro-intestinale.

Diagnosticul radiologic al ulcerului peptic complicat și aduce o medie de 50-65% din ulcer anastomotic. Acest lucru se datorează prezenței în zona anastomoza tulpini diferite și buzunare în care pot fi mascate și ulcere la care, la rândul lor, pot simula.

Cel mai bun dintre toate ulcer peptic detectat la endoscopie, dar endoscopie poate ajuta un pic, dacă nu se poate trece prin dispozitivul de conducere sau indepartezi bucla t. E de mai jos anastomoza. Când endoscopie în majoritatea cazurilor ulcerului detectat la conducerea sau indepartezi bucla a intestinului subțire.

În unele cazuri, tabloul clinic este luminos, iar după detectarea hiperaciditate în cultul unui ulcer la stomac nu este în sine, fie revelat sau endoscopie radiografice, și, uneori, chiar și asupra tranzacției. ulcer peptic poate fi uneori superficiale, ușor de a vindeca prin tratament conservator, dar apoi repede se repete, oferind uneori complicații, de multe ori sângerare [1].

Tratamentul conservator al anastomoză ulcer peptic cuprinde administrarea la bolnavi blocanți ai receptorilor H2, inhibitori ai pompei de protoni. Pentru suspectat H. pylori numit antibiotice. Majoritatea pacienților care pot fi supuse tratamentului medical. Tratamentul chirurgical este indicat la pacienții pentru care terapia conservatoare este ineficient, cu gastrinoame cu complicații, cum ar fi o sangerare profuza, perforare, constricție anastomotic, gastrointestinal fistula colonului [3].

operații repetate asupra stomacului și intestinelor, cu ulcere luate rar si sunt interventii complicate. Din numărul mare de operațiuni propuse pentru tratamentul bolilor de stomac operat pot fi împărțite în două grupe principale: unul are ca scop eliminarea tuturor tulburărilor funcționale (fiziopatologic) sau mecanice posibile - așa numita operație de corectare; al doilea are drept scop de a elimina partea afectată sau întregul organ. Punct important ca și pentru alte operații este de a oferi o condiție pentru digestie, cât mai aproape de fiziologic, pentru care, de exemplu, tind să restabilească trecerea duodenale prin reconstrucție anastomoză Billroth I sau prin utilizarea unei gastroeyunoduodenoplastiki realizări [1].

Gama de operații, utilizat în ulcer peptic al anastomozei gastro-intestinal, este destul de larg. Acest reresection Billroth prin ambele metode in diferite modificări, vagotomie tronculară (transtoracică și subdiafragmatică) și stomac selectiv, precum și diverse combinații și vagotomia reresection.

Alegerea intervenției chirurgicale pentru ulcer peptic depinde în primul rând de cauza. În acest sens, o importanță deosebită este examinarea completă preoperatorii, care trebuie să includă în mod necesar, de exemplu, determinarea nivelurilor gastrină în ser, nu să rateze sindromul Zollinger-Ellison. De exemplu, o operație foarte simplă pentru ulcer peptic este transtoracică vagotomia. Reduce în mod eficient secreția gastrică și promovează vindecarea rapida a ulcerului. Totuși, această operație nu permite efectuarea unei intervenții corective necesare asupra organelor abdominale, cum ar fi sindromul buclei aferente secundar din cauza ulcer peptic, sau cu sindromul dumping concomitente.

Gastric ciot rezectia nu este necesară în cazul în care acesta este mic - în astfel de cazuri vagotomie (și, dacă este necesar, îndepărtarea antral stânga) asigură un efect terapeutic rapid și de lungă durată. Eliminarea cele mai multe ulcere, practic, opțional, dar această întrebare în fiecare caz, se decide în mod individual - cu mare ulcer penetrant, și stenozantă brusc deformând zona anastomoza, mai bine efectua reresection, deși mobilizarea bontului gastric în astfel de circumstanțe este întotdeauna destul de complicat. În plus, nu putem exclude complet riscul de sângerare din ulcere lăsate în perioada postoperatorie imediată.

In ciot stomac mare (economic după rezecția gastrică sau antrumectomy 1/2) reresection necesar bontului gastric. Dar, în cazul în care operațiunea anterioară se face prin prima metodă Billroth, putem restricționa vagotomia. Trebuie remarcat faptul că, după rezecția Billroth I ulcer peptic sunt mult mai puțin frecvente decât după rezecția Billroth II, dar, de asemenea, greu să apară, cu penetrare, sangerari recurente si dureri severe. Dacă ei fac atunci când reresection pot fi aceleași dificultăți cu procesarea duodenului, precum și la ulcer duodenal penetrant scăzute. In astfel de situatii vagotomie proximal selectiv (PWW) este metoda de alegere.

Gastrectomie este o metoda de alegere in sindromul Zollinger-Ellison. În identificarea sindromului Zollinger-Ellison la un pacient cu un ulcer duodenal, în prezent, cei mai mulți chirurgi tind să o abordare mai conservatoare. Exista doua metode chirurgicale principale: tratamentul 1-blocant al secreției gastrice, rezecție gastrică apoi combinată cu vagotomie, apoi din nou pentru o perioadă lungă de timp, de tratament blocante ale receptorilor H2, uneori, de lungă de viață; 2 este tratat mai întâi blocante ale receptorilor H2, apoi PWW H2 din nou blocante ale receptorilor. La detectarea unui adenom solitar toate preferă să-l eliminați.

ulcer peptic în hiperparatiroidism și sindromul Wermer trebuie tratate prin excizia țesuturilor hormono activ (paratiroidectomiei sau rezecție subtotală a glandelor paratiroide).

Cea mai severă complicație a situației întâlnite în perforație ulcer peptic sau sângerare abundentă. Dorința naturală de a finaliza rapid operatie de urgenta poate duce la erori tehnice. Desigur, într-un adeziunilor pronunțat, ulcere penetrante și în stare generală gravă a pacientului de a face rezecții gastrice reconstructiva nu este necesară. Metoda de alegere în astfel de cazuri sunt închiderea ulcerului și stem vagotomia. După scoaterea pacientului din starea debilitante, este necesar să se examineze pe deplin și decide cu privire la continuarea tratamentului, probabil, o nouă chirurgie reconstructiva [1].

anastomoza ulcer peptic a fost stabilită la pacienții endoscopic în timpul orelor neskolno după admiterea la clinică. Când esophagogastroduodenoscopy (EGD) la pacienții cu ulcer peptic pe peretele anastomosed bucle intestinale au fost detectate ulcere valoare 0,3-2,5sm. Într-un caz a fost diagnosticat la reflux endoscopie bilei din bucla intestinului subțire care duce la bontului gastric. Toți pacienții au primit tratament conservator, unii au abandonat operatia propuse si au fost evacuate din spital cu o îmbunătățire a condițiilor de 2 până la 24 zile.

Astfel, endoscopie este cea mai sigura metoda de diagnostic de ulcer peptic anastomoza. Examinarea endoscopică, de asemenea, face posibil de a judeca în mod fiabil dimensiunea bontului gastric, t. E., în unele cazuri, au evidențiat cauza ulcer peptic.