Tromboza si tromboflebita a membrelor inferioare etiologie, diagnostic si tratament, givirovskaya n

Tromboză venoasă - boală acută cauzată de coagularea sângelui în lumenul venei, ceea ce duce la perturbarea permeabilitatii sale. Este necesar să se facă distincția conceptul de „tromboza“ și „flebotromboz“. Flebita numit inflamație a peretelui venos din cauza unei infecții generale sau locale. Phlebothrombosis se dezvoltă datorită modificărilor proprietăților de coagulare ale sângelui, deteriorarea peretelui vasului, decelerarea fluxului sanguin, etc. [1].

Tromboza venoasă profundă acută și tromboflebita venelor superficiale ale extremităților inferioare este o afectiune comuna si apare la 10-20% din populație, ceea ce face dificilă în 30-55% din cazuri pentru boala varicoasă [2]. În cele mai multe cazuri, tromboflebită localizate în venele superficiale. Tromboza venelor profunde ale membrelor inferioare se dezvoltă în 5-10% din cazuri [3]. situație extrem pune viața în pericol apare atunci când plutitoare trombilor în legătură cu dezvoltarea de embolie pulmonară (PE). Un sfat trombus plutitor are o mobilitate ridicată și este situată într-un flux viguros de sânge, care împiedică adeziunea sa la pereții venelor. Separarea tromb venos poate duce la tromboembolism masivă (moartea imediată) submassive PATE (hipertensiune severă în circulația pulmonară cu presiunile în artera pulmonară de 40 mmHg sau mai mare) sau tromboembolism ramuri mici ale arterei pulmonare cu insuficienta respiratorie clinic și așa-numitele infarct-pneumonie [4]. Plutitor trombusului apare la aproximativ 10% din totalul trombozei venoase acute. embolism pulmonar la 6,2% din cazuri, duce la moarte [5].

Nu mai puțin importante sunt celelalte consecințe ale trombozei a extremităților inferioare, care este de 3 ani în 35-70% duce la invaliditate cauzată de insuficiență venoasă cronică pe fondul sindromului post-trombotic [6].

polyetiology tromboză venoasă. În patogeneza tulburărilor de structura peretelui venos materie trombotic, vitezele de curgere lentă, creșterea proprietăților sanguine de coagulare (triadei Virchow) și modificarea valorii capacității electrostatice dintre sânge și peretele interior (potențial Z) [1].
Etiologia distinge tromboză venoasă:
• stagnant (cu varice datorate compresiunii venelor si obstructia intravenoasa ekstravenoznoy a fluxului sanguin);
• inflamator (post-infecțioasă, post-traumatic, post-injectare, imun-allergiches Kie);
• la perturbarea hemostazei (in oncologie, boli metabolice, patologia hepatică) sistem.
Localizare:
• tromboflebită venoasă superficială a membrelor inferioare (trunchiul principal al afluenți mari, mici safene venă vene safene și combinații ale acestora);
• tromboza venelor profunde ale picioarelor (segment popliteal-tibial, segmentul femural, iliace și combinații ale acestora).
trombilor Comunicarea cu posibile variante de perete venă:
• ocluzivă tromboză,
• murala tromboză,
• un plutitor,
• amestecat.

Tabloul clinic al trombozei si tromboflebita a membrelor inferioare

Tromboflebita acută a venelor superficiale ale extremităților inferioare este mai frecventă în mare decât în ​​venei safene mici și al afluenților săi, și este de obicei o complicatie a venelor varicoase. Pentru el, o expresie tipică a modificărilor inflamatorii locale în leziune a venelor safene, astfel încât diagnosticul este simplu și accesibil. tromboflebită Spon-culated fără vene de multe ori o consecinta a patologiei ginecologice sau primul simptom de cancer al tractului gastro-intestinal, de prostată, rinichi și plămâni. Prima manifestare a bolii este durerea porțiunea vena trombozat. În cursul venei sigilat apare înroșirea pielii, infiltrarea țesuturilor înconjurătoare, imaginea periflebita. Palparea porțiune trombozat vena dureroasă. Poate că deteriorarea generală a sănătății, manifestat simptome de reacție obschevospalitelnoy - slăbiciune, stare de rău, frisoane, febră până la subfebrilă, iar în cazurile severe de până la 38-39 ° C ganglionii limfatici regionali nu sunt, de obicei extinse.

Caracteristica cea mai tipică clinic de tromboză acută a venelor profunde ale membrelor inferioare se produce brusc dureri agravate de efort (mers pe jos, în picioare). Apoi, edemul tisular are loc, însoțită de un sentiment de plenitudine și greutate în membrelor, creșterea temperaturii corpului. Cutanate site-uri de tromboză distale sunt, de obicei cianotice, strălucitoare. Temperatura membrului afectat mai mare de 1,5-2 ° C, comparativ cu un sănătos. pulsație arterială periferică nu este rupt, deteriorat sau lipsește. 2-3 zile de la începutul trombozei pare a extins rețeaua de vene superficiale.

tromboză venoasă profundă, cu implicarea doar a venelor musculare vitel sau profunde 1-2 vene principale însoțite șterse tabloul clinic. Singurul semn de tromboză în astfel de cazuri sunt o durere în mușchi de vițel și o ușoară umflătură în glezna.
Manifestările clinice ale tromboflebitei venelor superficiale ale picioarelor și tromboză venoasă profundă nu sunt întotdeauna specifice. La 30% dintre pacienții cu tromboflebita superficială a incidenței reale a trombozei este de 15-20 cm mai mare decat simptome definite clinic ale tromboflebitei. trombilor slew rata depinde de mulți factori, iar în unele cazuri, poate fi de până la 20 cm pe zi. Momentul trecerii la tromboza venoasa profunda se produce în secret și nu este determinată întotdeauna de vedere clinic [7].
Prin urmare, pe lângă datele de examinare fizică, prezența membrelor inferioare tromboza venoasa a confirmat, pe baza unor metode specifice de diagnosticare.

Metode de diagnostic trombozei tromboflebită profundă și superficială a extremităților inferioare

Există mai multe metode de examinare a sistemului venos al membrelor inferioare: ultrasunete Doppler, scanare duplex, venografie, CT venografie, fotopletismografice, flebita-stsintiografiya, flebomanometriya. Cu toate acestea, printre toate metodele de diagnostic instrumentale informativeness maximal are scanare cu ultrasunete a unui flux de cartografiere color [8]. Până în prezent, metoda este standardul „de aur“ pentru diagnosticul patologiei venelor. metoda non-invaziva, care poate evalua în mod adecvat starea venei și țesuturile înconjurătoare pentru a determina localizarea trombusului, amploarea și natura trombozei (plutitoare, mural non-ocluziv, ocluziv), care este extrem de important să se determine strategia suplimentară de tratament (Fig. 1).

În cazurile în care metodele ultrasonice nu sunt disponibile sau puține informații (segment tromboze ileokavalnogo, în special la pacienții obezi și la femeile gravide), utilizate metode roentgenopaque. În țara noastră iliokavagrafiya retrograd cea mai răspândită. acces cateter de diagnostic subclaviculară sau jugulară este deținut în vena cava inferioară și iliace. Un agent de contrast este injectat și executat prin angiografie. Dacă este necesar, de același acces, puteți efectua implantarea de filtru la nivelul venei cave. În ultimii ani, am început să aplice tehnici de minim invaziva roentgenopaque - spirala tomoangiografiya calculat cu structura 3D-D și tomoangiografiya rezonanță magnetică.
Din studiile de laborator suspectate tromboza venoasa permite detectarea concentrațiilor critice ale produșilor de degradare a fibrinei (D-dimer, SFMC - complexe de monomeri de fibrina solubile). Cu toate acestea, studiul nu a fost în mod specific, deoarece SFMC și D-dimer sunt crescute și o varietate de alte boli și stări - boli sistemice de țesut conjunctiv, procese infecțioase, sarcina, etc.

Tratamentul pacienților cu tromboflebită și tromboză a extremităților inferioare

Pentru îmbunătățirea microcirculației și reologia sângelui, toți pacienții au primit administrarea intravenoasa de pentoxifilină (Trental® medicament original, Sanofi-Aventis) 600 mg / zi. care este metilxantină derivată. De droguri este in prezent una dintre cele mai utilizate frecvent și cu succes droguri in standardele de practica angiologic incluse la pacienții cu patologie venoasă și arterială. Ca urmare a utilizării pentoxifilina nota o îmbunătățire a microcirculației și a țesutului kiclorodom de achiziții publice. Mecanismul de acțiune pentoxifilina asociată cu inhibarea acumulării de cAMP fosfodiesterazei și în celulele de celule musculare netede vasculare in sanguini. Pentoxifilina inhibă agregarea plachetelor și eritrocite crește flexibilitatea acestora și scade concentrația crescută de fibrinogen în plasmă și îmbunătățește fibrinoliza, reducând astfel vâscozitatea sângelui și îmbunătățește caracteristicile de curgere. Mai mult, pentoxifilina are miotrope Efectul vasodilatator slab oarecum scade rezistența vasculară periferică totală și are un efect inotrop pozitiv. De asemenea, a constatat ca medicamentul inhiba activarea neutrofilelor van clorhidric mediată de citokine și adeziunea leucocitelor la endoteliu, reduce excreția de radicali liberi de oxigen [9].

Tratamentul chirurgical este necesar, în cazul riscului de embolie pulmonară.
În indicații superficiale acute venoase tromboflebită pentru tratamentul chirurgical apar în timpul creșterii trombului prin marea vena safenă deasupra treimea mijlocie a nivelului șoldului. Versiunea clasică a beneficiului operațional este operațiunea de Insulele Troiano TREN del in-bur-ha sau modificarea acestuia - crossectomy. Operațiunea Troia Nova Trendellenburga este apertural ne-revyazke mare vena safenă și rafalelor sale de intersecție a la interiorul ranii, care împiedică răspândirea procesului trombotic la vena femurală. Crossectomy caracterizat prin aceea că, alocate suplimentar și sunt legați toți afluenții venei safene mari la gura sondei, eliminându-se astfel posibilitatea de reflux prin anastomoza-sapheno femurală. Tratamentul chirurgical al crossectomy efectuat de 85,4% (n = 421) dintre pacienți. Nu Funcționare Troiano Insulele-Trendel-lenburga fost efectuate. La 7,4% (n = 31) pacienți în timpul o intervenție chirurgicală a fost necesară pentru a trombilor venei femurale comune in prezenta semnelor ecografice prolaps cap trombi prin anastomoză-sapheno femurală. Din decesele la acești pacienți nu este indicată.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu tromboză venoasă profundă acută a extremităților inferioare este semnele de trombi cap de flotație detectate prin ultrasunete. Fleet-al trombozelor caracter verificată (n = 37) 29,6% pacienți. Alegerea de funcționare depinde de nivelul de frontiera proximale a trombului. Înfrânt tibiae venelor profunde au fost observate la 14,4% (n = 18), venele femurale, segment popliteal - în 56,8% (n = 71), venele iliace - în 23,2% (n = 29), vena cava inferioara - de la 5,6% (n = 7) pacienți. Tratamentul chirurgical efectuat 48,6% (n = 18) dintre pacienți. Ligatura vena femurală efectuat 30% (n = 6) pacienți în identificarea trombilor plutind in vena poplitee. La 44,4% (n = 8) pacienți embolectomie realizate din femur totală și ligaturarea femurale în verificarea prezenței trombului plutind în vena femurală comună. Filtru Cava în vena cava inferioară instalat 25,6% (n = 4) pacienți cu plutitor tromboza venelor iliace sau venei cave inferioare sub nivelul venelor renale. au fost observate cazuri de mortalitate la pacienții operați cu tromboza venelor profunde. La pacienții cu terapia conservatoare de tromboza venelor profunde au murit 4 pacienți (3,2%).

Acum, problema tratamentului pacienților cu tromboflebită și tromboză a extremităților inferioare este importantă. Acest lucru se datorează apariției bolilor predominante în vârstă de muncă, invaliditate pacient frecvent, mai ales după ce a suferit tromboză venoasă profundă, ca urmare a sindromului postromboflebiticheskogo, riscul de deces în timpul dezvoltării PE. Toți pacienții au nevoie de terapie conservatoare, care se bazează pe antkoagulyantnye medicamente care impiedica progresia bolii sau retrombosis de dezvoltare. Pentru îmbunătățirea pacienților microcirculației și reologici de sânge necesită utilizarea pentoxifilină într-o doză de 600 mg / zi. care determină reducerea iminentă sau dispariția de edem, durere la nivelul membrului afectat. Tratamente operaționale sunt prezentate sub amenințarea PE. Astfel, la pacienții cu tromboflebita ascendentă a extremităților inferioare este necesară pentru a satisface crossectomy. Selectarea funcționării în prezența trombului plutind în venele profunde ale membrelor inferioare depinde de nivelul frontierei proximală a trombozei și cuprinde legarea venei femurale, totalul femural de embolectomie cu ligaturarea vena femurală, filtrul venei cave implantat în vena cava inferioară. Trebuie remarcat faptul că toți pacienții diagnosticați cu tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare ar trebui sa fie tratate ca pacientii cu risc ridicat pentru PE (chiar și în absența trombului cap de flotație) și pentru a primi tratament adecvat în combinație cu controlul UzACI.

În ciuda istoriei lungi, problema ulcere venoase, nu numai că nu și-a pierdut semnul său.