Tratamentul stătută ruptura tendonului lui Ahile

Pentru o lacrima stătut Mafulli [514] sunt acele pauze, după apariția care a fost mai mult de 72 de ore. Dacă folosiți pe pacienți la începutul acestui termen, este aproape niciodată nu au dificultăți în a scoate diastazei rupt capetele tendoanelor și coaserea-le de tipul de end-to-end [517]. Cu toate acestea, aproximativ 20% din cazuri, din cauza diferitelor circumstanțe, diagnosticul nu este recunoscut în timp util [511]. În cadrul operațiunilor cu privire la calendarul mai târziu de 72 ore după vătămare și osvezhevanie retracție triceps tibia duce la diastasis care pot fi îndepărtate numai cu tensiuni considerabile care necesită manevre din plastic. Cele mai frecvent utilizați plasturi Demixare (unul pe centrale Chernavskii [129] pe Boswoth [217], pe Silfverski lateralöld [705] GD Nikitin [86] sau pe lateral și medial Lindholm [494]). Dacă aveți un tendon m. plantaris, acesta poate fi de asemenea folosit ca material de sutură din plastic de armare [507]. Mai multe chirurgie plastica va fi descrisă în capitolul 6.

În acele cazuri în care diastasis atât de mare încât nu poate fi eliminată prin metodele descrise pot fi executate tendon protetice folosind polimeri Dexon (acid poliglicolic) sau mesh Marlex (fire monofilament polipropilenă conectat) [382, 610], care este necesar pentru acoperirea tendoanele. perioada postoperatorie la acești pacienți trebuie să fie considerabil mai rigidă susținută (8 săptămâni în loc de 6), iar sarcina de limitare a amplitudinii mișcării.

Etiologia si patogeneza acestei aparent simple, conditii, cum ar fi ruptura tendonului lui Ahile, la cunoștință mai strânsă cu problema nu sunt atât de simple și directe. Mai mult decât atât, în ciuda interesului deosebit al unui număr mare de chirurgi si numeroase studii, vom obține un răspuns clar doar o mică parte din întrebările. Studiile la animale pentru a obține într-adevăr nu validă, pentru că, în primul rând, foarte Ahile persoana tendonul este unic, și, în al doilea rând tenotomia, prejudiciul tendonul animalelor este modelat, care nu este identic cu ruptura adevărată [203, 402, 585]. Un model biomecanic [181, 182, 183] cu greu aproape de adevăratele condiții de stres cu experienta de tendonul lui Ahile, astfel încât valoarea practică a cunoștințelor dobândite este mic.

Alegerea metodei de tratament a rupturii tendonului lui Ahile acute, în cele mai multe cazuri, este determinată de preferința personală a chirurgului. chirurgie deschisă oferă un rezultat general, mai mare funcțional, dar asociată cu o incidență mai mare a complicațiilor. Principalele dezavantaje sunt un tratament conservator reruptur frecvență înaltă și rezultate funcționale mai puțin înalte, dar acest lucru exclude complicații de chirurgie.

Presupunând că datele epidemiologice corespund de fapt, la o creștere reală a frecvenței rupturilor a tendonului lui Ahile în ultimul deceniu, studiul a problemelor de tratament al acestei patologii este una dintre cele mai urgente probleme de ortopedie.

domenii promițătoare sunt stimularea dezvoltării metodelor seam [765], care ar fi posibilă printr-o examinare mai atentă a proceselor biochimice, de exemplu, influența citokinelor [254], sau folosind realizările ingineria țesuturilor și a genei [336]. Cu toate acestea, aceste soluții inovatoare sunt puțin probabil să fie posibilă în practica clinică, în viitorul apropiat.

Capitolul 6. Tratamentul rupturii tendonului lui Ahile de lungă durată

Tratamentul rupturii tendonului lui Ahile cronică este o sarcină dificilă. Comparativ cu proaspete lui Ahile ruptură de tendon lacrimi cronice sunt asociate cu un risc mai mare de complicații infecțioase și o funcție mai lunga de recuperare, iar rezultatele tratamentului acestor pacienți este semnificativ mai rau.

Marea majoritate a chirurgilor sunt de acord ca pacientii cu ruptura tendonului lui Ahile-limită de vârstă ar trebui să fie tratate chirurgical. În această recuperare de tipul tendon de „end-to-end“ diastazei posibil cu mai puțin de 2,5 cm. În tendon cronică se termină discontinuităților suficient de des retraktirovany și atrofică, ceea ce face reticulare de tipul „end-to-end“ imposibil, din cauza decât este necesar să se recurgă la diverse metode de plastic, în care pot fi utilizate autogrefe tendinoase locale și allogrefe disponibile pot fi utilizate.

Christensen au raportat tratamentul de 51 de pacienți cu 57 ruptură de tendon Achile, din care aproximativ 2/3 au fost cronic [260]. Optsprezece dintre ele au fost tratate conservator, datorită faptului că operațiunea a fost contraindicată, sau dintr-un motiv întârziat (șapte pacienți) sau datorită faptului că vârsta diferența era deja de câteva luni și a fost restabilirea funcției de mușchi de vițel (unsprezece pacienți, aceștia, respectiv, operativ tratament nu a fost prezentat). Rezultatele au fost satisfăcătoare (de exemplu, mers a fost normal, pacienții a revenit la activitățile anterioare, nu plângeri sau au avut disconfort ușoară) la 10 pacienți (18). În toate cazurile, recuperarea funcțiilor necesare un timp considerabil, uneori chiar mai mulți ani. Rezultatele tratamentului au fost semnificativ mai rau decat in grupul chirurgicale.

Prin clasificarea Myerson [587] la tipul I includ discontinuități cu un defect puțin 1-2 cm. Tratamentul a redus într-un compartiment reticulabilă posterior „end-to-end“ și fasciotomie a tibiei. Când tipul de defect II este de la 2 la 5 cm. Pentru tratamentul pacientilor cu acest tip de discontinuitate este aplicată o alungire V-Y, cu sau fără tendoane de transpunere. În tip III lungime defect depășește 5 cm, și este utilizat pentru tratamentul tendoane transpoziție care se poate spăla suplimentat V-Y plastie.

Prin clasificarea Kuwada [465] I tip include pauze parțiale la care se utilizează atele de imobilizare. Co tip II include o ruptură totală cu defect de pana la 3 cm. Pentru tratamentul cusătura utilizat într-un „end-to-end.“ Pentru tipul III includ pauze complete, cu o lungime defect de la 3 până la 6 cm după debridmenta capetele tendoanelor în țesutul sănătos. Pentru tratamentul folosi grefe de tendon, cu sau fără materiale sintetice de ranforsare. În final, fracturile de tip IV atribuit lungimea defectului mai mare de 6 cm, după capetele debridmenta ale tendoanelor in tesutul sănătos. Pentru tratamentul folosi retrogradare aponevroză m. gastrocnemian, grefe de tendon libere și / sau materiale sintetice.

V Y plastic tendinoasă.

Pentru prima dată, această operație este pentru tratamentul rupturii cronice tendonului lui Ahile a fost propus de Abraham și Pankovich [136] în 1975.

Trei dintre cei patru pacienți din Abraham și Pankovich studiu [136] a fost restaurarea completă a triceps putere picior și pot obține până la degetele de la picioare părților interesate, precum și pe vârful piciorului contralateral. Pacientul a rămas a avut o mică slăbiciune a triceps și posibilitatea de depreciere semnificativă să se ridice de pe degetele de la picioare pe un picior. Follow-up in acest mic studiu a variat de la nouă la cincisprezece luni.

Figura 81. Etapele de funcționare a lui Abraham și Pankovich [136] Explicațiile din text

Nici unul dintre aceste studii au fost prospectiv, controlate și randomizable, precum și un număr mic de pacienți incluși în ele nu permite să facă concluzii calitative.

Figura 82. Alungirea tendonului lui Ahile Strayer [725]

Acest tip de reconstrucție este folosit cel mai des. Pentru prima dată ideea unei clapete rotative a sugerat Silfverskiöld [705] în 1941, dar lucrarea sa a fost pe nedrept uitat.

Plastic este forfecare clapă pe baza dimensiunilor distale 10 cm 2 în porțiunea proximală a tendonului, care este transpusă defectului. După această pauză capsate loc de cotitură cuibărit clapă și donator defect. Rezultatele satisfăcătoare prin utilizarea acestei tehnici în conformitate cu Christensen [260] au fost obținute de la douazeci si noua dintre treizeci și nouă de pacienți.

Figura 83. flap central rotativ din plastic VA Chernavskii

Figura 84. armare se rupe de plastic la tendonul lui Ahile prin Gerdes [335]

Tehnica mai târziu VA Chernavsky a fost modificat de un alt nativ de ortopedie Trauma - AF Krasnov, care a oferit să părăsească podul sub tăietura de mai jos din clapeta, iar clapa, el a propus să treacă sub el (Figura 85).

Figura 85. Plastic AF Krasnov (1979)

Figura 86. autoplasty tendon calcaneal pentru G.D.Nikitinu [86]

In studiile ulterioare propuse [88, 89, 90] că menținerea integrității navei centrale, care suferă de autoplasty de V.A.Chernavskomu, este principalul avantaj al operațiilor descrise. Cu toate acestea, după cum am menționat deja în capitolul despre anatomia tendonului lui Ahile, problema nu este atât de simplă vascularizare. În plus, consolidarea tendon autoloskutom comune pe piciorul GD Nikitin, dacă este posibil rândul său, autoloskuta suprafață netedă la nivelul pielii contribuie la restaurarea dispozitivului de alunecare. Cu toate acestea, ideea de a muta clapeta de cotitură suprafața exterioară oferă chiar Silfverskiöld [705] în 1941.

Figura 87. din material plastic conform Lindholm - clapa două laterale [494]

Figura 88. din material plastic conform Bosworth [217]

Este recunoscut și metoda clapele cele mai comune autoplasty de pivotare nu este fără un număr de dezavantaje semnificative, în principal legate de un prejudiciu în continuare, precum și slăbirea părții proximale a tendoanelor și mușchilor deteriorate. În plus, clapele rotative deformeze tendon ingrosare-l în loc de plastic. Cu toate acestea, am gasit nici studii, specializat pe studiul acestor probleme și comparând această tehnică cu alte metode de plastic.

peroneus brevis

Teuffer aplicat inițial această tehnică pentru tratamentul fracturilor proaspete la treizeci de pacienți, douăzeci și opt dintre ei au putut să se întoarcă la sport la momentul inițial care precede prejudiciul. Ulterior, această tehnică a fost aplicată pentru tratamentul rupturilor cronice. [518].

Figura 89. stânga - formarea buclei de tendon m dinamic. brevis peroneus asupra Teuffer [744]. Dreapta - plastic brevis tendon peroneus pe Turco și Spinella [767, 768]

McClell și Maffulli [551] a propus plastic original utilizând tendon peroneus brevis. Pacientul se afla pe stomacul ei, picioarele atârnând peste marginea mesei de operație. Se tratează ambele membre că, în timpul operației a fost posibil să se selecteze lungimea necesară a tendonului reconstruit pe baza contralaterală. Medial la tendonul lui Ahile incizia opereze 10-12 cm lungime (Figura 90). Secțiune longitudinală paralelă cu incizia pielii paratenon dezvăluie și pentru a expune tendonul lui Ahile rupt. Excizate tesut cicatricial si capetele osvezhevyvayut ale tendonului. mobiliza punct de vedere economic bontul proximal al tendonului.

După aceea, adâncimea rănii poate fi văzut compartimentele fascia care acoperă conținând o flexorii adânci și mușchii peroneal. Peroneus tendon brevis este situat medial și peroneus fibrele musculare brevis se extind într-o direcție la distanță de la linia mediană și poziționat sub medial longus tendon peroneus. În zona laterală a tendonului maleola peroneus longus și brevis pot identifica amintindu-și că fibrele musculare peroneus brevis coborî semnificativ mai mici decât longus de fibre peroneus. Se taie fascia care acoperă tendoanele peronier și să le mobilizeze.

Tendon peroneus brevis încercuiește în spatele gleznei lateral, apoi trece pe sub trochlea peronealis calcaneului și atașat la baza stiloid ulnar al cincilea os metatarsian. Cei doi tendoanele peronieră trec sub superiori superius Retinaculum peroneorum și inferius, ținând tendonul peste maleola laterală și calcaneu peronealis trochlea respectiv. În regiunea peroneus atașare brevis la a cincea metatarsal face suplimentare 2-2,5 cm incizie lung este separat tendon peroneus brevis de la locul său de atașament. Apoi retrase cu blândețe rana proximal, rotunjirea peste Retinaculum peroneorum inferius, prin vascularizarea stocată a septului intermuscular tendon.

Apoi tendonul peroneus brevis întărit tendonul lui Ahile. peroneus final tendon brevis este târât prin bontul distal a tendonului lui Ahile, punctul de intrare și de ieșire peroneus brevis, care împiedică exfolierii bontului a tendonului lui Ahile și erupția tendonul peroneus brevis cusatura. După aceea tendonul brevis peroneus se realizează prin bontul proximal, creând un ton care equin pe ambele picioare a fost similar. Tendon- brevis peroneus suturate permanent la cultul tendonului lui Ahile.

Figura 90. tendon Plastic m. peroneus brevis pe McClell și Maffulli [551]. etapele procedurale

Unii cercetători cred că utilizarea tendonului brevis peroneus poate duce la lipsa de glezna eversiune în [534, 587, 783]. Cu toate acestea, m. peroneus longus are de două ori forța eversie decât peroneus brevis. Teoretic, dacă tendonul peroneus brevis atașat distală în direcția dinspre lateral spre medial, nu duce la creșterea tracțiunii medial intact tendonul lui Ahile [534]. Cu toate acestea, aplicarea practică a cunoștințelor biomecanic nu este clar, și reconstrucție, folosind tendon peroneus brevis in functie de cercetatori este de succes funcțional.

Figura 91. din material plastic conform alb și Kraynick [793]

avantaj general din plastic tendon m. brevis peroneus poate fi considerat că nu este o tehnologie relativ simplu, separarea tendonului din punctul de atașare la baza celui de al cincilea os metatarsian este, de asemenea, o problemă, și realizat cu impact redus, printr-un acces minim. grefa de tendon este luată pe baza proximal și. astfel, a păstrat vascula din cauza vasculare joncțiune musculare-tendon. Tendon grefă la baza proximal, păstrând relația cu mușchiul, formează un singur complex cu complexul gastrocnemian-solear-tendon, creșterea equin funcției suferință. Mai mult decât atât, păstrând legătura cu mușchiul de transplant cauzează o sarcină dinamică pe tendonul necesare pentru o fuziune de succes și morfogeneza țesutului tendonul structurale.