Tratamentul endocardită infecțioasă

Tratamentul endocarditei infecțioase. operațiune medicamente

În centrul tratamentului modern al endocarditei infecțioase este terapia prelungită antimicrobiană, iar aproximativ 50% din cazuri - Corectarea ridurilor chirurgicale format pe valva afectata.

O caracteristică a tratamentului cu antibiotice al endocarditei în secolul XXI. este pe termen lung-timpurie și (cel puțin 4-6 săptămâni) desemnarea unor doze mari de antibiotice. În cele mai multe cazuri, tratamentul este început empiric, dar ar trebui să încerce întotdeauna să identifice florei cauzate de boală, și sensibilitatea acesteia. Ar trebui să se aplice principiul „terapie de-escaladare“ - adică, chiar și atunci când este necesară terapia empirică pentru a utiliza cele mai eficiente antibiotice în dozele cele mai eficiente. În viitor, după rezultatele culturii sângelui și informații cu privire la susceptibilitatea microorganismelor la antibiotice este posibilă corectarea terapiei și trecerea la o acțiune mai îngust spectru antibiotic.

Astfel, istoricul tratamentului chirurgical al endocarditei infecțioase are mai mult de 40 de ani. In prima faza o lungă perioadă de timp foarte discutat de adecvare a chirurgiei în endocardită infecțioasă, iar operația a fost efectuată pentru sănătate în cel mai dificil grup de pacienți care au avut un efect negativ asupra rezultatului direct. În condițiile actuale, vom dezvolta noi modalități de reabilitare a camerelor inimii, introducerea de noi modele de valve artificiale și îmbunătățirea metodelor kardioprotek-TION indicatii pentru tratamentul chirurgical al endocarditei infecțioase a început să se extindă. Tendința principală a fost o intervenție chirurgicală precoce cardiace cu distrugerea intracardiacă minime.

Cu toate acestea, modern tratamentul conservator al insuficienței cardiace acute. noua generatie de antibiotice este un argument suplimentar în favoarea operațiunilor întârziate în faza de remisie de droguri.

Cei mai importanți factori. influențând atât imediate și în rezultatele pe termen lung valve cardiace prostetice in endocardite infectioase includ stadiul bolii (active sau remitere), durata fazei active a bolii, severitatea stării inițiale, timpul de la apariția semnelor de insuficiență cardiacă acută până funcționare, gradul de implicare în proces infecțios țesuturilor înconjurătoare, alegerea tratamentului antiseptic al infecției și a metodelor de corecție focare defect.

Ar trebui să spun că, în endocardită infecțioasă a mitrala de pacienti supapa tind sa mearga la medic mai târziu. Acest lucru se datorează faptului că înfrângerea a valvei mitrale are loc hemodinamic mai favorabil și, în multe cazuri, cardiologi se refera la pacientii la tratament chirurgie cardiaca numai pentru simptome de insuficiență cardiacă congestivă sau episoade embolice. În acest caz, este cel mai adesea efectuată după o lungă perioadă de terapie conservatoare, a cărei durată este de la 3 până la 12 luni.

In general, rezultatele tratamentului chirurgical al infecției native valvei endocardită în timpul funcționării în remisie sunt destul de acceptabile. Intraspitalicească variază la 2 la 7%, iar incidența protetic endocardita fistula paraproteznyh și nu semnificativ mai mare decât frecvența acestor complicații în tratamentul chirurgical al defectelor de altă origine (Semenov și colab.). complicații postoperatorii precoce (endocardita infecțioasă proteze valvulare paraproteznye fistula) care necesita reoperation, apar cel mai frecvent la pacienții cu structurile paravalvulyarnyh distrugere de bază.

Când inima protetice supape pe un fond de endocardită folosesc adesea proteze mecanice. Când valva aortica metoda de inlocuire de alegere este utilizarea alogrefa crioconservat, mai ales atunci când este implicat în structurile de proces paravalvulyarnyh infectioase. La înlocuirea tricuspidiană endocarditei infecțios în fundal de astăzi bioproteză este nici o altă alternativă (dacă nu puteți efectua o intervenție chirurgicală de plastic).

Tratamentul Postoperator pacientilor cu endocardită infecțioasă necesită o selecție atentă a terapiei cu antibiotice si un control strict al procesului inflamator (reacție de temperatură, datele de laborator, ecocardiografie). In plus fata de terapia cardiovasculare necesar efectuat de prevenire in doua etape a complicațiilor postoperatorii. În termen de 5-7 zile prescris tratament cu antibiotice masiv (asociere cu ciprofloxacina metronidazolomom, cefalosporine, aminoglicozide), întotdeauna în asociere cu medicamente antifungice. Antibioticele ar trebui să fie stabilite în conformitate cu antibiograma.

Medicamentele de elecție sunt imipenem + cilastatin (tienil), meropenem, vancomicină. supraviețuirea globală pentru al 5-lea an, este de 80-84%, iar al 10-lea an - aproximativ 70%. Cauza decesului a pacienților cu noncardiaca devine practic o patologie.

Astfel, în fiecare caz, indicațiile pentru tratamentul chirurgical ar trebui să fie luate în considerare în mod individual, dar semnele de insuficienta cardiaca acuta, complicatii embolice recurente, precum și tulburări de conducere de grad înalt, în ciuda procesului de activitate ar trebui să accelereze în direcția pacientului spital de chirurgie cardiaca. În plus, indicațiile și calendarul de intervenție chirurgicală ar trebui să fie, de asemenea, luate în considerare pentru a preveni pozițiile de complicații grave postoperatorii, cum ar fi insuficienta multipla de organ, fistula paraproteznaya si endocardita protetice precoce.

Tratamentul cu succes a endocarditei drept-infecțios la consumatorii de droguri intravenoase - nu este o sarcină ușoară, care necesită cardiolog colaborare si microbiologie clinica, si de multe ori un chirurg cardiac. BH este adesea dificil de a comunica și a dispus negativ către personalul medical. Datorită faptului că, pentru a obține rezultate bune de la eșec necesită droguri intravenoase, este adesea necesar să se utilizeze medicamente pentru a combate simptomele de retragere, de exemplu metadonă.

Astfel de pacienți săraci cu respectarea recomandărilor medicale, au motivație scăzută pentru tratament într-un spital, ceea ce duce la întreruperea precoce a tratamentului. Aceste circumstanțe au condus la dezvoltarea de cursuri scurte de înaltă performanță ale terapiei cu antibiotice.

Există dovezi puternice de eficacitate suficientă a cursurilor scurte de terapie cu antibiotice pentru necomplicate endocardită infecțioasă dreaptă. Un astfel de sistem implică atribuirea de penicilină rezistentă la penicilinază (de exemplu, cloxacilina la o doză de 2 g de 6 ori pe zi / g) în combinație cu gentamicină la o doză de 1 mg / kg, de 3 ori pe zi timp de 2 săptămâni în detectarea tulpina sensibil la meticilină Staphylococcus. Utilizarea gentamicină în endocardită infecțioasă a supapei nativ permite încetarea mai rapidă a febrei și sterilizare de sânge, cu toate că beneficiile în ceea ce privește supraviețuirea nu a fost dovedit. Atunci când contraindicatii absolute sau relative la gentamicină pot fi aplicate numai cloxacillina într-un curs de două săptămâni.

În cazul în care pacientul nu poate rămâne în spital pentru mai mult de două săptămâni, prescris un curs de ciprofloxacină și rifampicină oral, timp de 28 de zile. Este recomandabil ca pacienții să ia medicamentul sub supravegherea personalului medical. În / în introducerea antibioticelor în casă nu este permisă. Trebuie reamintit faptul că există condiții în care cursurile scurte de terapia cu antibiotice este contraindicată.

Pacienții cu endocardită infecțioasă dreaptă, de obicei, au un prognostic destul de bun. mortalitatea spital, ca regulă, nu depășește 10%, în unele cazuri, narkomantov este de 5%. Cei mai mulți pacienți supraviețuiesc chiar și în cazul unui ciclu de tratament cu antibiotice și de descărcare de gestiune timpurie de la spital. Supravegherea de droguri întârziat în populație - o sarcină dificilă, astfel încât statisticile privind supraviețuirea pe termen lung nu este.

Cu toate acestea, este clar că mortalitatea tardivă trebuie să fie considerabilă, dar nu din cauza endocardită infecțioasă și insuficiență ventriculară dreaptă, dar din cauza infectiilor extracardiace, supradoze de droguri, SIDA și așa mai departe. D. La implicarea în procesul infectios lăsat mortalitatea crește inima.

Din fericire, cei mai mulți pacienți pot fi tratați în mod conservator, de îngrijire chirurgicală este necesară numai într-un procent mic de cazuri. Indicații pentru tratamentul chirurgical sunt mai clar definite cu endocardită infecțioasă stânga față-verso. Cele mai importante indicatii pentru chirurgie sunt de sub control, cu sepsis adecvat terapia cu antibiotice, refractar la tratamentul insuficientei ventriculare drepte, abces paraklapanny și endocardita infecțioasă fungice.

Avantajele utilizării unui anumit tip de chirurgie cardiaca (indepartarea valvei sau protetice) insuficient studiate în studii controlate, ceea ce face dificil de a decide. Excizionale deformate aripi duce la deteriorarea permanentă a ventriculului drept, insuficienta cardiaca progresiva, uneori - pentru un masiv pericardic efuziune, tamponadă și moarte. Atunci când o astfel de interventie timpurie mortalitatea poate ajunge la 11%. Această operațiune este paliativă și simplu punct de vedere tehnic, aplicarea sa din cauza riscului de continuare a drogurilor intravenoase mari dupa o interventie chirurgicala.

Abordarea chirurgicală modernă este de a vegetektomii sau restaurarea supapei. Acest din urmă tip de tratament are mai multe avantaje față de proteza valvei, care includ nu este nevoie de implantarea unui corp străin în regiunea infectată, menținând în același timp funcția normală supapă.

Acestea includ pacientii cu valve cardiace artificiale. transferate anterior endocardită infecțioasă, iar pacienții cu boli cardiace congenitale severe. Grupul de pacienți cu risc crescut de endocardită infecțioasă sunt incluse, de asemenea, pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă în cazul în care au cianoza sau a fost efectuat chirurgie reconstructiva pe inima in ultimele 6 luni cu instalarea de o varietate de materiale, precum și în conservarea simptomelor de insuficienta cardiaca dupa reconstructiva operațiuni.

O atenție deosebită trebuie acordată faptului că pacienții cu prolaps de valva mitrala cu insuficiență mitrală și / sau degenerare mixomatos fac parte din grupul cu risc mediu, care nu este recomandată în prezent profilaxia primară a endocarditei infecțioase. Pentru acest grup fac parte, și pacienții cu defecte cardiace dobândite, cardiomiopatie hipertrofică și valvă aortică dublu.

Cel mai frecvent medic in practica sa confruntat cu necesitatea de a aborda problema daca pacientul are nevoie de antibiotice profilactice inainte de o vizita la dentist.

Societatea Europeana de Cardiologie experti recomanda antibiotice preventiv numai pentru pacientii cu risc crescut de endocardită infecțioasă și numai atunci când primesc un tratament, care în sine este asociat cu un risc ridicat. O buna igiena orala si dentist regulat de inspecție mai în măsură să prevină endocarditei infecțioase decât antibiotice profilactice. Este de așteptat ca alte studii prospective va conduce la o limită de recomandări pentru prevenirea endocarditei infecțioase la o creștere a morbidității.