Tratamentul bolii Graves

Există trei metode de tratament Bg (thyreostatics conservatoare de tratament, chirurgie și terapie I), în timp ce nici unul dintre ele este etiotropic. În diferite țări, proporția de utilizare a acestor terapii au distins în mod tradițional. De exemplu, în țările europene și vRumyniyav ca metoda principala de tratament mai adoptat terapia conservatoare tireostatikami în Statele Unite, marea majoritate a pacientilor care primesc terapie I.

Terapia conservativă efectuat cu ajutorul medicamentelor tiouree, care includ metimazol (Mercazolilum, tirozol, metizol) și propiltiouracilul (PTU propitsil). Mecanismul de acțiune al ambelor medicamente este că acestea sunt în mod activ se acumuleaza in tiroida si blocarea sintezei hormonilor tiroidieni prin inhibarea peroxidazei tiroidiene, care realizează conexiunea iod la resturile de tirozină din tiroglobulina. Există suficiente dovezi contradictorii care paralel metimazol are unele efecte imunomodulatoare, care, în unele cazuri, contribuie la remisie a bolii.

Terapia tireostatica poate fi administrat fie în ceea ce privește pregătirea pacientului pentru alte tratamente (chirurgie), care au loc pe fundalul euthyrosis sau ca o terapie de durată tireostatica 12-18 luni. Trebuie subliniat faptul că la pacienții care primesc thyreostatics realizarea treptată a statului eutiroidie poate fi realizat în aproape toți pacienții: cazurile de rezistență sunt cazuistica tireostatika.

Pe termen lung (12-18 luni) terapia conservatoare are sens să-și planifice cu mult la toți pacienții. În primul rând, este un pacient cu o creștere moderată a tiroidei (35-40 ml); cu gusa mare după anularea thyreostatics se dezvolta în mod inevitabil, hipertiroidism. Mai mult, terapia conservatoare nu ar trebui sa fie programate la pacienții cu hipertiroidism complicații severe (fibrilație atrială, exprimat osteoporoza etc.). Aproape inutil și periculos pentru numirea de cursuri repetate de tratament cu dezvoltarea tireotoxicoză recurente pacientului dupa 12-18 luni de tratament tireostatica.

300-400 mg (3 doze) - In cazul in care pacientul curs tireostatica tionamidy terapie atribuite inițial în doze relativ mari de 30-40 mg metimazol (1-2 doze) sau PTU planificate. Pe fondul unei astfel de terapie după 4-6 săptămâni la 80-90% dintre pacienții cu severitate moderată tireotoxicoză starea euthyroid poate fi atins, primul indiciu al care nivelurile normale ale T3 și T4 liber. valorile TSH pot fi reduse pentru o lungă perioadă de timp. Pentru perioada de până la euthyrosis și de multe ori pentru perioade mai lungi, majoritatea pacienților este numirea oportună a beta-blocante (propanolol - 120-180 mg / zi, atenolol - 50-100 mg / zi), care sunt suficient de rapid trunchiate multe simptome cardiovasculare tireotoxicoza. După normalizarea T4 liber tireostatika doză redusă la întreținere (5-15 mg metimazol pe zi). În viitor, două opțiuni tireostatice terapie. Prima opțiune ( „blocuri“ schema) implică atribuire mici (5-10 mg / zi metimazol) thyreostatics singur. În a doua variantă (Schema „bloc și înlocuiți“) - împreună cu o doză tireostatika relativ mare (10-20 mg metimazol) levotiroxină atribuit (L-T4), care previne dezvoltarea hipotiroidismului pacientului medicale. Criteriul pentru caracterul adecvat al terapiei este susținut menținerea unor niveluri normale de T4 și valorile TSH (acesta din urmă poate sări înapoi pentru câteva luni de la începerea tratamentului).

Terapia de susținere durează 12 până la 18 luni. Pe tot parcursul tratamentului pacientul trebuie efectuat pentru a determina nivelul de globule albe și trombocite. O complicatie rara, dar severa a tionamidov (ca metimazol sau PTU) este agranulocitoza, foarte rar - trombopitopeniya izolate. După finalizarea cursului de droguri de tratament sunt anulate; cel mai adesea se dezvolta o recidiva in primul an după încetarea tratamentului. Probabilitatea de recidiva chiar si la pacientii cu o creștere inițială mică tiroidian este destul de mare și este de 70-75%. In cazul recidiva hipertiroidism, iar în cazul în care pacientul nu îndeplinește criteriile inițiale, a face o terapie de lungă tirostatică adecvat pentru el un tratament radical: chirurgie sau terapie 131l.

Scopul tratamentului chirurgical. precum și terapia 131I este de a elimina în mod substanțial toate tiroida, pe de o parte, asigură dezvoltarea hipotiroidismului postoperatorii (care este destul de ușor compensat), iar cealaltă, ceea ce exclude orice posibilitate de reapariție a tireotoxicoză. În acest scop, se recomandă tiroidectomie maximă deținerea sau rezecția subtotală a tiroidei (tiroida lăsând un reziduu care nu depășește 2 ml), care din punct de vedere funcțional tiroidectomie identic (în ambele cazuri rezultatul este hipotiroidism).

În majoritatea țărilor, cea mai mare parte a pacienților cu BG, precum și cu alte forme de gușă toxice, ca metodă primară de tratament radical primit tratament cu 131l radioactiv. Acest lucru se datorează faptului că metoda este eficientă, non-invaziva, relativ ieftin, lipsit de complicații care pot apărea în timpul funcționării asupra glandei tiroide. Singura contraindicație la tratamentul 131l sunt însărcinate și care alăptează. Acumulat cantități semnificative de 131I in numai glandei tiroide; după penetrarea în el începe să se descompună cu eliberarea de particule beta, care au o lungime de cale de aproximativ 1-1,5 mm, care asigură distrugerea tirocitelor radiații locale. Un avantaj esențial constă în faptul că tratamentul 131I poate fi efectuată fără tirsostatikami pregătire prealabilă. Când BG atunci când scopul tratamentului este distrugerea tiroidei activității terapeutice pentru captarea maxim al volumului tiroidian și timpul de 131I-viata a tiroidei se calculează pe baza dozei absorbite presupune 2-300 Gray. Atunci când abordarea empirică pacientului fără studii anterioare dozării cu dimensiuni mici gusa este atribuit aproximativ 10 mCi, cu gușă mai mare - 15-30 mCi. Hipotiroidismul se dezvoltă de obicei, în decurs de 4-6 luni de la administrarea de 131I.

Fig. Schema 1. Tratamentul bolii Graves

Tratamentul Caracteristică BG în timpul sarcinii este că tireostatika (se acordă prioritate școlilor profesionale, care este mai rău decât traversează placenta) este atribuit doza minimă necesară (numai pe un „blocat), care este necesară pentru a menține nivelul de T4 liber în limita superioară a valorilor normale sau ușor mai mare l. De obicei, creșterea cererii de scăderi tireostatika gestational și majoritatea femeilor după 25-30 de săptămâni de pregătire nu ia. Cu toate acestea, cele mai multe dintre ele dupa ce a dat nastere (de obicei 3-6 luni) dezvolta boala recurente.

Criza Tratamentul thyrotoxic implică activități intense cu numirea unor doze mari de thyreostatics. De preferință, se PTU la o doza de 200-300 mg la fiecare 6 ore, la imposibilitatea de auto-administrare de către pacient - prin sonda nazogastralny. De asemenea, numit beta-blocante (propranolol: 160-480 mg pe zi per os sau în / la rata de 2-5 mg / oră), corticosteroizi (hidrocortizon: 50-100 mg la fiecare 4 h sau prednisolon (60 mg / d) terapia dezintoxicare (ser fiziologic, soluție de glucoză 10%) sub controlul hemodinamicii. tratament eficient thyrotoxic criză este plasmafereza.

În absența tratamentului și adverse determinate de dezvoltarea treptată a fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca, epuizare (hipertiroidism marantichesky). În cazul de normalizare a funcției tiroidiene thyrotoxic cardiomiopatie prognostic favorabil - majoritatea pacienților este de regresie a cardiomegalie și restaurat ritm sinusal. Probabilitatea reapariției hipertiroidism după cursul 12-18 luni de terapie tireostatica - 70-75% dintre pacienți.

Dedov II Melnichenko GA VF Fadeev