Tratament - insuficiență hepatică celulelor - hepatice și ale tractului biliar

În ultimii ani, rata de supraviețuire a pacienților cu hepatită fulminantă, care sunt într-o comă profundă, a crescut ca urmare a semnificative atenție la detalii de terapie intensivă a acestei condiții și o înțelegere mai profundă a celor mai importante caracteristici sunt pierdute atunci când deteriorate celulele hepatice. Din fericire, pacienții cu hepatită fulminantă biți; tratamentul lor ar trebui să fie efectuate în centre specializate, cu departamentul de transplant de ficat. Atunci când neregulile complicate care apar în dezvoltarea insuficienței multiple de organe, necesită o monitorizare atentă și răspuns rapid.

Prezentat mai jos recomandările medicale trebuie respectate cu strictețe la pacienții cu stadiul III-IV coma; cu forme mai ușoare ale acestora ajustate.

Până în prezent, există un set aprobat de măsuri care să grijă de bolnavi, care sunt într-o stare de inconștiență. Pacientul trebuie să fie izolat. Personalul trebuie să poarte mănuși, halate, măști, și cu siguranță trebuie să fie vaccinați împotriva hepatitei B. etapa coma evaluat și înregistrat la fiecare oră.

Zilnic prin percuție determinat dimensiunea ficatului și marchează marginea inferioară pe pielea peretelui abdominal anterior. Rezultatele măsurării dimensiunii hepatice este verificată prin ecografie noptieră.

temperatura corpului, pulsul și tensiunea arterială a fost măsurată cel puțin la fiecare oră, chiar mai preferat pentru monitorizarea continuă a acestor parametri. Necesară pentru a controla parametrii echilibrului apei și înregistrarea lichidului introdus și evacuat într-o hartă a pacientului. Datorită dezvoltării frecvente de edem pulmonar este necesară pentru a evita excesul de lichid.

Stabilirea unui tub nasogastric. Pentru a preveni eroziunea și sângerarea din tractul gastrointestinal H2 prescris antagoniștii receptorului histaminic sau omeprazol.

Pentru diagnosticarea precoce a insuficienței renale și respiratorii trebuie să fie monitorizarea folosind tehnici invazive, deoarece acest lucru va permite să ia măsuri preventive în timp util. Instalați urinar, venos central si catetere arteriale. cateterizare vasculară după factorii de coagulare transfuzie produce, și, dacă este necesar - masa de transfuzie de trombocite.

Hipoglicemia se dezvoltă de multe ori. La internare pacientul este necesară pentru a determina concentrația de glucoză din sânge. Prin reducerea acesteia sub 3,5 mmol / l (60 mg%) se adaugă 100 ml de soluție de glucoză 50%. Continuarea administrat 5% sau 10% dextroză; volumul de lichid injectat ar trebui să fie strict să se bazeze. Concentrația de glucoză în sânge este determinată la fiecare oră pentru hipoglicemie recurente adăugat în plus soluție de glucoză 50%. Dacă este necesar, transferul pacientului la o altă instituție medicală în procesul de transport trebuie administrat soluție de dextroză 20%.

Starea respiratorie evaluată prin pulsoximetrie.

hipotensiune arterială Treat este extrem de dificil, iar în unele cazuri, imposibil. Atunci când nu este posibil pentru creșterea tensiunii arteriale sau perfuzii cu soluții saline de albumină, dopamină este administrată. La o rezistență extrem de scăzută vasculare periferice pentru a aplica o combinatie de dopaminei sau norepinefrinei cu adrenalină.

Odată cu dezvoltarea insuficienței renale deosebit de necesară pentru a controla echilibrul apei. Introducerea de dopamina poate încetini progresia insuficienței renale sau a funcției renale normalizat. Cu o creștere a creatininei serice 400 umol / L (4,5 mg%) hemodializa prezentat sau, de preferință, eliminând gemofiltratsiidlya arterio fluid de suprasarcină, acidoza și hiperkaliemie.

Cand Statiune coagulopatie la vitamina K. intravenos In cazul hemoragiei sau în timpul procedurilor invazive (de exemplu, instalare sau senzor de presiune extradural cateter arterial) este introdus plasma proaspăt congelată și masă de trombocite.

Cand encefalopatiei hepatice dieta fara proteine, este prescris și clisme fosfat. lactuloza nazogastrică este administrat într-o doză inițială de 15-30 ml, suficient pentru un efect laxativ și defecare de 2 ori pe zi. Furnizarea tratamentul sepsisului, tulburărilor electrolitice și sindromul hemoragic care agravează severitatea bolii. Dacă este posibil, să evite utilizarea de sedare. În prezența unor indicații absolute de utilizare a acestora (pentru comportamentul agresiv al pacientului) și poate avea o mică doză de benzodiazepine cu acțiune scurtă (de exemplu, midazolam). Neomicină nu este numit din cauza nefrotoxicitatea. Antibioticele sunt prescrise pentru prevenirea și tratamentul complicațiilor infecțioase, da un bun efect terapeutic in encefalopatie. Flumazemil - antagonist al receptorilor de benzodiazepine - poate duce la o îmbunătățire pe termen scurt, dar foarte clar în aproximativ 70% dintre pacienții cu encefalopatie hepatică. În prezent, el nu este inclus oficial în lista de medicamente utilizate în tratamentul encefalopatiei.

edem cerebral este o cauza frecventa de deces. În birouri specializate efectuează monitorizarea presiunii intracraniene prin intermediul unor senzori care pot detecta extradurale episoade subclinice hipertensiune intracraniană. Prevenirea de edem al creierului poate prelungi durata de viață a pacienților, crescând șansele de supraviețuire după transplant hepatic. Aproximativ 4% dintre pacienți instalarea senzorului de presiune intracraniană este complicată hemoragie intracerebrală și sepsis cu fatale 1%. Tipul de senzor selectat depinde de experiența dobândită în spital. Contraindicație la înființarea sa din cauza riscului de sângerare de trombocitopenie este mai mică de 50-10 Street. Dacă creșterea presiunii intracraniene de 25-30 mm Hg, durează mai mult de 5 minute, manitolul este administrat la o rată de 1 g la 1 kg greutate corporală (doză totală de 100 g dintr-o soluție 20% intravenos). Efectuarea monitorizarea diurezei. La pacienții cu insuficiență renală, manitol poate fi utilizat numai în combinație cu hiperosmolaritatea ultrafiltrare și a evita retentia de lichide.

Este important să se ridice partea superioară a corpului și a capului pacientului la 20-30 °, deoarece acest lucru reduce presiunea intracraniană. Ridicarea în continuare pacientul poate crește presiunea intracraniană, și pentru a reduce presiunea arterială medie. Terapia cu corticosteroizi este ineficientă, hiperventilație conferă un efect pe termen scurt. Unii pacienți, în absența efectului terapiei manitol și hemofiltrare ajută infuzie de tiopental de sodiu, cu toate acestea, în legătură cu posibile complicații cardiovasculare trebuie efectuate cu o monitorizare atentă a presiunii intracraniene.

Dacă există semne de activitate epileptiform EEG pentru a reduce necesarul de oxigen tesutului cerebral efectuat tratament diazepam și / sau fenitoina.

La 90% dintre pacienții cu FHF dezvoltat complicații infecțioase. Un studiu retrospectiv a arătat o reducere semnificativă a frecvenței apariției lor la acei pacienți care au suferit o decontaminare selectivă profilactică intestinală (neomicina, colistin și nistatin sau norfloxacin și nistatină). Mai ales de remarcat este reducerea a fost împotriva microorganismelor gram-negative. De studiu randomizat, controlat a aratat ca parenteral selectiv (cefuroxim) și enterală (colistin, tobramicina, amfotericina B) terapie antibacteriană a început în absența semnelor de infecție septic, jumătate reduce frecvența apariției sale la pacienții cu encefalopatie stadiul II. Cele mai multe complicații infecțioase în acest caz a fost cauzată de microorganisme Gram-pozitive. Un studiu randomizat efectuat in viitor, nu au aratat nici beneficii de decontaminare, comparativ terapia orală profilactic parenteral antibiotic (ceftazidim, flucloxacilina). Cercetătorii au observat apariția unor tulpini rezistente, datorate, se pare, cu utilizarea cefalosporinelor de generația a treia. Astfel, rezultatele cercetării arată o scădere a frecvenței complicațiilor infecțioase la pacienții cu FPI în timpul terapiei cu antibiotice profilactic. Cea mai bună combinație de antimicrobiene depinde de prevalența microorganismelor, tipul și sensibilitatea lor la antibiotice gastroenterologica în fiecare compartiment. Un departament de control epidemiologic regulat. In absenta preventiv aproximativ 30% dintre pacienți dezvoltă infecții fungice. Studiile au arătat că numirea ratei amfotericină B de infecție fungică nu depășește 5%. infecții fungice sistemice sunt tratate cu amfotericină B și flucitozină.

N-acetilcisteina. mai întâi aprobat ca mijloc de terapie intensivă (în primele 12-15 de ore) în intoxicație acută cu paracetamol, imbunatateste fluxul sanguin, livrarea de oxigen și absorbția în creier sau în țesuturile periferice. In studiile controlate au arătat că efectul clinic al medicamentului atunci când FPN cauzate de otrăvire cu paracetamol, apare atunci când este administrat mai mult de 16 ore (doza totală de 100 mg per 1 kg de greutate corporală pentru perfuzii hr primele 16). De droguri imbunatateste supravietuirea si reduce riscul de edem cerebral, hipotensiune arterială și insuficiență renală. Deși terapia M-acetilcisteină conduce la o ameliorare a parametrilor hemodinamici la FPN cauzate de alte cauze, pentru a confirma eficacitatea clinică a medicamentului necesită un studiu suplimentar.

Prostaglandinele s-au dovedit eficiente în insuficiența hepatică experimentală, cu toate acestea, studiile clinice randomizate nu au confirmat efectele benefice la pacienții cu FHF.

Corticosteroizii. Dozele mari de corticosteroizi nu sunt eficiente în FPI. Ele pot provoca efecte negative, cum ar fi complicațiile infecțioase și eroziunea de stomac.

ficat artificial

Scopul aplicării hepatice artificiale - pentru a realiza restabilirea funcției hepatice a pacientului sau de a cumpăra timp pentru un transplant de ficat donator. Mulți cercetători au studiat posibilitatea de a folosi coloane sau membrane, care permit să se deducă metaboliți toxici. Hemosorbția, în ciuda început promițător sa dovedit a fi ineficiente în studii clinice controlate. Cercetările moderne se realizează utilizând metode bazate pe celule extracorporale create de detoxifiere. Plasma sau sange este trecut printr-o retea de tuburi capilare subtiri, permeabile este plasat într-o cameră care conține cultura hepatocitelor. membrană capilaritate este acceptabil pentru componentele plasmatice având o greutate moleculară de până la aproximativ 70.000 kD; celule și imunoglobuline nu trec prin membrana. Celulele utilizate de ficat uman și animal. Eficacitatea acestor metode de detoxifiere polubiologicheskih demonstrat experimental. Rezultatele preliminare ale aplicării lor la pacienții cu FHF au arătat o scădere a frecvenței encefalopatiei amoniacului seric și a presiunii intracraniene, creșterea fluxului sanguin cerebral și o creștere a timpului de protrombină, nivelurile crescute ale factorului V și excreția crescută de galactoză. Această tehnologie este foarte promițătoare, dar de văzut dacă aceasta poate ajuta la realizarea restaurarea lor proprii de ficat sau ea va avea doar o metodă paliativă pentru a câștiga timp pentru un transplant de ficat. În ceea ce privește transplantul de hepatocite, încă nu a depășit multe dificultăți.

transplantul de ficat

Transplantul hepatic este prezentat în stadiile III și IV din comă din cauza FPN. Supraviețuirea pacienților fără transplant este de obicei mai mică de 20%. După transplant, rata de supraviețuire ajunge la 60-80%. Este adesea dificil de instalat corect indicațiile pentru o intervenție chirurgicală și momentul optim al punerii sale în aplicare. În cazul în care transplantul se face prea devreme, poate fi nejustificată, iar pacientul este sortit la terapia imunosupresoare pe toată durata vieții. Dimpotrivă, în cazul întârzierii exploatației sale, a redus șansele de succes.

Selectarea candidaților pentru transplantul de ficat se bazează pe mai mulți factori care determină gravitatea stării pacientului. Acestea includ vârsta pacientului, etiologia bolii, intervalul de timp dintre dezvoltarea icter și encefalopatie, timpul de protrombină și nivelurile bilirubinei în nivelul seric al factorului V în ser sub 20% din normal. Acuratețea predicției morții, având în vedere acești factori a fost de 95%. Cât este mai mică valoarea predictivă a acestora (aproximativ 80%), se arată în următorul studiu, nu reduce rolul acestor factori în evaluarea unui pacient cu FHF. Rețineți că un ficat donator compatibil este posibil să se obțină o medie de doar 2 zile. În plus, deși majoritatea pacienților care au supraviețuit nevoie de transplant de ficat, iar starea mulți vor îmbunătăți și nu mai este necesară în executarea sa, cu toate acestea, unii pacienti vor muri sau transplant ar fi imposibil. Datorită criteriilor de semnificație reduse de prognostic pentru a identifica pacienții care nu au nevoie de transplant de ficat, a fost propus pentru a face o lista de asteptare de transplant de ficat de pacienți cu FHF subfulminantnoy și insuficiență hepatică atunci când intră sau în timpul etapei de dezvoltare a III encefalopatie. La primirea necesitatea unui transplant de ficat donator ar trebui să fie luate în considerare din nou.

Valoarea predictivă scăzută a acestor criterii solicită bolnavi și transferul lor la o colecție de date timpurie unitate de specialitate, în cazul în care există oportunități de a efectua transplantul de ficat. Deosebit de important este transferul în timp util la un departament de copii înainte de debutul encefalopatiei hepatice.

Contraindicații

rezultate

Punct de vedere tehnic transplantul de ficat la FPN mai ușor de efectuat decât cu boli hepatice cronice, deoarece nu există garanții reale în sistemul de venă portă și aderențele în cavitatea peritoneală. Violarea de coagulare a sângelui pot fi corectate transfuzii de droguri de plasmă și trombocite.

In transplantul de ficat pentru pacienții cu hepatită fulminantă A, hepatita B și de perspectivă nici A, nici B este deosebit de bune rezultate au fost observate la pacienții cu hepatită B, deoarece boala nu este de obicei dezvoltat in ficat donator. Transplantul a fost realizat ca în hepatita fulminantă care sa dezvoltat in purtatori ai hepatitei B după întreruperea tratamentului imunosupresor. Unii pacienți cu hepatita A sau B sau 5-8 zile după transplant dezvoltat hepatită acută fulminantă. Ca și în explantat și transplantate în ficat au fost identificate particula Similar cu Togaviridae. La 33% dintre copiii care au suferit transplant de peste hepatita fulminantă nici A, nici B, dezvoltat anemie aplastică.

Transplantul Heterotopic a ficatului

În această operație propriul său ficat lăsat în același loc și o grefa este plasată în cadranul din dreapta sus a abdomenului în apropierea propriului (transplant heterotopic) a ficatului, sau o parte a propriei lor de ficat rezecat și înlocuit cu o grefa cantități mici (transplant ortotopic). Operațiunea are ca scop restabilirea pacientului și regenerarea funcției hepatice care să înlocuiască temporar utilizarea grefei. Aceasta elimină necesitatea de terapie imunosupresoare prelungită, care este unul dintre avantajele acestei metode. Experiența acestei operațiuni este mică; rata de supravietuire este de aproximativ 60%.

concluzie

Transplantul de ficat nu poate fi considerat un tratament perfect si ideal de FPN, dar face posibilă supraviețuirea pentru pacienții care altfel ar fi murit cu siguranță. De notat este special necesitatea de spitalizare precoce într-o unitate de specialitate. Această întârziere poate fi pacient transportabil. Există dificultăți considerabile în selectarea pacienților pentru transplant hepatic. La unii pacienți, fără îndoială, transplant pot fi efectuate; o parte din ea nu este prezentată. Nu a fost dezvoltat criterii pentru a determina rata de succes a terapiei conservatoare. Decizia de a efectua transplantul de ficat, luate la admiterea pacientului, poate fi ulterior revizuită.

Pentru a studia rezultatele aplicării ficat artificial și transplantul hepatic heterotopic și rolul acestor tehnici în tratamentul FPI, sunt necesare cercetari suplimentare.

(495) 50-253-50 - informații privind bolile hepatice sau ale tractului biliar