terapia cu steroizi, tratamentul sindromului nefrotic, Nefrologie clinică

Terapia cu steroizi. Interesul în ea a apărut după ce sa demonstrat că administrarea de doze mari de ACTH este capabil de a elimina fenomenul de sindrom nefrotic în glomerulonefrită. Deoarece raportul acestei metode variază de la „entuziasm imens lipsa completă» (Ross, Smith 1963).

Fig. 22. Efectul hidroclorotiazidă și terapia prednison echilibrului electrolitic, de urină, edem, sindrom nefrotic BP.

Deși majoritatea cercetătorilor (Metcoff, 1963; N. A. Ratner, 1963; N. A. Ratner et al 1964. M. J. Ratner, 1964; T. A. Bogorodskaya, AY Yaroshevsky 1966) indică care diureza cu terapia cu steroizi poate crește în mod dramatic (50% dintre pacienți, potrivit Metcoff), a trebuit să vedem și creșterea edem nefrotic, în special în primele 10-15 zile de tratament cu steroizi. Prin urmare, suntem de acord cu Ross și Smith (1963) că această terapie este de dorit să înceapă după convergența sau de a reduce edemul cauzat de alte mijloace. Cu toate acestea, în acele cazuri în care tumefiere rezistente, prezența lor nu trebuie să se oprească aplicarea de hormoni steroizi, mai ales că (Fig. 22), poate potența uneori efectul diuretic. Dozele de Prednison și prednisolon ar trebui să fie suficient de mare (50-60 mg) și utilizat în decurs de 4 săptămâni, urmată de reducere, timp de 14-20 zile. Moeschlin (1965) consideră că este posibil să se producă până la 75-100 mg pe zi. Doza de dexametazonă - 10 mg pentru aceeași perioadă. Compararea rezultatelor obținute la o doză de 20 mg timp de 2 săptămâni (Ross, Smith, 1963) cu specificat (Metcoff, 1963; J. M. Ratner, 1964) a arătat că cele mai bune rezultate sunt obținute cu cursuri prelungite și masive. Dacă nu există nici un efect, doza maximă este extinsă până la 8 săptămâni. Mai multe clinici în străinătate efectuează terapia de întreținere după obținerea remisiunii în primele 3 zile ale fiecărei săptămâni în timpul lunilor 12-18 (Lange și colab. 1955, 1957).

În clinica noastră, suntem după cursul principal timp de 6-8 săptămâni 3-6 luni numit din nou ca, uneori, s-ar putea dori M. Ya. Ratner (1964), pentru a observa efectul numai după a doua și următoarele cursuri. Cu toate acestea, există pacienți care nu pot tolera cursul obișnuit al terapiei cu steroizi (dureri abdominale, modificări ale dispoziției, dificil de controlat hipertensiune). În aceste cazuri, uneori are sens pentru a încerca un tratament o dată intermitent timp de 3 zile pe săptămână, cu un interval de 4 zile. Am abandonat administrarea ACTH la sfârșitul cursului și studiilor de specialitate efectuate de E. B. Levi (1966), au arătat că, de regulă, după reducerea funcției corticosuprarenaliene este absent sau exprimat doar ușor. Astfel, ca răspuns la 30 de pacienți cu sindrom nefrotic 50 U creștere depot ACTH în plasmă și excreția urinară a 17-hydroxycorticosteroids inainte si dupa terapia cu steroizi, de mult ca orice mod semnificativ diferit (pierderea funcției a fost observată la 3 pacienți).

Tabel 10. Criterii de eficacitate a tratamentului sindromului nefrotic

Riley, Scaglione (1959)

1. Dispariția tuturor semnelor de boală
2. Putem doar proteinurie
3. Maxim pronunțată semne de boală activă
4. Boala „în plină floare“
5. azotemie sau uremie
6. Moartea din uremie
7. Moartea din alte cauze

1. remisiune completă. Nr edem și proteinurie. Numărul de albumină serică de peste 3,22%, colesterolul este mai mică de 300 mg%, stare bună de sănătate. Rezoluția Biopsia sau un proces de stabilizare
2. remisiune parțială. Nu edem, scăderea proteinuriei (mai puțin de 3 grame pe zi, de cel puțin 80 g de proteină administrată). Albumină din ser mai mare de 2,5 g% colesterol sub 400 mg%, o sănătate bună. Biopsia - o îmbunătățire, dar cu păstrarea semne de activitate. Nu există modificări semnificative ale funcției renale
3. îmbunătățirea parțială fără remisie. edem Convergența fără a schimba proteinurie. Ameliorarea clinica fără modificări ale parametrilor biochimici, funcționali și morfologice

Grupa 4. remisiune completa, t. E., Proteinurie mai mic de 90 mg / 24 ore, normalizarea albumină serică, dispariția tuturor celorlalte simptome
Grupa 3: parțial, un răspuns substanțial .. O reducere semnificativă a proteinuriei, creșterea de albumină în ser, dispariția aproape completă a simptomelor, și anume, pacienții cu sindrom nefrotic dispare, dar nici o deteriorare a rinichilor
Grupul 2. Scăderea cantitativă a proteinuriei, fără o creștere semnificativă a proteinelor din sânge, dar cu o scădere mai multe simptome, inclusiv umflarea
Grupa 1. Controlul tumefiere fără a reduce proteinurie și modificări ale concentrației de albumină în ser
Grupul 0. Lipsa de îmbunătățire sau de deces înainte ca aceste modificări să evolueze

Complexitatea comparand eficacitatea terapiei este sporită de faptul că criteriile enumerate Metcoff nu sunt acceptate, în cazul în care numai pentru că ac biopsie repetate efectuate încă nu întotdeauna.

Am folosit au fost utilizate următoarele criterii.

Remisiune completa - dispariția tuturor simptomelor clinice și normalizarea parametrilor de laborator, în special compoziția urină și sânge proteine ​​pe tot parcursul perioadei de observație (de la 1 la 3 ani). Sub o îmbunătățire semnificativă a înțeles dispariția tuturor manifestărilor clinice ale sindromului nefrotic, reducerea proteinuriei de 10 ori sau mai mult, sau dispariția cilindrilor cylindruria granulare, hematurie scad mai mult de 3 ori. Pe îmbunătățirea ne-am gândit că este posibil să vorbim în prezența unei îmbunătățiri subiective și pentru a reduce severitatea oricare dintre simptomele.

. M. Ya Ratner (1964) din 58 de pacienți cu „sindrom nefrotic severitate moderată“ după primul ciclu de steroizi au observat o remisie completă în 2, iar numărul total de pacienți în remisie a fost 24; unii pacienți, de asemenea, îmbunătățit parametrii biochimici serici. În același timp, dintre cei 10 pacienți cu pronunțat „refractar“ edem remisiune nu a fost observată în nici un caz. În general, remiterea frecvenței sindromului nefrotic la mai puțin a fost semnificativă statistic (cu cursuri repetate) decât proteinurie moderată sau alte forme de glomerulonefrită. durata bolii mai mult de 3 ani a redus efectul (M. J. Ratner și colab., 1967). .. În ceea ce privește datele totale Blainey et al (1960), din Earle (1960) și Mexwell și colab (1960) din 67 de pacienți cu remisie completă a fost observată la 20 de persoane, iar lipsa efectului - în 18.

Am comparat eficacitatea tratamentului cu corticosteroizi (24 pacienți) și tratament simptomatic (12 pacienți), sindrom nefrotic, glomerulonefrita indusă (Tabel. 12).

Sub influența tratamentului cu steroizi a scazut cel mai semnificativ edem și proteinurie. În cazurile în care prednisolon exercită o acțiune anti-edematos, acesta din urmă poate fi asociată cu diferite mecanisme patogenice: proteinurie reducătoare și hipoproteinemie, inhibarea reabsorbției de sodiu (incluzând antialdosteronnym mod, așa cum este indicat prin directa studii N. A. Ratner et al 1964. iar datele obținute în clinica noastră BB Bondarenko). Creșterea diureza și excreția de sodiu, în unele cazuri, se poate datora creșterii filtrării glomerulare (Fig. 23) (de la N. T. Savchenkova). Cu toate acestea, așa cum se vede din aceeași figură, alte tipuri de prednisolon de impact nu sunt însoțite de o creștere a filtrare. N. A. Ratner coautor. (1967) notează, de asemenea, efectul decongestionant al steroizilor la edem nefrotic.

Fig. 23. Tipurile (I-IV) efectul prednisolonului asupra filtrării glomerulare în sindromul nefrotic.

cereri anterioare rezohina, clorochina și delagila plakvinila (LR Polyantseva) in clinica EM Tareeva a arătat că prezența sindromului nefrotic rezonabil de a administra aceste medicamente în combinație cu steroizi, în special în ultima reducere a dozei. O condiție indispensabilă pentru utilizarea aminochinolinele este prelungită terapie continuă (4 luni până la 1,5-3 ani).

În ceea ce privește sindromul nefrotic în lupus eritematos diseminat, când terapia cu steroizi poate provoca, uneori, unele remisiune (Maxwell și colab., 1960). A. V. Ivanova (1967) a observat că eficiența poate fi observată numai la o cerere timpurie într-o doză de 30-60 mg pe zi. Avem date de 12 ani de urmarire a pacientului I. 32 de ani, a primit doze de întreținere de terapie cu steroizi timp de 10 ani. Dupa 4 ani de la debutul și utilizarea terapiei cu steroizi ea a dezvoltat proteinurie severă (până la 15 g pe zi), edem, hipoproteinemie (până la 4 g%). După 2 ani de greu proteinuria terapie cu steroizi au scăzut brusc (până la 1 până la 1,5 grame pe zi), proteina plasmatică este crescută la 6-6,5 g, edemul a dispărut și nu a apărut din nou. terapia cu steroizi, doze de întreținere de 10 mg pe zi, a durat până la 1968. Un caz similar a condus V. A. Nasonova și colab. (1967) au fost urmăriți timp de 7 ani, pacienții cu sindrom nefrotic cauzate de lupus eritematos sistemic și un tratament de succes cu dexametazona.

În ciuda încercărilor de a folosi steroizi in amiloidoza, un rezumat (8 și 18 ale lui Maxwell și colab., 1964, observațiile literare) fac încă în considerare această întrebare un răspuns negativ. Cu toate acestea, Costin 3. J. (1968) Clinics de A. Ya. Tsigelnika observate când se asociază cu 10-15 mg pe zi la pacienții cu rezultate pozitive amiloidoză cauzate de tuberculoză pulmonară, precum și inhibarea dezvoltării amiloidozei experimentale. Disponibil în literatura de specialitate indică faptul că utilizarea de steroizi în amiloidoza poate duce la erupții cutanate hemoragice, și sunt susținute de experiența noastră, atunci când din cauza misdiagnosis a pacientului cu terapia cu steroizi amiloidoza a dus la dezvoltarea rapidă a renale manifestări insuficiență și hemoragice. Datele experimentale obținute N. A. Muhinym (1967), sugerează că prednison în doze de 1,5 și, în special circa 3 mg per kg de greutate corporală la iepuri, câteva (deși mai puțin puternic decât rezohin) inhibă dezvoltarea amiloidozei cauzate de subcutanat introducerea unei suspensii de 10% din cazeină (prednisolonului este administrat simultan cu cazeină). Cu toate acestea, simptomele observate efectul hormonului asupra țesăturilor (mai ales la rinichi) ca temperată, și scleroza hialinoza, edem pletora stroma cu infiltrare daunatoare. buclă capilară glomerulară cu expus si membrana îngroșată brusc PAS - pozitiv si in epiteliul tubilor observate hialin vacuolar degenerare și necrobioză. Ei merită atenție și N. observației A. Muhina (1967) cu privire la amiloidozei întârziere cazeină influențat rezohina care, posibil datorită efectului inhibitor al acesteia asupra celulelor reticuloendoteliale ale enzimelor responsabile pentru denaturarea funcției de proteine ​​sintetice din amiloidoza.

Terapia cu steroizi este contraindicat în insuficiența renală severă și hipertensiune arterială. Cu toate acestea, un nivel echitabil de hipertensiune (până la rt. V. 170/100 mm), în majoritatea cazurilor, în combinație cu reserpina, hidroclorotiazidă sau comportament tratament hexon cu steroizi.

Efectele secundare ale tratamentului cu steroizi au fost bine studiate (Metcoff 1963 G. P. Shultsev 1964, 1968). Aceasta este o „formă de semilună“ față, striuri, observate cel mai adesea în sindromul nefrotic cu edem sever, depunerea de grăsime, creșterea poftei de mâncare, modificări ale psihicului, de acnee, ulcere stomacale severe, hemoragie gastrică, creșterea tensiunii arteriale, diabet zaharat, hipokaliemie, leucocitoza polinucleari, limfopenie și eozino- , complicații infecțioase. Cu toate acestea, rata de complicatii grave este foarte mare. De exemplu, M. J. Ratner (1964) a găsit un ulcer sângerare în 1,8% din cazuri. Am observat perforație de ulcer gastric într-un caz din 235 de persoane. Cu toate acestea, pentru siguranță maximă, colectarea atentă a istoriei, numirea atropină și apă alcalină în timpul administrării de steroizi și monitorizarea atentă a plângerilor. Dintre complicatiile mai rare, am observat 2 cazuri de pierdere a parului cu regrowth ulterioare după întreruperea tratamentului cu prednison. Este necesar să se aibă în vedere posibilitatea unei strongyloidosis agravare bruscă sub influența corticosteroizi.

O atenție specială trebuie acordată o perioadă de doze de hormon în declin. În clinica noastră, reducerea prednison 5 mg durează 3 zile. Moschlin (1965) reduce doza de 10 mg într-o săptămână. Este la doze mai mici, iar în perioada de anulare aproape 25% dintre pacienții care au prezentat o creștere a temperaturii, uneori până la 38 °, cu o durată de la 2 până la 7 zile. Nu este întotdeauna asociată cu infecție, așa cum apare febră în utilizarea antibioticelor; ar putea să-l ia în considerare perturbări centrale cauza în termoreglare. Într-un caz, perioada de reducere a dozei de 10 mg fulger originea a curs pneumonie, condus în câteva zile până la moarte.

De o mare importanță pentru a evalua perspectivele terapiei cu steroizi au studii histologice de biopsie renală. În 1952, Bjrneboe și colab. Am înaintat o poziție care cortizon este eficace pentru modificările glomerulare limitate. Alte observații au confirmat această ipoteză (Blainey et al 1960 ;. Vernier și colab 1961 ;. Brewer 1964;. Drumraon 1966 ș.a.). Brewer (1964) observat la și a 18 pacienți cu modificări minime complete și 5 - remisie partiala, si doar 1 pacient nu a fost observat ca răspuns la steroizi, în timp ce nefritei membranoase remisie completă a fost obținută în 9 și incompletă - 4 din 29 pacienții de la 12 - nu a existat nici o îmbunătățire; la pacienții cu proliferativă, mai des decât pacienții cu membranoase, nefrită observate incompletă și parțială, dar în orice caz, nu a avut loc în remisie completă. Efectul de steroizi cu modificări minime nu este numai în remisie clinică, dar și în reconstrucția podocitelor (Folli et al 1958 ;. Vernier et al ,.
1961). Credința că cel mai bun efect poate fi observat cu modificări minime glomerulare, probabil, fără îndoială, dar problema eficienței acestui tratament pentru formele membranoase și proliferative departe de a fi clar (tab. 13).

Lucrarea M. Ya. Ratner et al. (1967) au arătat că șansele de posibilitatea de remisie în nefrita cronică cu sindrom nefrotic sunt reduse când este morfológicamente caracterizat proces Fibroplastic-proliferative. Hardwick și colab. (1966) a subliniat faptul că utilizarea cea mai de succes de steroizi în „schimbări minime“ glomeruli. La pacienții cu tratament glomerulonefrita membranoasă steroizi pur poate da efectul de cel puțin 4 săptămâni; ca pentru pacientii cu glomerulonefrita proliferativă, și a le vedea pe partea de imbunatatire individuale are loc doar în numirea de steroizi pentru mai mult de 4 săptămâni. Cu toate acestea, reducerea sau dispariția proteinuriei, în conformitate cu Ross, nu înseamnă o îmbunătățire absolută a prognosticului. Evaluarea eficacității cu steroizi „modificări minime“, îngreunate de faptul că această formă oferă un procent mare de remisiuni spontane. Nici unul dintre cei 30 de pacienți cu forma membranoasă descrisă Hardwicke, nu a observat un efect pozitiv de steroizi, dar 50% dintre ei mor în termen de 3-6 ani de insuficiență renală progresivă. Rezultatele pozitive pot fi obținute și la unii pacienți cu formă proliferative, dar, în opinia Hardwick și colab. în unele cazuri, pentru a îmbunătăți compoziția urinei poate fi asociată cu scăderea funcției renale. Ross, de asemenea, indică faptul că la pacienții cu glomerulonefrită proliferativă membranoasă și steroizi poate grăbi moartea, în timp ce cursul natural al acestor forme cu regim alimentar adecvat poate fi mai lung. 10 pacienți am observat în cazul în care a fost luat biopsie renală, a primit steroizi. Un pacient cu un minim de una și - cu modificările membranoase pentru a obține un efect imediat bun, un pacient cu modificări minore în absența unei complicații efect pozitiv dezvoltat in forma de infectie generalizata si a murit de meningita.

Dintre cei 7 pacienți cu steroizi proces care primesc proliferative și Fibroplastic, efectul imediat al reducerii gradului de proteinurie, cylindruria, estompează edem obținut în 4; în 2 dintre aceste modificări a crescut din nou, după întreruperea tratamentului cu steroizi, iar în două după al 2-lea an au existat semne de insuficiență renală. La 3 pacienți nu au primit efectul, în 2 dintre ele, de asemenea, a existat o creștere a insuficienței renale (1 pacient a decedat).

Odata cu histologie de mare importanță pentru evaluarea terapiei are o selectivitate de proteinurie, cu atât mai mult gradul de selectivitate ca un indice de comparație cu rezultatele studiilor morfologice reflectă severitatea membranei bazale și a altor părți ale filtrului renal (Cameron, alb, 1965; Blainey et al 1960 ;. Cameron 1967). Terapia Steroizi este în general mult mai puțin eficientă decât proteinuria mai puțin selectiv (Joachim et al 1964 ;. Cameron White, 1965. M. S. 1969 Ignatov și colab).