Stentarea principal canalul pancreatic în tratamentul pancreatitei acute, care a apărut după
Prof. d. m. n. Shapoval'yants SG
Art. n. a. a. m. n. Budzinskiy S. A.
prof. d. m. n. Fedorov ED
Conf. a. m. n. Mylnikov A. G.
hoardele. Kotiyev AY
Universitatea Română Național de Cercetare Medicală numit după N. I. Pirogova: Departamentul de chirurgie reconstructiva a Spitalului № 2 LF, RL Gastroenterologie chirurgicale si Endoscopie (sef - Prof. SG Shapoval'yants ..)
GKB № 31 (Ch medicul -. R. A. Maslova)
București
interventie endoscopica transpapilar retrograd pus ferm în structura tratamentul pacienților cu boli ale tractului biliar și a sistemelor pancreatice ductale (RV).
Cu o eficacitate ridicată clinice, acestea sunt utilizate pe scară largă de intervenție, în ciuda a confirmat în mod repetat, traumatisme minore, toate - au încă o serie de complicații grave și uneori letale, care se găsesc în literatura de specialitate, în 1-10% din cazuri. Acestea includ: sângerare din papillosphincterotomy endoscopice (EPST) sau virsungotomii (BT), perforarea peretelui duodenal (KDP), colecistită acută, colangita ascendent, proximal și migrația stent distal, precum și un număr de alte stări patologice.
Atitudinea de interventie endoscopica retrograda de urgență, care să permită să rezolve problema de încălcări ale fluxul secreției pancreatice și întrerupe demonstrație suplimentară a manifestărilor clinice și de laborator instrumentale a postmanipulyatsionnogo pancreatită acută în primele stadii ale apariției sale, nu este lipsită de ambiguitate. Cei mai mulți experți occidentali se opun repetate de interventie endoscopica in conditiile artificiale de a dezvolta pancreatita acuta, cu toate că acest punct de vedere nu este susținută de rezultatele studiilor clinice serioase.
Scopul studiului
evaluează Retrospectiv rezultatele stentare retrogradă endoscopică în tratamentul BPL OP apărute după intervenții endoscopice transpapilar.
Astfel decese au avut loc în 3 cazuri (0,15%) din pacienții care au dezvoltat pancreatită postmanipulyatsionnym a fost de 15 (93,75%) de sex feminin și 1 (6,25%) bărbați. Vârsta medie a fost de 60,25 ± 12,57 ani. Indicația unei intervenții endoscopice în acest grup de pacienți în toate cazurile a fost un icter, care sa dovedit a provoca: papillostenoz în 8 (50%) cazuri (inclusiv în combinație cu choledocholithiasis în 2 cazuri), choledocholithiasis izolat 3 (18,75% ) cazuri parapapillyarnye ditvertikuly - ca în 3 (18,75%) pacienți (inclusiv în asociere cu choledocholithiasis și observare papillostenozom 1), și restenoza regiune EPST format anterior în 1 (6,25% pacient).
Pancreatita acută este dezvoltat după EPST izolat 7 (43,75%) de cazuri, după EPST urmat lithoextraction 5 (31,25%) pacienți, iar după încă EPST BT în 3 (18,8%) pacienți. Astfel EPST atipice a fost efectuat la 5 pacienți (33,3%). Mai mult 1 (6,25%) caz de pancreatita acuta are originea în mijlocul nereușit tentativă canularea OBD scopului CPRE.
pancreatită acută, majoritatea pacienților din grupul de studiu, realizat în primele 12 ore după intervenții retrograde endoscopice inițiale - 11 (68,75%) cazuri. În același timp, tabloul clinic de pancreatită acută au apărut după 12-24 ore de la 3 (18,75%) pacienți, iar la a 2-a zi după EPST primar - numai în 2 (12,5%) pacienți.
Principalele manifestări clinice, forțând dezvoltarea suspectată de pancreatită acută în perioada imediat postoperatorie, au fost: dureri severe în cadranul superior epigastrică și dreapta care radiază la partea din spate, vărsături repetate, hipertermie. Diagnosticul de pancreatită acută a fost confirmată prin metode de laborator și investigații instrumentale (cresc nivel semnificativ mai ridicat al amilazei 882-12036 U / l - în toate cele 16 (100%) pacienți cu modificări caracteristice în ecografie abdominală - 13 (81,3%) (Figura . 1), CT abdominal - 8 (50%) pacienți (Figura 2) ..
rezultate:
La cât mai curând posibil după debutul tabloului clinic al postmanipulyatsionnogo pancreatitei acute (până la 18 ore de la manifestări clinice, dar nu mai mult de 1-1.5 zile de la intervenția retrogradă inițială) în 11 (68,8%) cazuri, am încercat să stentarea endoscopica GPP. In 4 (25,0%) cazuri înseamnă ușoare manifestări clinice OP, prin efectuarea intervenției endoscopice repetate, sa decis să se abțină și la pacienții tratați în mod conservator în volum: infuzie, antibacterian, antisecretorie, terapia antispastică, simptomatic.
Chiar și în 1 (6,3%) caz, având în vedere natura fulgerului dezvoltat pancreatita acută și severitatea extremă a pacientului la efectuarea stent pancreatic retrograd, sa decis să se abțină de terapie intensivă cu o intervenție chirurgicală conservatoare ulterioare.
Tehnica stentarea pancreatic, a fost după cum urmează. Atunci când se efectuează duodenoscopie, am evaluat starea EPST câmpului sau după endoscopice BNS produs anterior intervenție retrograde (Fig. 3).
După aceea, a căutat să efectueze în mod selectiv o gură de cateterizare GLP. Această manipulare a fost de obicei complicată de prezența edemului exprimat această zonă. Ne-am concentrat pe aspectul tipic al gurii de GPP în proiecția site-ului post-papillotomicheskoy. De obicei, gura canalului este localizat Wirsung drept și sub gura canalului biliar comun, după care EPST nu definesc în general dificil.
Canularea în toate cazurile, efectuate de șir din plastic, sârmă (Fig. 4).
În cazul în care cateterism de succes ecologice pentru a evita colorarea BPL pe fondul dezvoltării pancreatitei acute, o serie de observații - 4 bolnavi - verificarea amplasării instrumentelor a fost realizată sub îndrumarea radioscopic (RG), în funcție de caracteristicile direcția conductorului șir. Cu toate acestea, în cele 5 cazuri pentru a determina locația exactă a conductorului, am recurs la efectuarea pankreatikografii prin introducerea în lumenul GLP cantitate mică de mediu de contrast (1,5-2 ml) diluat dioksidina soluție în raportul 3: 1. În toate cazurile, pankreatikogramme prezență determinat hipertensiune moderată pancreatice (Fig. 5).
După aceea, șirul cu împingător fost stent de plastic instalat pentru a relua scurgerea adecvată a sucului pancreatic, astfel încât capătul proximal al stentului a fost în 20-25 mm deasupra gurii PGL și distală 10-15mm efectuate în lumenul duodenului 12 ( Fig. 6 A, B). Dupa instalare adecvata stent pancreatice în cazul tuturor menționată, livrarea abundentă de suc pancreatic vâscos.
Fig. 6. Finalizarea instalării stentului pancreatice (A - B WG imagine - endofoto). Cand am folosit vypolneniipankreatikoduodenalnogo Stenturi pancreatice protetice firmele Olimpus WilsonCook diametru și 5 și 7 Fr și o lungime de 3 până la 5 cm.
Rulați protetic conductă Wirsung a reușit 9 (81,8%) din 11 de cazuri, ceea ce a dus la restaurarea fluxului adecvat de suc pancreatic și a condus la recuperarea pacienților în toate cazurile. În cele 7 cazuri rămase (inclusiv 2 cazuri de pacienți cu o încercare eșuată de a stenting pancreatice), pacientii care au urmat terapie conservatoare. În 2 cazuri datorită ineficienței tratamentului conservator și un curs progresiv al chirurgiei bolii in volum necrosectomy au fost efectuate. Mortalitatea în grupul de pacienți care au avut stentarea pancreatic nu a fost îndeplinită, sau nu a reușit, a fost de 28,6% (2 cazuri din 7).
stenturi pancreatice eliminate de la pacienti pe parcursul perioadei de la 5 până la 12 zile după ce acestea sunt instalate. După îndepărtarea stenturile au fost observate complicații.
concluzie
Conform datelor noastre, endoscopica BPL stentare efectuate cât mai curând posibil, cu privire la dezvoltarea acuta clinica pancreatitei postmapipulyatsionnogo punct de vedere tehnic, în 81,8% din cazuri. stentarea pancreatic este o componentă eficientă a unui tratament cuprinzător - în toate cazurile, după stentarea GLP pronunțat efect clinic apărut pozitiv, urmat de recuperare a pacienților. În același timp, mortalitatea în grupul de pacienți care nu au fost mulțumiți stentarea pancreatic sau nu au fost de 28,6%. Rezultatele obținute fac scufundări pentru a analiza utilizarea de urgență timpurie stenturilor GPP nu numai pentru prevenirea, dar, de asemenea, pentru tratamentul pancreatitei acute, a apărut după intervenție endoscopică retrogradă.