Sfincter disfuncției Oddi (sindromul postcholecystectomical)
Care este sfincterului disfuncției Oddi (sindromul postcholecystectomical) -
Alocați 3 grupe de stări patologice ale sistemului digestiv la pacienți după colecistectomia:
I. sfincter funcțională a tulburărilor Oddi (pierderea funcționării ca urmare a vezicii biliare). II. hipertensiune Biliara cu prezența unui obstacol organic biliar curent:
- coledocolitiază:
- recurent (5-20%),
- rezidual (5-10%).
- papilară stenoză (BNS), insuficiența OBD (11-14%).
- Stricturii canalelor biliare, incoerență anastomozele biliară (6,5-20%).
Boli concomitente ale tractului digestiv, sunt disponibile la colecistectomia sau de a dezvolta ulterior:
- pancreatită cronică (60-65%);
- ulcer gastric și ulcer duodenal (30-40%);
- hernie hiatala (45-50%),
- gastroduodenit activă (35-45%);
- dischinezia subțire și / sau intestinului gros (40-80%).
Conform consensului Roma privind tulburările funcționale ale sistemului digestiv, în loc de termenii „sindromul postcholecystectomical (PHES)“, „dischinezie biliară“, ca un diagnostic, se recomandă să se utilizeze termenul „sfincterului Oddi disfuncție (DSO).“
Definiția. The PHES termen (DSO) înțeleg dezvoltate după tratamentul chirurgical al sfincterului disfuncției Oddi din cauza unei încălcări a funcției contractile a sfincterului a canalului biliar comun, canalul pancreatic, sau ton sfincterul general, care împiedică fluxul normal al bilei și pancreatice secreții în duoden, în absența obstrucției organice în ea
Prevalența. PHES (DSO) apare la 1030% dintre pacienti dupa indepartarea vezicii biliare, și este caracterizat prin durere, similară biliare, la pacienți după colecistectomia.
Care este cauza disfunctiilor a sfincterului Oddi (sindromul postcholecystectomical):
Există mai multe motive DSO. schimba în compoziția bilei, o violare a trecerii sale, sfincterul dischinezie flacoanele pechenochnopodzheludochnoy; suprainfectia bacteriana in intestin, calitatea chirurgiei, si altele. Funcția Disorders sfincterului pot fi asociate cu prezența diskinezie (preferabil spasm) sau combinat cu tulburările structurale, în special cu stenoza.
Este cunoscut faptul că îndepărtarea vezicii urinare pe CL nu scutește pacientul de tulburări metabolice, inclusiv de la diskholii hepatocelular. Sa constatat că în mucoasa vezicală și canalul cistic este produs colecistochinina, inhibând contracția vezicii biliare și crește tonusul sfincterului Oddi. În mod normal, în timpul umplerii vezicii biliare are loc relaxarea reflexă a sfincterului Oddi. Numeroase studii au arătat o reacție de reducere a CO la colecistochinina după colecistectomia. Colecistectomia poate predispune la hipertonus a sfincterului Oddi este extinderea și canalele biliare intrahepatice. In unele cazuri, chirurgia poate fi redusă Tonusul a sfincterului Oddi si livrarea la intestin, indiferent de faza de digestie, fierea insuficient concentrată. Acest fapt poate contribui la infecții și dezvoltarea de bilă în inflamația canalelor biliare. In mod normal, vezicii biliare prin substanta activeaza hormon-lipazei pancreatice. Când eliminați bula este rupt efectul său de reglementare privind activitatea pancreasului, care se manifestă deficit de lipază relativă și în cele din urmă - o încălcare a procesului digestiv. Astfel, după colecistectomia observată în afara rolului fiziologic al vezicii biliare, care se manifestă prin încălcarea trecerea tulburării biliare și a proceselor digestive.
Patogenie (ce se întâmplă?) În timpul sfincterului disfuncției Oddi (sindromul postcholecystectomy):
Analizând natura tulburărilor funcționale, trebuie să luăm în considerare particularitățile structurii anatomice ale sfincterului Oddi. Acesta include:
- complex muscular papila duodenal, constând din: a) baza de myshtsyszhimatelya a papilei,
- niplu myshtsydilatatora;
- myshtsyszhimatelya tetină sfincter sau Westphal;
- sfincter propriu de canal biliar comun;
- sfincter propriu al ductul pancreatic.
Simptomele de sfincterului disfunctie Oddi (sindromul postcholecystectomy):
Caracteristici ale manifestărilor clinice. Principalele caracteristici ale sfincterului Oddi disfuncției sunt durere în cadranul din dreapta sus a abdomenului, simptome dispeptice. Manifestările clinice variază de la implicarea în structura procesului sfincter Când izolat disfuncția sfincterului coledoc implicate canalelor biliare (tip biliar), cu orice funcție a sfincterul canalului pancreatic - pancreatic (tip pancreatic), iar pentru sfincter generala patologie - sochetannye durere biliarnopankreaticheskie (sochetannyj tip). Disfuncție a sfincterului durerii de tip biliar localizate în cadranul superior drept sau dureri epigastrice radiază la partea din spate, lama umărul drept. tip pancreatic este caracterizat prin durere în cadranul superior stâng care radiază spre partea din spate, în scădere prin înclinarea trunchiului înainte, fără motive evidente pentru atac (concrementelor, alcool). Combina tip specific de caracter herpes zoster durere. Pentru sfincterului disfuncției Oddi se caracterizează prin atacuri recurente de dureri severe sau moderate care durează mai mult de 20 de minute, apar după mese sau pe timp de noapte și este însoțită de greață sau vărsături. Durere repetată timp de 3 sau mai multe luni.
Despre sfincterului Oddi disfuncției la pacienții care au suferit o colecistectomie, putem presupune prezența durerii în epigastric, în cazurile în care nu au fost identificate alte motive care pot explica originea lor (boli concomitente, modificări structurale ale biliare și pancreatice conducte); în prezența pancreatitei recurente idiopatică, pacientii colicii biliare recurente cu prezența vezicii biliare și nemodificate biliar comun duct.
Un număr de indivizi după colecistectomia au simptome sugestive de abuzul asupra procesului de tulburări digestive și motorii ale intestinului subțire sau mari.
Leading factori patogenice de simptome clinice la pacienți după colecistectomia, cele mai importante sunt:
- sindromul de intestin iritabil sau prezența hypermotor hipo sau dischineziei spastic;
- inflamația mucoasei intestinale (duodenita, enterite, colite), in asociere cu afectare motorie.
Diagnosticul de sfincter disfuncției Oddi (sindromul postcholecystectomy):
Caracteristici de diagnosticare. Pentru a exclude sistemele de oiliarnoy patologie organică folosesc o serie de tehnici de screening si rafinament. Metodele indirecte sugerează sfincterului disfuncției Oddi, include studiul nivelurilor sanguine ale bilirubinei, fosfatazei alcaline, aminotransferazelor, amilază și lipază, efectuate în timpul sau nu mai târziu de 6 ore după atacul de durere, precum și în dinamica. Disfuncție unui sfincter confirmat creșterea lor tranzitorii de 2 ori sau mai mult sau cel puțin pentru două atacuri consecutive de durere. De o mare importanță în diagnosticul disfuncției are testul morfinoprostigminovy provocatoare. Extinderea canalului biliar comun și canalul pancreatic principal, ceea ce indică o încălcare a bilă și suc pancreatic curent la sfincterul Oddi, determinat prin ultrasonografie a cavității abdominale. Cu toate acestea, necesitatea de a se îndoi că 34% dintre persoanele care au suferit colecistectomia, în absența simptomelor clinice, o extensie a canalului biliar comun. In diagnosticul sfincterului disfunctie Oddi folosind dinamica ultrasunetelor biliar comun cu diametrul canalului folosind un mic dejun gras, stimulează producția de colecistochinină endogene și creșterea cholepoiesis. Aici, după măsurarea masa coledoc test se efectuează timp de 1 oră la fiecare 15 min. Creșterea diametrului de 2 mm sau mai mare poate indica obstructia incompleta a canalului biliar comun ca urmare a sfincterului disfuncției Oddi sau patologiei organice a sistemului biliar.
Modificarea diametrului conductei pancreatice este determinată în testul de secretină. Într-o persoană sănătoasă după administrarea a 1 mg / kg ultrasunete secretina timp de 30 minute au marcat expansiune pancreatice duct cu reducerea ulterioară a acestuia la nivelul inițial. Expansion conductă pentru mai mult de 30 de minute indică o încălcare a permeabilitatii sale. Important în diagnosticul disfuncției sfincter este un GI hepatoduodenal tomografie computerizata. Prin metode indirecte funcție de evaluare invazivă a sfincterului Oddi se refera Cholangiopancreatography endoscopică retrogradă (ERCP). semne indirecte cresc tonusul cresc diametrul coledoc mai mare de 12 mm și contrastul întârziere coledoc timp de 45 min. Disfunctia sfincterului principalei canalul pancreatic indică extinderea acestuia mai mare de 5 mm, iar contrastul încetinind conductei de evacuare.
Metoda directă de a confirma disfunctie sfincterului este manometrice. În efectuarea manometriei se poate separa și coledociană canularea Wirsung conducta cu presiune ecartament sfinctere lor. Acest lucru face posibil să se aloce tipul adecvat de tulburări, pentru a determina cauza pancreatitei recurente după colecistectomia și papillotomy.
În același timp, un studiu de ecartament al sfincterului Oddi nu este disponibil la toate facilitățile de îngrijire a sănătății, casa CPRE. Acesta stimulează interesul în utilizarea de metode non-invazive pentru studierea funcției sfincterului Oddi.
Pentru excluderea sfincterului patologiei organice a Oddi utilizate probe cu relaxant muscular neted. Prezența tulburărilor funcționale ale punctelor de reducere a presiunii bazale după relaxantele administrare. În același timp, sfincterului manometriei nu este întotdeauna informativ, ceea ce a condus la dezvoltarea unor criterii care să ia în considerare atunci când aleg tactici de tratamentul acestei afecțiuni.
Semne de sfincterului Oddi disfuncției
- Atacul clasic al durerii biliare sau pancreatice
- Modificări în activitatea enzimelor pancreatice hepatice și / sau (creștere de două ori)
- eliminare lentă a mediului de contrast din canalului biliar comun in timpul ERCP (peste 45 min)
- coledoc expansiune (peste 12 mm) sau canalul pancreatic principal
Atunci când tipul pancreatic de mare importanță acordată o creștere de două ori în ser a activității enzimei pancreatice în perioada de două atacuri consecutive de durere, precum și extinderea conductei pancreatice de 5 mm.
Pacienții cu un prim exemplu de realizare a sfincterului Oddi disfuncției și probabilitate ridicată stenoza (70%) arată sfincterotomie endoscopică fără manometru preliminar studii, reducând astfel frecvența complicațiilor.
Pacienții cu cea de a doua variantă de realizare prezentat tratamentul medicamentos. În cazul în care nici un efect este necesar să se efectueze studii de ecartament.
Persoanele cu semne de disfuncție sfincterului Oddi în a treia versiune a cauzelor durerii cauzate adesea investigația Ecartamentul sfincterului dischinezii, în acest caz, nu este prezentat.
In diagnosticul patologiei intestinale utilizate de examinare cu raze X a stomacului, duodenului si intestinului subtire, endoscopie tractului digestiv cu luarea bioisiynogo materiale mucoase.
Pentru a confirma overgrowth bacteriene în intestin și aspirație utilizate însămânțare conținutului intestinal, fecale, studiul concentrației de ioni de hidrogen, în condiții de repaus alimentar de aer emis ținând teste de respirație cu lactuloza sau glucoza. Cel mai simplu și mai informativ test este imbunatatirea pacientului dupa terapia cu antibiotice.
Tratamentul sfincterului disfuncției Oddi (sindromul postcholecystectomy):
Tratamentul DSO. Terapia pacienților cu disfuncție a sfincterului Oddi a normaliza biliar Incoming și secreția pancreatică de bilă și conducte pancreatice în duoden prin corectarea compoziției chimice a bilei, Permeabilitatea sfincterului Oddi, microecologia intestinului motilitatea intestinului subțire și a proceselor digestive.
Tratamentul include:
- Modul de expansiune;
- dietoterapie;
- farmacoterapie.
loc semnificativ în tratamentul dietoterapie ia. Principiul de bază al dietei este dieta cu doze frecvente de cantități mici de produse alimentare (4 mese) de la ultima recepție, imediat înainte de culcare, care promovează golirea regulată a tractului biliar, elimina stagnarea bilei. restricție necesară (dar nu complet excludere) produsele alimentare care conțin colesterol (grăsimi animale), acizi grași (grăsimi, alimente prăjite peste 100 ° C, tratat termic), o scădere lentă a greutății corporale, adaosul sub formă de produse vegetale în dieta de fibre dietetice origine sau aditivi alimentari (tarate). Legumele si fructele sunt folosite cel mai bine după tratamentul termic. Este necesar să se încerce să se asigure scaun de zi cu zi efectivă.
medicamente utilizate care au un efect spasmolitic pentru îndepărtarea unui spasm al sfincterului Oddi. Medicamentul de alegere este Duspatalin 200 mg de 2 ori pe zi, dimineața și seara, timp de 24 săptămâni. Efectul său antispastic datorită scăderii permeabilității celulelor musculare netede pentru cationi de sodiu și procesul de depolarizare decelerare, scăderea fluxului de cationi de potasiu, care previne dezvoltarea hipotensiunii. Pacientii cu acest medicament în monoterapie DSO normalizează sfincterului Oddi, duce la o scădere a intensității sau dispariția durerii și scăderea fenomenelor dispeptice.
Pentru a decontamina duoden sunt deținute unul sau două cicluri de tratament cu antibiotice cu medicamente schimba. Antibioticele sunt alese, de regulă, empiric.
Medicamentele de elecție sunt:
- tetraciclina 0,25 g de 4 ori pe zi; doxiciclină 0,1 g de 2 ori pe zi;
- Ciprofloxacin 0,25 g de 2 ori pe zi, cefalexin 0,25 g de 4 ori pe zi;
- Biseptolum 0,960 g, de 2 ori pe zi;
- furazolidone 0,1 g de 3 ori pe zi;
- Metronidazolul 0,5 g de 2 ori pe zi;
- enterol 24 cușcă pentru câine, o zi, 12 baktisubtil cușcă pentru câine. 34 de ori pe zi.
Dupa terapia cu antibiotice sunt tulpini probiotice prezentate conțin flora intestinală normală, - bifiform 1 cușcă pentru câine. De 2 ori pe zi timp de 2 săptămâni; prebiotice care promovează creșterea florei normale, - hilakforte 60 Cap. De 3 ori pe zi timp de 1 săptămână, urmat de 30 de picături. De 3 ori pe zi timp de 2 săptămâni.
În prezența constipației ia Duphalac 12 Art. l. 1 ori pe zi, pentru normalizarea scaun. Doza de preparat prebiotic are un efect selectiv asupra creșterii bifidobacterii și lactobacili.
antiacide care conțin aluminiu sunt utilizate (alyugastrin, alyumag Maalox, fosfat de aluminiu gel, smectite și altele.) 1 doză de 1 oră după mese și la culcare timp de 57 de zile. Preparate enzimatice :. Creon, pantsitrat mezimforte etc. - administrate cu mese timp de 10 zile sau mai mult.
Este cunoscut faptul că îndepărtarea vezicii biliare peste GSD nu scutește pacientul de tulburări metabolice, inclusiv de la diskholii hepatocelular definind bilă lithogenic și, prin urmare, este recomandabil să se utilizeze medicamente Urso și acizii chenodeoxicholic peste noapte.
Cu implicarea în procesul de ficat patologic demonstrat geptral, gepatofalk, LIV52 și colab.
Lipsa de eficacitate a intervențiilor terapeutice este o indicație pentru reintervenție. indicații absolute pentru chirurgie sunt:
- stenoza sfincterului Oddi;
- pancreatită;
- absența efectului de DSO terapia conservatoare.
Previziuni sindromul postcholecystectomy favorabil. Sub rezerva regimului de dieta adecvata, punerea în aplicare a unui tratament adecvat de droguri manifestări clinice dispar.