pyoperitonitis

Nici o intervenție chirurgicală în vârstă problemă mai urgentă, mai complicate și fatale, ceea ce problema este peritonită purulente. Progresul științific și tehnologic, realizările de chirurgie și alte științe medicale și biologice nu au redus mortalitatea în peritonită purulentă, care ajunge în prezent în datele de sinteză 20-83%. boli acute purulente complicate GP abdominale in mortalitate de 20% la 40-50%. Ea nu și-a pierdut relevanța declarației SI Spasokukotsky (1926): „Funcționarea sistemului în timpul peritonita în primele randamentele de recuperare ceas de până la 90% în prima zi - 50%, 3 zile mai târziu - 70%“

În timpul etapei 3 este peritonita izolat (fază): reactivă (primele 24 de ore), toxic (24-72 h), terminalul (72 ore). Formele de bază ale peritonitei în raport cu dimensiunea leziunilor peritoneale: locale, care este împărțită într-o limitată (infiltrare, abces) si nelimitat (fara adeziuni, dar procesul este localizat într-unul din buzunarele peritoneu); comun, care este separat într-o difuză (proces acoperă mai puțin de 2 etaje abdomen) și vărsat.

Prin etiologie (sursa peritonita) Peritonita separat in: postoperator, posttraumatic, apendiculare, colic, ginecologice, pankreonekrotichesky, după perforarea organului tubular etc. Conform caracterizarea purulent bacteriene peritonite cauzate de: Escherichia coli, enterococi, stafilococi, streptococi, Proteus, asociații anaerobe. Prin natura peritonitei exudat distinge: seroasă, seroznofibrinozny, hemoragică, purulentă, putredă.

peritonită locală apare la 40% din cazuri (limitată - 30%, nelimitat - 10%), frecvente în 60% (difuze - 30%, vărsat - 30%). La pasul peritonită reactivă apare la 30% dintre toxic - 50%, terminale - 20%. În 64% din cazuri, este cauza peritonitei E. coli, la 12% - Staphylococcus, 8% - streptococi și asociere anaerobi - până la 20%. Principala cauză nosologică peritonită în jumătate din cazuri este o apendicita acuta.

În chirurgia modernă, în ciuda numeroaselor lucrări dedicate elucidarea patogenezei peritonita purulentă este încă nici o înțelegere predominantă a mecanismelor de reacții patologice în inflamație a peritoneului. Solid a găsit doar prezența inflamator în cavitatea peritoneală, pareza intestinală și intoxicării datorită exo- și endotoxine bacteriene, produs al metabolismului perturbat al organismului, metabolismul intermediar al compușilor toxici (aldehide, acetonă, izopropanol, etanol, etc.), distrugerea leucocitelor și eliberarea enormă numărul proteazelor lizozomale, distrugerea celulelor grase pentru a elibera histamina și serotonina.

toxine bacteriene afectează miocardul, precapillaries sistemului cardiovascular, ceea ce duce la defectarea oxigenarea țesuturilor, acumularea de produse oxidate - polipeptide aproape de indolsoderzhaschim amine și acid lactic care provoacă acidoza tisulară.

Deschiderea arteriovenoase (precapilare) șunturi, care se încadrează sânge, rezistența periferică în intestin și abdominale organe, de asemenea, duce la o difuzie masivă de fluid din patul vascular în cavitatea peritoneală și epuizarea rezervelor sistemului cardiovascular funcțional. Creșterea costurilor de energie, a pierdut proteine ​​plasmatice, există hipovolemie. Dezvoltarea insuficiență renală acută. Deaminarea rol ficat deranjat acumulează amoniac se produce alcaloză metabolică. Metabolismul mineral este perturbată datorită pierderii de sodiu și potasiu. Schimbări semnificative în echilibrul acido-bazic - în faza de reacție se subcompensat formă acidoză și alcaloză în etapa toxică la 2/3 pacienți există subcompensat Alcaloză și 1/3 - subcompensat acidozei, iar în faza terminală - acidoză metabolică decompensată și alcaloză. Neuroreglare deranjat activitatea intestinului. ileus paralitic apare. imunitate redusă. Apariția insuficienței multiple de organe este o cauza majora a deceselor în peritonită purulentă.

Tratamentul peritonitei locale și generale. Când purulentă peritonită rol principal jucat de tratament chirurgical. Succesul său depinde de direcționarea în funcție de tratamentul general, scopul care - plata perturbațiilor fiziopatologice și combaterea infecțiilor și intoxicațiilor.

Tratamentul general începe pe perioada preoperatorie, se realizează în timpul operațiunii și importanța de bază în perioada postoperatorie. În primul rând, este necesar să se umple un deficit de volum de înlocuitori de plasmă: aminoacizi, soluții electrolitice de sânge.

Manitol este utilizat pentru a menține diureza (100 ml, 20%). Diureză ar trebui să fie de 30-50 ml / oră. În plus față de restabilirea CCA este necesar să se introducă medicamente pentru tratamentul insuficienței multiple de organe, pentru a transporta nutriție parenterală, dar odată cu apariția peristaltismului - tub de alimentare enterală, chiar și în prezența scaunului - alimentat de gura. Când insuficiență respiratorie poate fi necesară traheotomie, respirație artificială în mod sincron cu o presiune pozitivă moderată la sfârșitul inspirației. În combaterea pareză sunt evenimente complexe: stimularea electrică a blocării intestinale perirenal, epidural, diatermie plexul solar, clisme si comprese medicamentele stomacale: Neostigmine, hipertonic soluție de clorură de sodiu pituitrin, sorbitol, sorbitol, xilitol.

Combaterea intoxicației includ: terapie de perfuzie, diureza forțată, hemosorption întreprinse de arteriovenos sau veno venos aparate de tip UAG-1 cărbune activ - SKN-4M-1K, schimb plasmafereza, lymphosorption, UFO ksenopecheni conexiune de sânge și ksenoselezenki cu UAG-1 folosind un aparat cu un volum de perfuzie 40-50 ml / min timp de 45 min, dializa peritoneală, drenarea canalului toracic, administrarea endolimfatică de antibiotice sau enterosorbție polifepanom vaulenom, Detox endogen selectiv TION: polibioninom, crioprecipitat, plasmă de sânge, ekstradiolpropionatom. vitamine, terapia cu oxigen hiperbaric este utilizat pentru normalizarea metabolismului tesutului.

Tratamentul cu antibiotice trebuie efectuată începând din perioada preoperatorie când antibiograma nu este încă cunoscută și agentul cauzal bacterian nu este încă instalat, cel mai adecvat peritonita purulentă antibiotic este hlorafenikol. Când presupusa infecție și prezența antibiotikogrammy aminoglicozidelor cel mai frecvent utilizate, cefalosporine, în plus față de metronidazol.

Terapia imunostimulatoare este realizată prin stimularea imunității specifice (globuline imunizare pasivă, seruri, introducerea suspensiei de leucocite) și imunitate nespecifică (terapia medicamentoasă levamisol, dekaris, timalina, T-activin, nukleinat de sodiu). tratament general complex al peritonită purulentă depinde de dezvoltarea clinică a peritonită.

Scopul tratamentului local, - pentru a elimina sursa de infecție. Chirurgia poate cuprinde îndepărtarea organului afectat: apendicita apendectomie, colecistectomia sau colecistite purulent gangrenoasă, salpingectomy - cu salpingita, porțiunea rezecția abces a tractului gastrointestinal perforat-pyo; în închiderea găurile perforate în răni sau răni breakout organe abdominale. Nu este întotdeauna posibil să se îndepărteze radical site-ul principal al infecției. De multe ori, acest lucru se întâmplă atunci când peritonita purulente postoperatorii.

În astfel de cazuri, este necesar să se facă astfel de operațiuni ca rezectie suplimentare, de a crea fistule artificiale, de a crea noi anastomoze, în cazul în care permite incidența peritonitei și stadiul acesteia, cel mai adesea - un paliativ pentru a drena sursa de peritonită. Când peritonită purulentă a produs o intervenție chirurgicală de urgență sub anestezie generala, cu un preparat de operare scurt.

Accesul rapid ar trebui să fie suficient de larg pentru a elimina sursa de infecție și reajustare cavitatea abdominală. Preferate laparotomie mediană: superior, mijlociu, inferior. În pregătirea pentru operație este considerată etapa peritonită, în etapa de reactiv se efectuează pregătire rapidă și operarea într-un toxic - terapie intensiva si chirurgie, in terminal - terapie intensiva si medicina de urgenta.

Tratamentul fazei reactive peritonită - este, în primul rând, tratamentul cauza bolii primare peritonita, adică eliminarea focarului patologic. A doua problemă - faza de prevenire toxice prin influența antibioticelor antimicrobiene. În ceea ce privește măsurile pentru eliminarea focarelor de distrugere, aici tactica chirurg este diferit și depinde în primul rând de boala de bază, ca o sursă de peritonită.

Diagnosticul „faza toxice peritonitei“ obligă pe chirurg să procedeze imediat la o intervenție chirurgicală. Nu contează, sunt simptome de peritonită din cavitatea abdominală sau comune locale. Factorul principal în patogeneza simptom toxic și peritonita fază este în creștere intoxicație toxine datorate și microbiene, produșii de descompunere și prin aspirație din cavitatea peritoneală inflamate și toxinele formate din cauza tulburări perverse ale metabolismului și metabolice intermediare - pierderea de proteine, apa si electroliti.

Din moment ce timpul este scurt, iar sistemul cardiovascular încă mai păstrează vitalitatea sa, este necesar să se înceapă terapia de perfuzie pe masa de operație, să-l continue în timpul operației. Operațiunea trebuie efectuată rapid, cu atenție și în mod deliberat, fără a uita că operația în sine este un factor de stres.

În cazul în care multe abdominale de lichid purulente plin de noroi, eliminarea ei este prima sarcină a chirurgului. De obicei, cu ajutorul unor pompe electrice în imposibilitatea de a elimina cea mai mare parte a lichidului, dar nu caută să-l toate suge. Lichidul rămas este îmbibat de tifon mare introdus în cavitatea abdominală, trei pe fiecare parte: în ipohondria, în canalul lateral și în cavitatea pelviană. După servetele pus, puteți trece la cavitatea abdominală și auditul a constatat semineu inflamație distructive, cu alte cuvinte, cauza peritonitei.

Este bine cunoscut faptul că schimbările distructive în organism, în cazul în care nu este vital pentru ca organismul să fie eliminate (vezica biliară, apendice, colon bucla mort, etc.). depozite fibrinoase asupra peritoneului și intestinale buclele nu trebuie îndepărtate cu forța.

Înainte de a trece mai departe la manipulare, este necesar să se evalueze situația în ansamblu. Adesea este următoarea. Buclă a intestinului subțire, economisind pe bucata ta de filme de fibrină sunt strălucitoare, deși congestionate, pereții lor sunt sigilate, iar intestinul subțire nu este mai mare de paretic. Evaluarea capacității intestinului la mișcările peristaltice, nu să atingă mâinile bucla intestinale, la fel ca în urmă caz ​​motilitatea este o consecință a nodurilor de stimulare inervatieale locale.

În cazul în care, prin urmare, riscul de pareza postoperatorie evaluată ca improbabilă, intestine ar trebui să fie lăsat în această stare. În cazul în care aspectul general al intestinului este zone paretic sau pareze alternează cu bucle sudate, care este o dovadă dischineziei a intestinului subțire, astfel încât tipic fazei toxice peritonitei, având în vedere că, în sine, face laparotomie de două zile pareza postoperatorie, trebuie să se gândească la modalități de evacuare a intestinului.

Odată ce sarcina este rezolvată de descărcare de gestiune a intestinului, rămâne de văzut dacă degradarea de scurgere trebuie să se concentreze și de a face cavitatea abdominală. Dacă după eliminarea modificărilor distructive din țesuturile corpului care îl înconjoară nu este modificări distructive și efuziunea inflamatorie este mic, abdomen nu are nevoie de drenaj. În cazul în care este îndepărtat numai organul afectat, și distrugerea rămâne pe vatră, este necesar să se limiteze tampoanele drenată situată între un tub de cauciuc, se deplasează capetele lor spre exterior printr-o incizie suplimentară [Simonyan KS 1971].

Detoxifierea septic abdomen focarele se face prin drenarea ei fizic și chimic polimeri cu fibre active, - materiale cu scurgere, absorptive și proprietăți adsorbante.

Metodele fizice de impact în timpul funcționării: frecventa joasa cavitație cu ultrasunete aparat abdominal Urschi-7H-18 putere de 0,2 W / cm2 timp de 3,7 min; iradiere cu raze ultraviolete a abdomenului timp de un minut; instalarea iradierii cu laser AFL-01 cu o putere de 3-5 mW / cm2 cu o putere de radiație expunere timp de 10 minute; vid; sonicare jet pulverizare cu un amestec de clorhexidină și soluție de peroxid de hidrogen (9: 1), impactul antibioticelor cu jet pulsatorii.

Comparativ cu drenarea cavității abdominale cu peritonită purulentă este necesar să se facă distincția între cele două poziții:
- conform literaturii de specialitate, cu sursă îndepărtată fiabilă de infecție și în absența premiselor pentru dezvoltarea infecțiilor secundare și în continuare, se arată închiderea ermetică fără drenarea cavității abdominale. Cu toate acestea, în practică, acestea respectă tendința de a doua poziție;
- când sursa de infecție nu poate fi îndepărtat în mod fiabil în prezența exudatului purulent și există premisele pentru dezvoltarea unei infecții în continuare (cavitatea abcesului, restul deteriorat sau țesutul infectat), trebuie să se scurgă cavitatea pentru introducerea antibioticelor și a dializei peritoneale (debit, fracționată sau reintrare când rezultă din abdominal sorbent lichid și cavitatea este curățat de o re-injectat în cavitatea abdominală a pompei).

Pentru drenarea cavității abdominale, în dreapta și regiunea iliacă stânga și produc ipohondria 4 counteropening prin înțeparea perete sau femei abdominale - numerar înapoi vaginotomy. 2-5 Tub superior utilizat pentru a introduce dializat și plasat în buzunarele laterale și plasat în pelvis inferior și utilizat pentru îndepărtarea lichidului. rana laparotomie se suturează în straturi de piele, suturi de piele sunt aplicate cu titlu provizoriu. Pacientul este plasat în poziția de dializa abdominala fovlerovskoe.

In ultimii ani, spitale fiind metoda de inspecții repetate și igienizarea cavității abdominale (metoda laparostomichesky) care permite igieniza calitativ cavitatea abdomenului testate, pentru a îndepărta depozitele fibrinoase acumulate exudat peritoneal, care împiedică progresia peritonită, previne formarea de abcese intra-abdominale.

Indicații pentru această metodă, la o peritonită purulentă pe scară largă:

• prezența infecțiilor non-clostridiană simptomelor intestinale (exudat-off gri, prezența unei picături de grăsime pronunțat hiperemie și edem peritoneului fără limite clare);
• fibrotic multiplă să fie suprapusă permanent pe peritoneu;
• mezhkishechnye abcese multiple.

Contraindica utilizarea metodei sunt tumori ale etapei 4.

Metoda constă în introducerea în cavitatea abdominală a 4 tuburi de dializă, buclele intestinale sunt acoperite de o peliculă de plastic perforată, pe care este plasat un bandaj de tifon cu enzime proteolitice unguent.

rana laparotomie nu se suturează. Revizuirea și spălarea cavitatea abdominală se realizează sub anestezie generală într-o zi. aerisire repetată efect bun împotriva anaerobi.

O atenție deosebită ar trebui să fie în valoare de lupta atonie gastro-intestinale și ileus paralitic, fără trecerea de recuperare funcțională, care nu pot fi eliminate peritonitei purulente. Pus în aplicare prin evacuarea conținutului gastric și conținutului intestinal sonda gastrointestinal inserat în timpul intervenției chirurgicale prin stomac și descărcare ostomy overlay. Recent a invitat să folosească în mod activ o astfel de sondă pentru soluție intestinală lavaj oxigenată, urmată de aspirație activă a conținutului intestinal.