Probleme actuale în diagnosticul și tratamentul patologiei cervicale

Cititorii sunt reprezentate atelier de lucru privind diagnosticul si tratamentul patologiei cervicale (CMM) a avut loc SI Rogowska, d.med.n. profesor in cadrul Departamentului de Obstetrica si Ginecologie al Academiei Române Medicală Postuniversitare Educație (București), cu sprijinul „Scanner“.

prevenirea efectivă a cancerului de col uterin (CC) este un diagnostic precoce și tratamentul la timp a proceselor precanceroase, care includ neoplazie intraepiteliala (neoplazie intraepitelială de col uterin, CIN) de col uterin. Noi date privind etiologia si patogeneza cancerului de col uterin a condus la faptul că posibilitățile de diagnostic și terapeutice au extins, si tactici ale femeilor cu o anumită patologie CMM a devenit mai blând.

Practicantul trebuie să alimenteze în mod constant cunoștințele în domeniul tehnologiilor moderne și abordări individualizate pentru gestionarea pacienților, bazată pe realizarea de medicina bazata pe dovezi.

Până în prezent, este bine cunoscut faptul că virusul papiloma uman (HPV) cauzează dezvoltarea cancerului de col uterin. Infectarea se produce în principal prin contact sexual, în cele mai multe cazuri - la începutul vieții sexuale a femeilor (18-25 ani). Din momentul infecției la dezvoltarea cancerului de col uterin invaziv durează ani sau zeci de ani, astfel încât există o anumită perioadă de timp pentru a identifica și de a trata boala precanceroase in mod eficient. Metode de determinare a HPV în sânge nu există, deoarece afectează doar țesut epitelial.

Virusul pătrunde în zonele afectate în epiteliul CMM și poate persista acolo pentru o lungă perioadă de timp, atunci începe să prolifereze în mod activ, ceea ce duce la displazie, si apoi la cancerul de col uterin.

În funcție de nivelul de încălcări în epiteliul structurii există trei grade de displazie. Cu cât numărul straturilor este afectată morfologia și structura, mai grea a bolii.

În prezent, există mai multe clasificări ale displaziei și a cancerului de col uterin (Tabel. 1).

* LSIL (grad scăzut leziuni scuamoase intraepiteliale) sau NPIP (grad scăzut scuamoase intraepiteliale severitatea leziunii).
** HSIL (de grad înalt leziuni scuamoase intraepiteliale) sau vpip (leziune intraepitelială scuamoasă
severitate ridicată).

semne citomorfologice ale infecției cu HPV și prezența CIN, după cum urmează:

Identificarea koylotsitov;
creșterea dimensiunii nucleii celulelor epiteliale;
acumularea de cromatină;
polimorfisme ale nucleelor epiteliu scuamos stratificat (MBE);
creșterea frecvenței mitozei;
apariția figurilor mitotice atipice;
Raportul nucleocytoplasmic încălcare în celulele MBE;
violarea maturării și diferențierea celulelor MBE.

Principalele metode de diagnosticare a infecției cu papillomavirus (PVI) și CMM displaziei sunt următoarele:

citologie (testul Papanicolau);
testarea HPV (detectarea ADN-ului HPV);
colposcopie;
biopsie urmată de un examen histologic;
metode optice;
identificarea biomarkeri.

Fiecare dintre metodele de mai sus pentru a studia, din păcate, nu este ideală și nu poate garanta în totalitate detectarea bolii. De exemplu, testul Papanicolau conținutul informației depinde de metoda de a lua un frotiu, tehnica de colorare si experienta cytologist si biopsii - de calitatea și mărimea eșantionului. Incidența displazie sau non-invaziv de cancer, de asemenea, depinde de cantitatea luata pentru fragmentele epiteliale de studiu CMM. Când selectarea inadecvată a zonei de biopsie și displazia moderată disponibile Porțiunile lângă neverificate preinvazive sau pacient suferind de cancer microinvaziv prezintă riscul de impact distructiv fără control histologice suplimentare, ceea ce poate duce la progresia procesului. Prin urmare, este de dorit să se utilizeze o reperare multiple excizie buclă sau biopsie. O biopsie trebuie efectuată sub controlul colposcopiei, selectarea mostrelor pentru examinarea histologică a site-urilor cu leziunile cele mai severe. Conform rezultatelor sale vor fi diagnosticate, definind în continuare tactica pacientului.

testul citologic Sensibilitatea impotriva cancerului de col uterin este de 60-80%, dar are o specificitate mare.

testul HPV are o sensibilitate ridicată, dar specificitate mai mici. Conform recomandărilor internaționale, această metodă este inclusă în program, împreună cu studiul de test Papanicolau de femei de peste 30 de ani și poate fi recomandat pentru a determina tactica pacientilor cu citologie suspecte. testarea HPV este eficient în ceea ce privește controlul după tratament.

Colposcopia - metoda malospetsifichesky care necesită o formare de înaltă calitate și disponibilitatea suficientă experiență de specialitate. Principalele obiective ale acestui studiu sunt de a identifica leziunea și de a diferenția benigne de cele maligne schimbare. Printre tehnicile colposcopie se disting:

simplu colposcopie - inspecție CMM la o mărire standard fără utilizarea de droguri;
colposcopie extinse, care se realizează cu utilizarea de medicamente, care sunt testere epiteliale și vasculare.

Cel mai des folosit testul cu acid acetic 3% și soluție Lugol 2% (test Schiller). sunt estimate următorii parametri: culoarea membranei mucoase; model vasculare, cursul de nave, dimensiunea și capacitatea de a răspunde la oțet lor; interfață de localizare scuamos și epiteliul columnar stratificat; Prezența fierului și a formei; reacția într-o soluție de acid acetic și soluția Lugol; entități din străinătate.

Clasarea imagine colposcopic

I. colposcopic constatări normale:

Epiteliul scuamos inițial;
epiteliului columnar;
zona de transformare.

II. Descoperirile colposcopic anormale:

Epiteliul atsetobely;
punktatsiya;
mozaic;
Epiteliul yodnegativny;
nave atipice.

III. suspiciune colposcopic de cancer invaziv:

suprafață neuniformă. Eroziunea sau ulcer;
schimbare atsetobelye densă;
punktatsiya sau mozaic neomogene larg;
nave atipice.

IV. colposcopie Nesatisfăcător:

epiteliul comune imposibil de a vizualiza. Acest lucru poate avea loc la o traumă, inflamație, atrofie, lipsa de CMM.

V. Diferite constatări colposcopic:

negilor;
keratoza;
eroziune (absența suprafeței epiteliului, adică adevărata eroziune);
inflamație;
atrofie (datorită hipoestrogenice);
detsiduoz (formarea caracteristică a sarcinii);
polip.

a) Transformare Zona I tip:

în întregime pe ekzotservikse;
pe deplin prestate;
de toate dimensiunile.

b) Transformarea de tip Zona II:

nu în întregime în ekzotservikse, există componenta endocervical;
pe deplin prestate;
de toate dimensiunile.

a) tipul III Zona de transformare:

nu în întregime în ekzotservikse are componenta endocervical ridicată;
pe deplin prestate;
de toate dimensiunile.

Deoarece metodele prioritare CIN nu dovedit conservatoare de tratament, excizia este preferată, având în vedere cea mai bună evaluare histologică.

Un alt tratament promițător pentru patologii CMM este o intervenție chirurgicală radiowave, care are următoarele avantaje:

de înaltă precizie, eficiență și tratament prompt;
vindecarea rapida, fara cicatrici severe, care garantează păstrarea funcției de reproducere, chiar și cu intervenții chirurgicale foarte extinse;
absența durerii în perioada postoperatorie;
efectul bactericid al expunerii la undele radio, vă permite să utilizați această metodă, chiar și la o formulare endocervicitei foarte avansată;
fezabilitatea economică (nu este nevoie de pre-biopsie).

Managementul clinic al pacienților cu CIN depinde de diverși factori: vârsta, motivația, starea fizică a capacităților femeii medicului.

Când CIN I tactica preferată este controlul atent al citologice și observarea ulterioară a colposcopie. Managementul activ al pacienților este recomandată în aceste cazuri:

colposcopie nesatisfăcătoare;
pagube;
pentru durata CIN I> 18 luni;
vârsta femeii> 35 de ani;
incapacitatea de observație suplimentară.

Când CIN II cu ajutorul terapiei distructive sau excizie și detectarea CIN III pacient este direcționat către oncolog.

Trebuie remarcat faptul că există situații speciale în care imagine colposcopic schimbat (sarcina, menopauza, CMM inflamatorii, contraceptive hormonale, vârsta tânără a pacientului, CMM după tratament). Deci, în timpul sarcinii există modificări în stromale, vasculare și componentele epiteliale ale CMM. Colposcopic este hipertrofiate și cianogene model vascular de relief mai pronunțat, în gât poate apărea modificări holba deciduale. Tactici pentru femeile gravide cu CMM patologie constând CIN și PVI, nu complet definit, dar ar trebui să fie individuală și blând.

Atunci când inflamația imagine colposcopic depinde de stadiul și etiologia.

Sub influența maturizării contraceptive hormonale și creșterea EBP descuamare, provocând modificări colposcopic similare sarcinii.

La femeile tinere cu LSIL, metoda preferată de tratament este ablație. Pacienții cu CIN II, pot fi observate fără tratament timp de 12-18 luni, pentru că 65% dintre ele au loc procesul de regresie la normal.

În ceea ce privește PVI, care joacă un rol important în patologia CMM, deoarece există metode alternative de tratament, cum ar fi imunoterapie (interferoni, imunomodulatoare, inductori de interferon), vitamine, ozon. Cele mai frecvent utilizate medicamente la PVI immunocorrective includ: Genferon, galavit, Allokin, Lavomax. Imunoterapia samoeliminatsii crește probabilitatea de HPV și LSIL regresie ajută. Atunci când se recomandă persistența LSIL într-un an pentru a efectua ablație sau excizia, în timp ce HSIL este preferată excizie.

Caracteristici ale colposcopia vaginului si vulvei

Principalele leziuni vaginale sunt vizualizate în același mod ca și în CMM, dar structura sa are o serie de caracteristici care ar trebui să fie luate în considerare atunci când Vaginoscopy. țesut conjunctiv din vagin este mai liber și vascularizat decât CMM, nu există nici un domeniu de transformare. În legătură cu această leziune de multe ori par a fi mai gravă decât mai târziu a constatat în timpul examenului histologic. Este important de știut că, în cele mai multe cazuri, neoplazie detectată în treimea superioară a vaginului, in timp ce pe mici și mijlocii conturile parțial pentru doar aproximativ 10% din leziuni.

Rețineți că vulvoskopiya mai complexe și mai puțin informative decât inspecția CMM ca pielea keratinizate epiteliului ascunde prezența navelor atipice. Localizarea cea mai frecventă a scaunelor de neoplazie - treimea inferioară a labiilor mici de pe suprafața interioară. clitoris Astfel, în 9% dintre pacienții afectați, în 35-50% din cazuri sunt marcate modificări multifocale peste vulvă, 35% - leziuni multicentrice ale vulvei cu CMM și vagin. In plus, 75% din leziunile sunt în afara vulvei părului. Este important să se efectueze o inspecție vizuală a vulvei înainte și după colposcopie.

Prevenirea cancerului de col uterin

Prevenirea cancerului de col uterin sunt mai mult legate de prevenirea PVI și a altor infecții, infecții cu transmitere sexuală, și ar trebui să includă o serie de activități:

identificarea factorilor de risc, răspândirea infecțiilor și de lichidare a acestora;
renunțarea la fumat și alte obiceiuri proaste, promovarea contracepției de barieră;
depistarea precoce a cancerului de col uterin si a bolilor precanceroase cu citologice si alte metode de investigare;
vindecarea în timp util și de observare ulterioare;
introducerea pe scară largă a vaccinurilor profilactice autorizate.

Rolul principal în prevenirea primară este dată așa-numitele programe de intervenție menite să îmbunătățească educația sexuală a populației.

Una dintre cele mai recente realizări științifice a fost crearea unui vaccin profilactic eficient împotriva cancerului de col uterin, si anume HPV. Pana in prezent, acestea au fost puse în practică pe scară largă.

Prevenirea secundară este de a efectua screening-ul, adică în depistarea precoce a diferitelor forme de pre-cancer si cancerul de col uterin la examinarea totală a grupurilor vulnerabile. Screening-ul este eficient in reducerea incidentei cancerului de col uterin, în cazul, dacă este bine organizată, acoperă majoritatea reprezentanților grupurilor de risc și oferă un apel activ pentru examinarea pacienților.

Îmbunătățirea eficienței prevenirii este asociată cu o creștere a gradului de acoperire a populației feminine prin sondaje periodice, precum și introducerea de noi tehnologii, cum ar fi pe baza de citologie lichid, testarea HPV, diagnosticare de calculator, și altele.