polineuropatiei diabetice (etiopatogenia, tablou clinic, diagnostic, tratament), EUROLAB, articole științifice

LA Dzyak, OA Zozulya, Dnipropetrovsk Academia Medicală de Stat

Neuropatia diabetică - o boala caracterizata prin pierderea progresiva a fibrelor nervoase, rezultând o pierdere a sensibilității și a dezvoltării ulcerelor piciorului (OMS). Este una dintre cele mai frecvente complicatii ale diabetului zaharat, ceea ce duce la o varietate de performanță și de a reduce starea pune în pericol viața pacientului.

Tipul I - se produce din cauza pierderii # 946; celulelor p ale pancreasului și conduce de obicei la deficit absolut de insulina.

Type II - se produce din cauza defectului progresive a secreției de insulină pe baza rezistenței la insulină.

Alte tipuri specifice de diabet zaharat datorate diferitelor cauze (genetice funcție defecte # 946; celulelor p, acțiunea insulinei, patologia pancreasului exocrin, etc.).

Diabetul gestational (diagnosticată în timpul sarcinii).

hiperglicemie acțiune agresivă duce la dezvoltarea angiopatiei diabetice. Acesta se aplică atât navelor mici (microangiopatie) și pe vasele de calibru mare (macroangiopatia) mediu și. Modificări în vasele mari nu au nici o diferență specifică de ateroscleroza precoce si avansate, in timp ce microangiopatie diabetică este o mikrovaskulitom sistemică specifică. Mecanismele de formare a sale cele mai importante:

hiperglicemie, sau toxicitate directă a glucozei, - trăgaciul care activează enzima proteinkinază C (PK-C). Ultimul reglează în mod normal, permeabilitatea vasculară, contractilitate, procesele de proliferare celulară, sinteza substanțelor a membranei bazale a vaselor de sange, activitatea factorului de creștere tisulară;

Hiperactivarea PC-C creste tonusul peretelui vascular, agregarea celulelor sanguine, activare determină factori de creștere ai țesuturilor, îngroașă membranei bazale vasculare. Morfologic se manifesta prin îngroșarea membranei bazale a capilarelor, proliferării endoteliale și hipertrofie, depunerea în peretele vascular glicoproteina substanțe PAS pozitiv, scăderea sau dispariția completă a pericite (celule murale sau celule mezangiului), care este creditat capacitatea de a regla tonusul vascular și o grosime a membranei bazale. Acest lucru duce la extinderea lumenului capilarelor, staza celulelor sanguine în aceasta, modificarea permeabilității vasculare a membranei.

Efectul toxic al concentrațiilor mari de glucoză poate fi implementată în alte moduri, în special prin activarea glicozilare proteinelor (atașarea neenzimatică glucozei la amino grupe de molecule de proteine). Glicozilarea afecteaza proteina componente structurale ale membranelor celulare, proteine ​​sistem de circulație, ceea ce duce la perturbarea metabolismului, vehicule și alte procese vitale din organism. [6]

Efectele toxice ale concentrațiilor ridicate ale glucozei rezidă în capacitatea sa de a forma ketoaldehyde radicalii liberi, în prezența metalelor cu valență variabilă, că rata crescută a formării lor conduce la dezvoltarea sau stresul oxidativ metabolic [10]. Sub stresul oxidativ în organism înțeleg încălcarea echilibrului dintre pro-oxidanți și componente ale sistemului de apărare antioxidant. Aceasta este însoțită de deficit de insulină și / sau rezistența la insulină severitate diferite și se poate datora mai multor mecanisme:

formarea crescută de oxidanți reactivi prin oxidarea carbohidraților, complexe de carbohidrați cu proteine ​​și acizi grași care rezultă din autooxidare;

reducerea activității sistemului antioxidant prezentat glutation, glutation peroxidaza, catalaza, superoxid dismutază, vitamina K, E, C # 945 acid lipoic și altele (taurina, caroten, acid uric și coenzima Q10) .;

Tulburări ale enzimelor metabolismului poliolic glucozei, metabolismul oxidarea mitocondrială de prostaglandine și leucotriene, glioksalazy reducerea activității;

tulburări de concentrare sau schimbul de anumiți ioni metalici.

Activitatea insuficientă a enzimelor antioxidante în DZ este determinată de factori genetici, după cum reiese din studiul polimorfismelor genei de enzime ale sistemului antioxidant al organismului ca catalaza (retinopatie diabetică) și superoxid dismutază (polineuropatie diabetică) [11]. Ischemia, hipoxie și psevdogipoksiya tisulară observată în diabetul zaharat, sunt factori suplimentari care măresc formarea oxidanților reactive în diferite organe și țesuturi.

oxidarea radicalilor liberi lipidelor însoțește multe procese vitale in organism: din reglementarea activității enzimelor intracelulare la reglarea sistemului cardiovascular, respirația externă, reglarea nervoasă a funcției contractile a stomacului, capilare, apoptoza si rata de exprimare a diferitelor gene responsabile atat pentru sinteza proteinelor necesare normale procese fiziologice, precum și participarea la structurile tisulare bolnave si organe.

Astfel, formarea de micro- și macroangiopatia în tip determină prognosticul în ceea ce privește durata și calitatea vieții pacienților, confirmând ideea că „începe diabet zaharat ca o boala a schimbului, și se termină ca o patologie vasculară“ [1, 12]. Una dintre cele mai frecvente complicații ale diabetului protrudes polineuropatiei diabetice, care se dezvoltă ca urmare a leziunii vasculare endoneurial. Acest lucru este confirmat de prezența relației dintre grosimea membranei vasculare si densitatea fibrelor nervoase din nervul periferic [13].

neuropatie diabetica (DN) este o consecință a distrugerii pe scară largă a neuronilor și a proceselor lor în sistemul nervos central și periferic. Progressive moartea celulelor neuronale este adesea ireversibil din cauza încălcării proceselor de regenerare in diabetul zaharat. Astfel, biopsii histologice studiu tisulară prezintă semne de distrugere a tuturor părților sistemului nervos periferic: reducerea numărului de axoni în nucleele nervilor periferici (cu prevalenta defectelor in departamentele neuroni distale), reducerea numărului de celule în spinării ganglionul anterioară și coarne ale măduvei spinării, apariția de focare de demielinizare segmentară și remyelination primară și degenerare axonală cauzată de natură, modificări degenerative ale celulelor ganglionului simpatic și vegetativ s nervi. De obicei, atunci când se întâmplă acest lucru ca degenerarea mielinei și axonilor, extinzându-se de la distal la departamentele proximale. Este important de remarcat faptul că degenerarea axonală, ca Wallerian degenerare, provocând atrofie musculara si denervare modificari la myography, spre deosebire de leziunile pur demielinizante. Studii ale ultrastructura trunchiului nervului relevat o schimbări mai mult sau mai puțin specifice în celulele Schwann citoplasmatici și axoplasm - acumularea de produse, cum ar fi amiloid, sulfatide și galactocerebrozidă ceramide. Modificări caracteristice ale vaselor de sange si tesut conjunctiv formațiuni trunchiurilor nervoase ca proliferarea si hipertrofia celulelor endoteliale, subtiere si dublarea membranei capilare subsol, crește numărul zapustevayuschih capilare (al căror număr este corelat cu greutatea DN), reducerea densității patului capilar endoneurial în prezența unei multitudini de agregate de celule sanguine, creșterea spații și depozite de colagen interfastsikulyarnyh.

Factorii de risc pentru dezvoltarea de studiu polineuropatiei diabetice DCCT (Diabetul de control si a complicatiilor Trial) includ: durata bolii, gradul de hiperglicemie, vârsta pacientului, sexul masculin, o creștere ridicată. DCCT și UKPDS (Marea Britanie Prospective Diabetul de studiu) a arătat că există o corelație clară între hiperglicemie și complicații diabetice. Frecvența leziunilor sistemului nervos in diabetul zaharat se corelează cu durata și severitatea bolii, vârsta pacienților. Cele mai multe dintre mecanismele cunoscute ale metabolismului și patologiei vasculare cu complicații tardive ale diabetului combinate dependența lor de includere în procesul patologic de supraproducție de superoxid in mitocondrii.

Sindromul de neuropatie periferică (două fețe): implicarea predominantă a nervilor senzoriali; implicarea predominantă a nervilor motori; combinate senzoriale leziune, motorie și nervilorautonomi.

Sindromul proximal (simetrică sau asimetrică) motorie nervilor Neuropatie:

craniene sau craniene;

Sindromul Poliradikulo- și plexopatie.

Sindromul bateriei (autonom) neuropatie.

Avantajul este că prezența metode moderne de cercetare modificări ale sistemului nervos pot fi detectate înainte de apariția plângerilor pacienților și manifestări clinice.

I. neuropatia subclinice.

A. Violarea testelor electrofiziologice; scad impulsurilor nervoase de conducere a nervilor periferici senzitivi și motorii, reducerea neuromuscular indus potentiale amplitudine.

B. Teste Fragmentat sensibile: vibrații, tactile, testul termic și rece.

B. Încălcarea testelor funcționale ale sistemului nervos autonom: disfuncție a nodului sinusal și a ritmului cardiac, transpirație și schimbarea în reflexul pupilar.

II. stadiul neuropatie clinică.

A. Central: encefalopatie, mielopatie.

B. neuropatie periferică difuză.

Polineuropatie distala senzorimotoare simetrice.

Neuropatia primară fibrele nervoase mici.

Neuropatia primar trunchiurile nervoase majore (mai multe fibre).

encefalopatie diabetică, encephalomyelopathy.

tulburări acute neuro-psihice pe fondul decompensării metabolice (ketoatsidoticheskaya, hiperosmolară, laktatsidemicheskoe, stare hipoglicemică).

accident vascular cerebral ischemic (tranzitorie, accident vascular cerebral).

Intr-un studiu recent (US NHANES - National de Sanatate si Nutritie Examination Survey) [23], a avut loc în Statele Unite, sa constatat că 10,9% dintre adulti cu un diagnostic de „diabet“ au fost simptome de neuropatie periferică dureroasă. Aceste simptome includ sensibilitate, durere, furnicături redus la nivelul picioarelor, timp de cel puțin 3 luni [24]. Un studiu efectuat in Marea Britanie in randul pacientilor tratati cu diabet zaharat de insulina a aratat ca 10,7% dintre pacienți au prezentat simptome de polineuropatie senzoriale dureroase [25].

Astfel, potrivit studiilor de cohorta, pana la 70% dintre pacienții cu diabet (I tip și II) au o simetrie semne polineuropatie distala, iar aproximativ 15% din aceasta este însoțită de durere neuropatica.

Simetric predominant senzoriale (sau senzorio-motorie), polineuropatie distală (DPNP) - cea mai comuna forma de diabet tarziu complicatii neurologice. Există o majoritate absolută a pacienților, de obicei, după 5 ani de la debut CD, 30-50% văzut în forma simptomatică, altele sunt subclinice (potentiale conform cu electromiografie (EMG), somato evocate (SSEP)). În cazurile tipice DPnP simptome senzoriale pierderi combinate cu slăbiciune moderată în mușchii extremităților distale și semne de disfuncție autonomă. Pacienții în cauză cu privire la durere, amorțeală, parestezie, răceala, care sunt localizate în degetele de la picioare, extinderea la acestea a plantară, și apoi suprafața din spate a treimii inferioare a piciorului, iar mai târziu - pe mâini. Există o încălcare simetrică a durerii, a temperaturii, tactile și sensibilitate profundă în zona de „ciorap“ și „mănuși“, în cazuri severe, afecteaza nervii periferici ale corpului, care se manifestă în piept hipoestezie piele si abdomen. În jos, apoi se estompeze reflexele lui Ahile, de multe ori a relevat semne de neuropatie ischemică a ramurilor terminale ale nervului tibial sau peroneal - atrofie musculară, formarea „blochează“ sau „recuperati“ picior.

Manifestare acumulator (autonom) neuropatie sunt tulburări trofice (cele mai grave în formarea piciorului diabetic).

La majoritatea pacienților, simptomele DPnP ușoare, limitate la un sentiment de amorțeală și de oprire paresteziile (sentimentul de „mers pe jos pe pietricele“, „nisip în ciorapii“). În cazurile severe, parestezie au caracter de o senzație de arsură, dureri ascuțite nonlocalizable, mai rău pe timp de noapte. Durerea ajunge uneori la intensități considerabile aplicate la regiunea a tibiei și femurului, sunt nuanța giperpatichesky atunci când cea mai mică iritare (contact cu pielea) provoacă agravarea durerii. Ele nu pot recoltând la tratament, persistă luni și chiar ani. Originea durerii este determinată de leziuni ale sistemului nervos simpatic. De multe ori o combinație sympathalgia nevroze, tulburări depresive și psihopati, care pe de o parte, poate fi considerată ca fiind funcțională, cealaltă - ca o manifestare a encefalopatiei diabetice.

Trebuie remarcat posibilitatea parestezie și durere la nivelul membrelor inferioare distale în debutul diabetului zaharat în timpul tratamentului cu insulină sau de antidiabetice orale. Aceste tulburări sunt cauzate de regenerarea sensibilă a nervilor periferici in normalizarea metabolismului de fond și nu necesită un tratament special. Pentru a confirma diagnosticul DPNP utilizat electromiografie și somato de cercetare potentiale evocate. Când EMG dezvăluie perioade latente capacitate de alungire, scad viteza de conducere (IPN) din fibre motorii. Caracteristic, fibrele senzoriale (potrivit studiului SSEP) suferă într-o măsură mai mare decât motorul.

Diagnosticul DPNP bazat în principal pe datele clinice, anamneza, plângerile tipice polinevriticheskom tulburări de mișcare sensibile din punct de tip.

diabetul zaharat;

hiperglicemie cronică lung;

prezența polineuropatie distala sensorimotorie simetrice;

excluderea altor cauze sensorimotorie polineuropatii;

retino- nefropatia diabetică sau aproape de gravitație la polineuropatiei.