pneumonie nosocomiala, EUROLAB, pneumologie

Nosocomiala pneumonie - o boala caracterizata prin natura infecțioasă leziune pulmonară, care sa dezvoltat după 2 zile și mai târziu, după ce o persoană care intră în spital / ICU.

Pneumonie nozocomială (NP), este, de asemenea, cunoscut ca un spital sau spital. Se poate asocia cu ventilație mecanică (NPIVL). Dezvoltă în termen de 2 zile mai târziu de la începutul intubare, dacă în momentul de intubare au existat semne de infecție în plămâni. Dar, în unele cazuri, la pacienții care au suferit o interventie chirurgicala, acest tip de pneumonie poate avea loc mai devreme de 48 de ore.

epidemiologie

Structura tuturor pneumoniei nosocomiale complicații infecțioase dobândite este a doua cea mai mare, este de 15-18%. La pacienții chirurgicale, după o intervenție chirurgicală electivă boală se dezvoltă în 6 cazuri din 100. Dupa interventii chirurgicale abdominale pneumonie nosocomiale de urgență dezvoltat în 15% din cazuri. Decesele la NP sunt în 19-45 din 100 de cazuri.

Când pneumonia nosocomiala asociată induse de ventilator și Ps. aeruginosa, mortalitatea ajunge la 70 sau chiar 80% în CSI. În cazul în care, în astfel de cazuri, agentul cauzal al bacteriilor gram negative sunt aerobic, mortalitatea la un nivel de la 20 la 50%, cu bacterii gram-pozitive - 5-20%.

Caracteristici ale pneumoniei nosocomiale la pacienții chirurgicale:

• infecție multifactorială
• Se dezvoltă în primele 3-5 zile după intervenția chirurgicală
• Complexitatea tratamentului empiric de atribuire
• Complexitatea diagnosticului

NP apare la pacienții cu sepsis abdominal pentru următoarele motive:

• operații repetate și anestezie
• durata de ventilație mecanică
• Sindromul de detresă intestinal exprimat
• utilizarea unor proceduri de tratament și diagnostic „invazive“
• Sindromul de leziuni pulmonare acute asociate cu sepsis abdominal
• posibilitate de hematogene și focarele zarazheniyaiz lymphogenous în sepsisul abdominal

Dezvoltarea timpurie a factorilor care contribuie pneumonie nosocomiale:

• sepsis abdominal
• stare gravă
• 60 de ani
• aspirație masivă
• tulburări ale conștiinței
• BPOC concomitentă
• efectua ventilație mecanică prelungită: 72 ore
• intubare de urgență
• dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie acută ca și nespecifici reacții pulmonare
• utilizarea procedurilor de diagnostic si terapeutice invazive
• re-spitalizare în perioada de până la 6 luni
• caracterul inadecvat al tratamentului cu antibiotice anterior
• intubarea nazotraheal și nazogastrică
• chirurgie toracică sau abdominală
• poziționați clinostatism pacient cu capul de pat redus (unghi de 30 °)

Patogeneza pneumoniei nosocomiale asociate cu ventilator

Pacientul ATI poate fi infectat cu un endogenă sau exogenă. Surse exogeni:

• Gaze medicale inhalatorii
• obiecte de mediu care vin în contact cu căile respiratorii ale pacientului
• Echipare de ventilație (respiratori, tuburi endotraheale si traheostomie, catetere pentru copac traheobronșic reabilitare, etc.)
• aer
• asistente medicale microfloră
• microflorei altor pacienți

sursa endogena de infecție a plămânilor - microflora acestor organisme:

• soldat
• orofaringe
• tractului urinar
• piele
• nazofaringian
• sinusurile paranazale,
• și activatori de site-uri alternative de infecție

orofaringe secrete se încadrează în trahee și bronhii după inhalare. În cazul în care funcționarea tractului digestiv este rupt oricum, naturale, care trăiesc acolo microflora normală, nu mai este în echilibru. Aceasta se referă atât anaerobe și aerobe, găsit în stomac, intestine și așa mai departe. Funcția barierei Intestinal este afectata. Acest proces joacă, de asemenea, un rol important în patogeneza pneumoniei nosocomiale.

În cazurile descrise mai sus, microflora intestinală colonizează superioare tractului gastrointestinal, bacteriile si toxinele intra in fluxul sanguin. Atunci când organismul este slab, numai agenți pot exercita efectul patogen si determina dezvoltarea unui proces infecțios.

Diagnosticul de pneumonie nozocomiale

Semne care spun despre pneumonie la ventilator:

• temperatura corpului> 38 ° C, sau <36 °С
• purulenta sputa
• index respirator <300
• leucocite schimbare stânga
• leucocitoza> 11h10 9 / ml sau leucopenia <4х10 9 /мл

Dacă aveți simptomele enumerate mai sus, nu aveți nevoie pentru a efectua un sondaj, și să continue să monitorizeze pacientului. În cazul în care a participat la 2 sau mai multe dintre aceste simptome, efectuarea de studiu cu raze X. În prezența infiltrate pe radiografia toracică, se recomandă să se efectueze teste microbiologice și de a începe tratamentul cu antibiotice empirica.

Pentru NPIVL de diagnostic suspectat aloca 3 grupuri de pacienți:

• Grupul I - diagnosticul de pneumonie este valabilă în prezența unor criterii clinice, radiologice și microbiologice
• Grupul II - diagnostic probabil de pneumonie, în prezența unui criterii clinice și de laborator sau clinice și radiologice sau de laborator și radiologice
• Grupul III - un diagnostic de pneumonie dubios - documentate numai clinice sau de laborator numai, sau doar manifestările radiografice de pneumonie

Tratamentul antimicrobian se efectuează în mod obligatoriu numai pentru pacienții din primul și al doilea grup.

bronhoscopie Diagnostic și brophoalvvolyarny lavajul

În primul rând, este necesar să se efectueze preoxigenare FiO2 = 1,0 durata de 10-15 minute. Faceți o anestezie intravenoasă totală, deoarece utilizarea de anestezice locale este limitată, având în vedere efectul bactericid probabil. Eșantionul trebuie luat de la locul de distrugere maximă, care este determinată nu numai vizual, ci și în funcție de X-ray. In leziuni pulmonare difuze infiltrative ale materialului eșantion prelevat din lobul mijlociu al plamanului drept, cât și posibil - din segmentul trestia plămânul stâng. fluidul de lavaj trebuie plasat într-un tub steril și imediat să fie luate la laboratorul de microbiologie.

Tehnologia de aplicare „orb“ cateter protejat

Preoxigenare cu FiO2 = 1,0 se efectuează timp de 5 minute, apoi cateterul maxim distal prin tubul endotraheal sau traheostomie. Apoi, aveți nevoie pentru a împinge cateterul interior. Este utilizat pentru aspire sterile seringă de 20 ml, este atașat la capătul proximal al cateterului interior. La următorul pas este de a elimina din tubul endotraheal. Refulare căile respiratorii inferioare ale cateterului interior este plasat într-un tub steril și imediat transportate la laborator.

pneumonie nosocomială

In pneumonia, care este cauzată de deținerea ventilator este izolat astfel patogeni:

• atsinetobakter
• Pseudomonas aeruginosa
• H. Influenzae (rare)
• familie reprezentanții Enterobactriaceae
• S. pneumoniae
• Staphylococcus aureus (mai frecvent decât S. pneumoniae)
• fungi din genul Candida (rar)

NP severă curs se caracterizează prin astfel de criterii:

- insuficiență respiratorie severă

- temperatura corpului peste 39 ° C sau sub 36 °

- manifestări ale unei disfuncții organice

- multilobarnoe bilaterală sau înfrângere

- hipoxemie (PaO2 <60 мм рт ст)

- hyperskeocytosis (> 30h10 9 / L) sau leucopenia (<4х10 9 /л)

terapia cu antibiotice

Pentru tratamentul pneumoniei nosocomiale la pacienții chirurgicale ar trebui să ia în considerare:

• agent patogen specific și sensibilitatea sa la antibiotice
• durata de ventilație mecanică și timpul prezenței umane în UTI
• impactul terapiei antibiotice asupra agentului patogen precedent NP

pneumonie nosocomială la pacienții tratați cu departamentul de chirurgie aproape întotdeauna cefotaxim / ceftriaxon, cefuroxim. De asemenea, eficient Amoxicilină / clavulanat și fluorochinolone (de exemplu, pefloxacina). pneumoniei nozocomiale la pacientii necesita ventilator UTI fara activitate antipsevdomonadnoy terapie cefalosporină generația III în combinație cu amikacină. Alternativa Tratamentul comunitar: Cefoperazonă + sulbactam. Dacă există suspiciuni serioase de MRSA, oricare dintre schemele menționate mai sus pot fi completate cu linezolid sau vancomicina.

Dacă tratamentul cu antibiotice este NP ineficient, motivele pot fi următoarele:

• severitatea stării pacientului (la valoarea APACHE scară II> 25)
• focar de infecție nesanirovanny chirurgicale
• persistența agenților patogeni problematice
• rezistența la antibiotice ridicată pneumonie nosocomială asociată cu ventilație mecanică
• Dezvoltarea suprainfecție (Pseudomonas spp. Enterobacter spp., etc.)
• microorganisme, care nu afectează terapia empirică (Aspergillus spp. Candida spp și altele).
• începere cu întârziere a tratamentului cu antibiotice adecvate
• selecție incorectă a medicamentelor
• cea mai mică doză și concentrația de antibiotic în plasmă și țesuturi ale pacientului
• Preparatele de dozare de o anomalie (o singură doză incorectă, calea de administrare inadecvată, tulburărilor interval adecvat între administrarea medicamentului la un pacient)

Prevenirea pneumoniei nozocomiale

Prevenirea NPIVL eficientă numai în cazul în care exploatația se realizează în cadrul unui control general infecție sistem, care se referă la o multitudine de infecții nozocomiale. Pacienții cu infecție ar trebui să fie izolate de la alții. Se recomandă să adere la principiul „o soră. - un singur pacient“ Este detecta în timp util și să efectueze o remediere chirurgicală corectă (procesare) focare alternative de infecție. Printre măsurile preventive sunt numite și reducerea perioadei preoperatorie.

Prevenirea aspirație

• Ventilator nu este efectuat în sindromul de detresă respiratorie acută și septic leziuni pulmonare acute
• îndepărtați imediat dispozitiv invaziv pentru eliminarea indicațiilor clinice pentru utilizarea lor
• când nazotraheal intubarea NPIVL risc mai mare în comparație cu intubație orotraheala sa dovedit
• Evitați repetate intubație endotraheală la pacienții care au fost pe ventilație mecanică, dacă este posibil
• înainte de detubare de necesitatea traheea pentru a se asigura că secretul nadmanzhetochnogo spațiu șters
• Avem nevoie în mod constant să aspire secrețiile din spațiu nadmanzhetochnogo
• cu risc crescut de pneumonie de aspirație la pacienții ventilați trebuie să ridice patul în cap, la 30-45 °
• efectueze orofaringe toaletă adecvate pentru prevenirea colonizării orofaringiene
• personalul medical este important să se respecte cu strictețe igiena mâinilor: spălarea, comportamentul antiseptic și să efectueze un tratament cosmetic
• în cazul în care mâinile tale sunt murdare, ar trebui să le spălați cu apă și săpun, în unele cazuri, să fie utilizat pentru purificarea alcoolului antiseptic, pentru a distruge microflora tranzitorie
• în cazul în care mâinile sunt vizibil curate, antisepsie mână igienică încă cheltui

Prevenirea infecției exogene

mâini aseptice de igienă a avut loc în următoarele cazuri:

• înainte de îmbrăcare mănuși sterile la stabilirea cateter intravascular centrală
• înaintea contactului direct cu pacientul
• înainte de a stadializarea dispozitive invazive
• după contactul cu pielea intactă a pacientului (deplasarea pacientului, măsurarea tensiunii arteriale și / sau a ritmului cardiac)
• după îndepărtarea mănușilor

Pentru mai curat mână antiseptic nu trebuie folosite servetele impregnate cu antiseptic.

Alte măsuri preventive

Traheostomie în toate cazurile, se efectuează în condiții sterile. Înlocuirea tubului de traheostomie - bine. Tuburi sterilizați. În cazul în care personalul de reorganizare traheobronsice purta mănuși de unică folosință sau sterile curate. Înainte de a folosi reutilizabile circuite de respirație ele sunt întotdeauna efectuate sterilizate sau dezinfecție la nivel înalt. Orice condens în circuitul timpului important pentru a elimina. În timpul ventilației mecanice medici cu experiență recomanda utilizarea unui filtru bacterian.

Sistemele închise de aspirație permit lavaj a traheobronșic copac, salvare, gard separat arborele traheobronșic într-un mediu în care mediul este absolut nici un contact. Acest lucru previne contaminarea tractului respirator inferior prin lumenul tubului endotraheal.