operative bronhoscopie de diagnostic si terapeutice in medicina interna - articol despre

NE Chernehovskaya
MD, profesor de Academia de Studii Postuniversitare Educație, București

În ultimii ani, odată cu extinderea metodelor instrumentale de studii de fezabilitate de pacienți cu diverse boli pulmonare veryatnost diagnosticul lor precoce a devenit semnificativ mai mare [5].

Una dintre metodele cele mai fiabile și informative - bronhoscopie. Ca o metodă de diagnostic și terapeutic a existat din anul 1897, când a avut loc prima Killian și bronhoscopie din lume pentru a elimina un corp străin din bronhiilor principal din dreapta. investigații bronhoscopică arată toți pacienții cu proces patologic stabilit clinic sau radiologic in plamani pentru a clarifica natura și gravitatea schimbărilor în arborele lor bronșic, precum și pentru generarea de strategii de tratament [1, 3].

Contraindicatiile bronhoscopie sunt infarctul miocardic acut, accident vascular cerebral acut, cardiace pulmonare și cardiovasculare grad insuficiență III, tahicardie paroxistică, bloc atrioventricular.

Pregătirea pacientului începe cu un examen clinic și radiologic, tipul de sange si Rh factor, ECG și efectuarea spirografie.

30 min înainte de începerea studiului pacientul se administrează subcutanat 1 ml dintr-o soluție 0,1% de îndepărtare a influențelor sulfat de atropină vagal. Pacienții cu tendință la bronhospasm 15 minute înainte de începerea studiului se administrează intravenos 10 ml soluție apoasă 2,4% de aminofilină în 10 ml de ser fiziologic, și imediat înainte de anestezic local, da 1-2 doze inhala aerosoli.

Pentru anestezie ale tractului respirator superior și laringe aplică o soluție de lidocaină 10%, cauzând mucoasei prin pulverizare. Când anestezia administrarea transnazală endoscopul inferioare ale pasajului nazal se realizează aplicatorului mijloace. Anestezia falduri vocale funcționează sub control vizual, prin intermediul unui cateter introdus prin canalul de la fibrolaringoskopii, carina anestezie, pinteni echitatea și segmentală bronhiile - soluție de lidocaină 2%, într-o cantitate de 6-8 ml. Anestezicul este administrat sub supravegherea printr-un cateter lung.

Bronhoscopia poate fi realizată în două poziții ale pacientului - sezand sau culcat. În cazul în care pacientul inablyudaetsya insuficiență respiratorie, dar nu există nici un pericol de complicații, de cercetare de preferat într-o poziție de ședință. Endoscopul poate fi administrat transnazal și transoral.

Când vizualizate bronhiile ar trebui să acorde o atenție la forma și mărimea orificiilor lor, forma și mobilitatea tuturor pinteni bronhii vizibile, colorând mucoasa bronșică, și schimbă inele cartilaginoase de model vasculare, glande mucoase dimensiunea gura, natura și cantitatea de secreție.

O parte importanta a unei biopsie bronhoscopie de diagnostic. Aceasta se efectuează pentru a stabili diagnosticul și de a determina prevalenta procesului de dlinniku bronșic. In timpul bronhoscopiei materialului gard produse pentru studii bacteriologice, citologice și morfologice.

Că în timpul bronhoscopiei estima corect prevalența procesului de copac traheobronșic și natura modificărilor membranei mucoase, endoscopists utiliza clasificarea propusă de J. Lemoine (1965) [6] și completată G. I. Lukomskim și colab. (1982). Conform acestei clasificări aloca:

bronșită difuză - se aplică tuturor bronhiile endoscopic vizibile; bronșită difuză parțială - bronhiei lobului superior și ramurile segmentale intacte; strict bronșită limitată - a lovit o ramură bronșic.

Aceste forme pot fi unilaterale sau bilaterale și pot fi însoțite de traheită. Cu toate acestea, această clasificare nu ne spune despre starea mucoasei bronșice. Pentru un diagnostic mai precis de gradul de intensitate este setat inflamația mucoaselor. Intensitatea aparentă a inflamației poate fi de trei grade.

Gradul I: mucoasa bronșică moderat hyperemic, edematoasa model, vasculară este neclară. edem la nivelul mucoasei mai multe spălări de relief inele cartilaginoase. mucos secrete, vâscos, sau lichid într-o cantitate mare (Fig. 1).

Fig. 1. Endofoto. gradul de intensitate bronșita inflamației I

Gradul II: mucoasa bronșică este roșu strălucitor, model vascular nu pot fi urmărite. lacune Inter-inel sunt atenuate din cauza umflarea mucoasei. Gura bronhiilor și segmentară subsegmental redus din cauza umflarea mucoasei. mucopurulentă Secret, lichid sau vâscos, într-o cantitate mare (Fig. 2).

Fig.2. Endofoto. Bronșita gradul II de intensitate inflamației.

În bronșită bilaterală difuză gradul II de inflamație este adesea observată traheea distonie intensitate și bronhiile majore, exprimate sub forma unor proeminențe în lumenul porțiunii membranoase în timpul expirația. Distoniei - un sindrom pierdere ton parte membranoasă a traheea și bronhiile principale. Lemoine descris pentru prima dată în 1949, ea se găsește numai în executarea bronhoscopiei sub anestezie locală.

Există trei grade de distonie:

În primul rând gradul - îngustarea traheea și bronhiile principale nu mai mult de ½ din lumen; Al doilea grad - limitarea la 2/3 a lumenului; Al treilea grad - îngustarea mai mult de 2/3 sau închiderea completă a lumenului.

gradul III de intensitate inflamație: mucoasa bronșică albastru-violet culoare, tumefierea, model vascular îngroșată nu poate fi văzut, lacune inter-inel netezite complet nivel cu inele cartilaginoase în detrimentul edemului mucoasei. Gura bronhiilor segmentate sunt redus drastic, ca urmare a edemului la nivelul mucoaselor și, ocazional, reprezentat de punct. Spurs inactive lor extinse. purulent Secret, lichid vâscos sau în cantități foarte mari, necesitând aspirație constantă (Fig. 3).

Fig. 3. Endofoto. Bronșita gradul III de intensitate inflamației.

La stabilirea diagnosticului bronșita II sau III, gradul de intensitate inflamației trebuie efectuată asanarea bronhoscopie. soluție Igienizarea este preparată imediat înainte de utilizare. Un salubritate consuma de la 60 la 140 ml dintr-un amestec de sanitizare - soluție 0,1% de sare de potasiu furagin soluție izotonică de clorură de sodiu sau 0,1-0,2% soluție dioksidina etil de soluție 2% de bicarbonat de sodiu. Toate soluțiile aseptizare cu introducerea în arborele bronhic este încălzit la 36-37oS. Capătul de remediere a arborelui bronsic se administrează într-o singură doză de un antibiotic la care pacientul este flora sensibile. bronhoscopie terapeutică se realizează la fiecare două zile, doar 5-8 pe curs de tratament.

Bronhoscopia este nu numai terapeutic, dar, de asemenea mod rapid. Deosebit de important este rolul său în tumorile pulmonare benigne și corpurile străine de arbori traheobronșic.

Frecvența tumorilor benigne pulmonare variază între 10 și 16% din toate tumorile pulmonare (VI Struchkov et al 1964 ;. Pletnev SD 1969 Perelman MI 1981 și colab.). Pentru prima dată, o tumoră benignă la autopsie determinat Laennec în 1831

Diagnosticul și tratamentul tumorilor benigne pulmonare provoca îngrijorare legitimă, deoarece în stadiile incipiente ale bolii procentul erorilor de diagnostic este extrem de mare. Cele mai multe tumori benigne pulmonare centrale sunt diagnosticate prea târziu, atunci când a avut complicații, cum ar fi hemoragii, etc pneumonie abscessed.

Toate tumorile benigne ale clasificării LS pulmonare Rozenshtrauha și AI Crăciun (1968) este împărțit în două grupe:

Tumorile benigne ale plămânilor sunt mai frecvent localizate la nivelul bronhiilor mari (principală și capitalurile proprii) și endobronsica cresc. Cel mai frecvent adenomului (75-95%). Tabloul clinic al adenomului - este o manifestare a complicatiilor sale: inflamatie recurente in plamani, sangerari si hemoptizie.

Conform gradului de stenoză a lumenului bronhiilor în cursul clinic al unui adenom tumoral condiționat împărțit în trei perioade (Pletnev SD 1962):

Prima perioadă este caracterizată prin tuse, cu eliberarea unei cantități mici de sputa si hemoptizie. Femeile hemoptizii se intensifica in timpul menstruatiei.

În a doua perioadă observată creșterea temperaturii tranzitorii, cu alocare tuse expectorație mucopurulentă, frecvența și creșterea intensității hemoptizie.

În a treia perioadă, toate simptomele clinice cauzate de ocluzie completă a lumenului bronhiilor și distructive schimbările în domeniul atelectazia. Au fost febra pe termen lung, dureri în piept, dificultăți de respirație, dispnee, tuse cu spută purulentă, hemoragie pulmonară.

În 1917, Ch. Jackson a descris imaginea de adenom bronșic bronhoscopică și îndepărtați-l cu forcepsul prin endoscop.

Metodele Ulterior endoscopice pentru indepartarea tumorilor benigne suplimentate îndepărtarea bronșică printr-o galvanokaustikoy ulterioară buclă Diatermocoagulare bază (Kerman J. 1935 Gracham E. N. Womack 1945), produse chimice cauterizare (soluție 30-60% de acid cromic, acid tricloracetic, etc. ) .. In prezent, chirurgia endoscopica folosind o unitate de electrosurgical de înaltă frecvență și diatermic „Fujinon“ firmă bucle sau „Olympus“. Mărturie pentru a elimina tumorii prin bronhoscop de Diatermocoagulare sunt toate tumorile benigne, cu excepția tumorilor vasculare, deoarece îndepărtarea lor susceptibile de a dezvolta hemoragie pulmonara profuze. dimensiunea tumorii mare (mai mult de 2-3 cm în diametru) nu sunt contraindicații pentru îndepărtarea prin bronhoscop, dar este necesar să se efectueze tumora electrosurgical sub anestezie generală, efectuarea bronchofiberscope sau printr-un tub endotraheal, sau printr-un tub bronhoscop rigid, și o buclă diatermic - prin canalul de biopsie de flexibil bronhoscop. Tumorile mari pot fi eliminate kuskovaniem până în momentul de bază nu este vizibil tumora. Ultima etapă a îndepărtării tumorii - aruncarea prin bucla diatermie la bază, de strângere buclă și taie tumorii. Demachiere pe modul „coagulare“.

Scoateți întotdeauna tumora tăiată pentru examinare histologică. Dacă se produce în timpul tumorii sângerare excizia, este oprită prin electrocauterizare sau irigare tumora etamzilata de sodiu. În cazurile severe, este necesar să se recurgă la bronhoscopie rigidă. Am avut nici o astfel de complicații.

În prezent, în practica clinică este implementat cu succes o intervenție chirurgicală radiowave cu dispozitivul „Surghitron“. Cu ajutorul undelor radio a eliminat o tumoare a laringelui, traheea și bronhiile mari. Pentru tumorile mici de laringe și trahee, atunci când există pericolul de asfixie, poate fi un endoscop flexibil sub anestezie locală în studiul bronhoscopică.

Adenomul a bronhiilor și toate tumorile, care sunt sursa de sângerare este îndepărtată în sala de operație sub anestezie generală, să urmeze un endoscop flexibil printr-un tub endotraheal.

Electrodul pasiv este aplicat în regiunea sternului. arunca Buclă pe tumorii strânse la baza și pe modul mixt „coagulare - tăiere“ tumora disecat, extras și trimis pentru examinare histologică. La locul tumorii îndepărtate rămâne plat fără defect de coagulare rapăn mucoase acoperite cu peliculă albicioasă.

Utilizarea chirurgiei undelor radio pentru a elimina benigne epiteliale și non-tumori epiteliale ale arborelui traheobronșic vă permite să evitați practic sângerarea postoperatorie, iar dacă a existat sângerare (atunci când îndepărtarea tumorii vasculare), acesta poate fi oprit în modul „fulgurație“.

Îndepărtarea corpurilor străine din tractul respirator - probleme vechi bronhologia. În prezent, bronhoscopie prin ingerarea unor corpuri străine în trahee și bronhii - nu numai procedura de diagnosticare, ci și terapeutic [4].

Îndepărtarea corpurilor străine din căile aeriene mici - complexe problemă bronhopulmonologii. Mai ales dificil de îndepărtat aspirat din elementele bronhiale top, fracții de mijloc și limba, unde pot cădea în timpul fragmentării lor după încercări nereușite de a extrage sau aspirate în condiții nefavorabile (obiecte mici aspirate în timpul somnului într-o poziție culcat, etc.).

Conform clasificării propuse de Killian și Bryunningsom, corpuri străine în bronhii, în funcție de forma lor împărțite în cinci grupe:

1) plat (monede, nasturi, pepene galben și pepene verde semințe); 2) cu o suprafață netedă de suprafață (cireșe rotunjite piatră mazăre, coroana dentară, talon); 3) subțire și ascuțit (fishbone, ac, pin, unghii); 4) organic cu formă neregulată corpuri străine și configurație complicată (o bucată de carne, oase de carne); 5) Anorganic formă neregulată corpuri străine și configurație complicată (protezele, produse din lemn și plastic).

În funcție de mărimea și natura corpurilor străine bronhoscopie poate fi efectuată sub anestezie locală într-o poziție bronhoscop flexibil al ședinței pacientului sau sub anestezie generală în sala de operație. Endoscopul este introdus transoral nazale evita prejudiciu mucoasei și pierderea în obiectul extras cavitatea rinofaringiană.

După detectarea, evaluarea mărimea și forma unui corp străin ar trebui să aleagă instrumentul potrivit pentru prinderea și extragerea acestuia. În funcție de forma și consistența corpurilor străine folosind diferite tipuri de extractoare. corpuri străine planare îndepărtate cu forcepsul biopsie sau timus triplu de captare, suprapunându-le pe centrul obiectului aspirat.

Extract de semințe de pepene galben dense sau pepene verde este de obicei ușor, pentru că în cele mai multe cazuri, acestea sunt fixate în bronhii și bine capturat cu forcepsul biopsie. Mai greu pentru a elimina semințe de floarea-soarelui mici și cereale, pătrunde mult mai adânc. Cu toate acestea, aceste corpuri străine sunt destul de grele și rareori aluneca din forceps. Dificultățile apar atunci când Corpurile străine netede și runda. ia-le cu forcepsul convenționale imposibile. În prezența corpului străin în găuri rotunde (de exemplu, un talon) se realizează prin el forceps biopsie, dezvăluie corpul inferior străin și apoi eliminate.

Pentru a elimina corpurile străine folosesc rotund coș Dormia. Dar este important ca între corpul străin și peretele bronhiilor, a existat un spațiu liber: permite să aibă un instrument pentru obiectul aspirat, deschis și apuca ultima. Corpul străin este îndepărtat deasupra bucla oval sau prindere ecuator timus. corpurile străine acute sunt îndepărtate printr-o balama, suprapunându-se pe capătul proximal al corpului străin, la o oarecare distanță de 0,5 cm. La scoaterea corpurile străine în formă de U (știfturi, bretele sau ace de siguranță), este necesar să se transforme corpul străin cu punctele lor în jos, astfel încât să nu perfora peretele bronhiilor și nu rănească falduri vocale. Rotația este mai bine pentru a efectua cel mai larg locul arborelui traheobronșic, care este nivelul bifurcației traheale.

Thymus prindere - un bun instrument de extracție pentru extragerea corpurilor străine de natura organică a configurației complexe, în cazul în care acestea nu sunt prea subțiri și alunecos. Au îndepărtat oasele miez, felii de mere și ficat, fasole, semințe de fructe. Pentru a îndepărta corpurile străine de natură anorganică de configurație complexă, care includ proteze dentare, coroane etc. ar trebui să utilizați o buclă diatermica.

După îndepărtarea corpului străin este necesar să se re-efectua o bronhoscopie și să inspecteze toate bronhii, deoarece devine de multe ori unele corpuri sau obiecte străine se pot prăbuși în timpul îndepărtării. bronhoscopie repetate ar trebui, de asemenea, să servească pentru a efectua remediere.

Trebuie remarcat faptul că bronhoscopie - nu numai o metodă foarte precisă de diagnostic, dar un tratament eficient și modul de funcționare, pentru a obtine pacientii Lepădați de la intervenții chirurgicale severe. Toate acestea sugerează că ar trebui să pună în aplicare bronhoscopie tot mai mult în practica clinică.