Obstetrică și ginecologie - valoarea chimioterapie preoperatorie la pacientii cu cancer de san
SA Tjulandin
Română de Cancer Research Center. NN Blokhin, București
Termenul „terapie neoadjuvant“ se referă la o terapie sistemica inainte de tratament local (chirurgie sau radioterapie cu scop curativ). La baza acestuia, acesta combină două abordări diferite. În primul rând, atunci când terapia sistemică este realizată preoperator la pacienți cunoscuți a fi operabil, ce operație va fi efectuată fără a eșua după terminarea chimioterapiei. Această abordare este în literatura română a fost numit chimioterapie preoperatorie. Scopul chimioterapiei preoperatorii (CT) a pacientului este cunoscut contractie tumora rezecabilă pentru a efectua tratamentul de organe și efectul pe site-ul primar micrometastazelor și pentru a îmbunătăți prognosticul. A doua abordare este o terapie sistemică cunoscută convențional sau pacienți inoperabile pentru a realiza o regresie a tumorii pentru succes efectuarea tratamentului locale ulterioare. Astfel, posibilitatea de a tratamentului local va fi determinată de efectul de chimioterapie efectuate. Aceasta se numește chimioterapie de inducție. Astfel, termenul „chimioterapie neoadjuvantă“ si combinat chimioterapie de inducție preoperatorie, care sunt deținute la diferite grupuri de pacienți și scopuri diferite (vezi. Tabelul. 1). În munca noastră considerăm chimioterapie preoperatorie la pacientii cu cancer de san (BC).
Tabelul 1.
Diferențele dintre preoperatorie și chimioterapie de inducție.
cancer de san avansat inoperabil local
Evident, chimioterapie preoperatorie de succes este capabil de a crește frecvența intervenției chirurgicale de conservare de organe la pacienții cu cancer de san operabil. Nu se știe dacă chimioterapia preoperatorie este capabil de a imbunatati rezultatele pe termen lung.
În literatura de specialitate, am raportat rezultatele mai multor studii randomizate care examineaza rolul de chimioterapie preoperatorie [1]. Cele mai multe dintre ele au aratat ca chimioterapia preoperatorie nu îmbunătățește rezultatele tratamentului pacienților cu cancer mamar operabil, in comparatie cu chimioterapia adjuvanta. Ca o ilustrare, în studiul datelor studiilor cele mai reprezentative NSABP B-18 [2] va fi utilizat. In acest studiu, 1500 de femei cu cancer mamar operabil au fost preparate la 4 cursuri de asociere HT AC (doxorubicină 60 mg / m2 și ciclofosfamidă 600 mg / m2 la fiecare 3 săptămâni) înainte sau după operație. Cercetarea sugerează următoarele întrebări:- daca chimioterapia preoperatorie imbunatateste pe termen lung (supraviețuire fără boală și supraviețuirea generală) de tratament?
- efectul chimioterapiei preoperatorii corelate cu rezultatele pe termen lung?
- Este capabil de chimioterapie preoperatorie pentru a crește numărul de pacienți care pot face chirurgie conservare?
-
1) Eficiența preoperatsionnoy HT nu inferior (dar care să nu depășească) rezultatele chimioterapiei adjuvante. Indicatori de supravietuire fara recadere si globale au fost similare pentru ambele grupuri (vezi. Tabelul. 2).
2) efectul deplin chimioterapie preoperatorie a fost înregistrat la 36% dintre pacienți, parțial - 43%, stabilizarea - 18% și progresie - doar 3%. Un studiu morfologic, a fost confirmată de 13% dintre pacienții cu resorbție completă a țesutului tumoral. Efectul chimioterapiei corelat cu durata perioadei fără semne de boală, dar nu a avut nici un efect semnificativ asupra speranței de viață. Numai pacienții cu regresie completă a confirmat morfológicamente a arătat rezultate semnificativ mai bune ca de 5 ani fără semne de boală și supraviețuirea generală;
3) chimioterapie preoperatorie este posibilă reducerea stadiul bolii, atât prin reducerea dimensiunii tumorii primare (frecvența efectului obiectiv principal tumorii la chimioterapie a fost de 80%) si ganglionii limfatici axilari (regresie clinică completă a fost observată la 73% dintre pacienții cu noduri palpabile anterior, dintre care 32 % - a confirmat morfológicamente). detecție Frecvența metastazelor în ganglionii limfatici axilari a fost de 41% in chimioterapie preoperator si 57% din grupul de chimioterapie adjuvantă. Toate acestea au permis să crească frecvența operațiunilor de organe multiple, care au reprezentat 67% și 60% în grupuri de chimioterapie preoperatorie și adjuvant, respectiv.
Tabelul 2.
Pe termen lung rezultate NSABP B-18 de protocol în funcție de efectul tratamentului și chimioterapie preoperator [2,3].
De 5 ani supravietuirea fara boala
5 ani de supravietuire globala
Asta înseamnă că utilizarea chimioterapiei preoperatorii nu are nici un viitor? Departe de ea. chimioterapie preoperatorie poate fi utilizat in primul rand la pacientii care efectueaza interventii chirurgicale conservarii în prima etapă nu este posibilă. În acest caz, succesul chimioterapie preoperatorie poate permite executarea unei astfel de operațiuni. B-18 studiu a demonstrat în mod convingător că realizarea de regresie completă a tumorii morfologic confirmat imbunatateste semnificativ rezultatele pe termen lung. astfel regresie completă a unui indicator al sensibilității mari de chimioterapie nu numai tumorii primare, dar, de asemenea, micrometastaze îndepărtate. A fost o eliminare de succes a micrometastazelor îndepărtate conduce la o ameliorare a bolii si supravietuirea globala. Devine evident că scopul chimioterapiei preoperatorii este morfologic confirmată prin distrugerea completă a tumorii primare. Toate celelalte efecte clinice nu sunt de o importanță fundamentală.
Cum putem creste eficienta chimioterapiei preoperatorii?
1. Creșterea numărului de cursuri de chimioterapie preoperatorie. În cazul în care scopul de chimioterapie preoperatorie este de a realiza resorbția completă a tumorii, se pune întrebarea dacă acest lucru este suficient pentru a efectua doar 4 cursuri. În orice caz, este evident că comportamentul cel puțin 4 cursuri va reduce numărul de răspuns complet morfologic confirmat. In prezent, studiile sunt efectuate in care la pacientii cu chimioterapie preoperatorie primesc 8 cicluri de chimioterapie. Un exemplu în acest sens este cercetarea NSABP B-27.
Studiul NSABP B-27- AC x 4 curs -> Funcționare
- AC x 4 curs -> Funcționare -> Taxotere x 4 curs
- AC x 4 curs -> Taxotere -> 4 cursuri de R Operation
După primirea rezultatelor acestor studii vor fi clar dacă este posibil, prin creșterea numărului de cursuri de chimioterapie preoperatorie pentru a crește numărul de regresie completă a tumorii morfologic confirmat.
2. Utilizarea în combinație de agenți de chimioterapie preoperatorii moderne, eficiente împotriva cancerului, cum ar fi taxani. Paclitaxel și docetaxel sunt printre cele mai eficiente medicamente pentru chimioterapie la pacientii cu cancer de san metastatic. Prin urmare, pare justificat numirea lor în stadiile incipiente ale bolii, cu scopul de a obține cel mai bun efect anti-tumoral posibil. Astfel, Pouillart și colab. [4] au raportat rezultate mai bune cu combinația AT (doxorubicină 60 mg / m2 + paclitaxel 200 mg / m2 3 ore, la fiecare 3 săptămâni. 4 rate), comparativ cu standardul AC (doxorubicină 60 mg / m2 plus ciclofosfamidă 600 mg / m2 la fiecare 3 săptămâni. curs 4) în timpul chimioterapiei preoperatorii la 247 de pacienți cu cancer de sân (T2 și T3) cancer operabil. Rata de răspuns global a fost de 83% în grupul AT și 67% în grupul AC morfologic de regresie a tumorii complet a fost observată la 16% și 10% dintre pacienți, iar frecvența de efectuare a rezecției mamar a fost de 56% și respectiv 45%. Nu se cunoaște combinația efect cu paclitaxel în rezultatele pe termen lung.
3. O selecție atentă a pacienților cu factori care prezic o eficacitate mare de chimioterapie preoperatorie. Acest lucru necesită identificarea doar acești factori de predicție. Fisher și colab. a constatat ca 4 in timpul chimioterapiei marimea tumorii primare (mai puțin de 2 cm) și absența metastazelor ganglionilor limfatici axilari este combinat cu o parte din obținerea răspunsului complet [3]. Studiul Markis et al. (167 pacienți cu carcinom de sân resectable), sa demonstrat că numai lipsa de expresie a HER-2 / neu este un factor în atingerea efectului obiectiv, în timp ce dimensiunea tumorii primare, prezența receptorilor pentru estrogeni, activitatea proliferativă, mutația genei p53, expresia genelor Bcl-2 nu au avut valoare predictivă [6]. Intr-un alt studiu, sa determinat că absența receptorilor de estrogen in tumorii și activitatea sa ridicată proliferative asociate cu sensibilitatea la chimioterapie preoperatorie [7]. Se speră că un studiu mai riguros de diverși factori, în special genetica moleculara va permite, în viitor, să ia pacienții care au demonstrat chimioterapie preoperatorie.
4. Evaluarea timpurie a eficacității chimioterapiei preoperatorii. O altă posibilă abordare - determinarea eficienței chimioterapiei în stadii incipiente (după 1-2 cursuri). În cazul lipsei de eficacitate a regimului de tratament este adecvat sau schimbarea sau efectuarea intervenției chirurgicale. Imediat două muncă arătat în mod convingător că o absorbție scăzută a glucozei în (tomografie cu emisie de pozitroni date cu fluorodeoxyglucose) tumora după primul curs de chimioterapie, comparativ cu valoarea inițială indică în mod fiabil sensibilitatea tumorii la chimioterapie și se corelează cu rata de răspuns complet morfológicamente confirmat [8 9].
Astfel, studiul de chimioterapie preoperatorie au demonstrat că eficacitatea nu este inferior la tratamentul adjuvant al pacienților cu cancer de san operabil. creste preoperatorie CT cu aproximativ 10% frecvența operațiunilor de organe. Cu toate acestea, nu a reușit să dovedească faptul că chimioterapie preoperatorie duce la imbunatatirea rezultatelor pe termen lung ale tratamentului. Ca o consecință a chimioterapiei preoperatorii nu poate fi considerată ca abordarea standard, care inlocuieste tratamentul adjuvant al pacientelor cu cancer mamar operabil. Se speră că investigațiile în curs de desfășurare va evalua în mod clar mai alb semnificația chimioterapiei preoperatorii în diferite grupuri de pacienți cu cancer de san operabil.