Managementul clinic de pietre în canal biliar comun

Doi factori limitează tratamentul chirurgical al pietrelor coledociene în prezent. Primul - o eficiență ridicată a metodei Cholangiopancreatography endoscopică retrogradă (ERCP) cu sfincterotomie, care au experimentat chirurgi este de 95%. În al doilea rând - acesta este un grad ridicat de calificare tehnică necesară pentru a elimina pietre în traiectul biliar comun. Aceste circumstanțe sunt motivul pentru care mulți chirurgi preferă să efectueze ERCP postoperator, mai degraba decat choledochotomy laparoscopica.

Foarte adesea pacienții cu valori crescute ale enzimelor hepatice este efectuat ERCP preoperator. Dar, cu toate acestea, în timpul funcționării endoscopică ulterioară, numai o treime dintre pacienți nu apar pietre în traiectul biliar comun. Ea însăși o procedură de diagnostic caracterizată prin morbiditate semnificativă (10%) și mortalitate (aproximativ 1%). Există două proprietăți negative ale ERCP - costuri și perioada lungă de vindecare sfincterului Oddi, care de obicei este tăiat pentru a extrage piatra. O treime dintre pacienți ERCP factor de cost cu o schimbare de echilibrare durata choledochotomy factor al operațiunii și morbiditatea inerente ei carora le pasa in special pentru pacienții vârstnici. Pentru pacienții mai tineri o mai mare importanță este pericolul formării de sfincterului Oddi stenozei după disecție acestuia.

Pe de altă parte, numai la 2/3 pacienți cu duct pietre biliare marcat creșterea enzimelor hepatice și / sau extinderea debitului total. În al treilea rămas, astfel încât este nevoie de a elimina pietre coledociene, fie în timpul sau după intervenția chirurgicală.

Pentru a decide dacă să facă ERCP preoperator profilactic, sau să așteptați pentru funcționarea și de a efectua colangiografie intraoperatorie, ar trebui să ia în considerare faptul că cele mai multe dintre pietrele coledociene sunt mici și pot merge în mod spontan. Acest fapt este confirmat de un istoric de date clinice și probabilitatea ridicată ca majoritatea pacienților cu creșteri ale enzimelor hepatice, iar rezultatele negative ale ERCP au apărut spontan (prin) pietre pas cu pas. Există cazuri când holangiograficheski detectată o dată o piatră în canalul biliar, iar numirile au fost negative.

Ar trebui să adaug că există o posibilitate de migrare prin canalul cistic altă piatră înainte de efectuarea holetsistoektomii. În acest caz, ERCP înainte cu Sphincterotomia facilita trecerea de piatra noi, dar, de asemenea, pacientul nu va pierde nimic dacă ERCP se efectuează după operație. Pe de altă parte, în centre medicale, în cazul în care există o vastă experiență în chirurgia laparoscopică, procentul mediu (5%) nu a reușit CPGRE preoperatorie poate fi mai mică. Când cholangiogram a relevat o piatră de dimensiuni considerabile, este necesar să se facă o alegere între metoda intra și postoperatorie a intervenției.

În timp, puteți elimina operația de piatră în mai multe moduri (fig. 1). Chirurgii laparoskopisty cel mai frecvent cu experienta folosesc doua dintre ele - revizuirea laparoscopică a canalului biliar comun și extinderea canalului cistic cu extragerea ulterioară printr-o piatră comună conductă. tactica medicului determinată de dimensiunea pietrei. Pietre mai mici de 4 mm, nu pot fi eliminate pe baza stepping lor spontană. Dimensiunea pietrelor de la 4 la 8 mm poate fi îndepărtată laparoscopic prin canalul cistic sau prin ERCP. Pietrele de la 8 la 14 mm pot fi îndepărtate, fie prin ERCP, fie printr-o conductă comună chistice. Piatra si mai mult de 14 mm, pot fi extrase numai prin canalul biliar comun, deoarece este prea mare pentru ERCP; litotripsie posibil exemplu de realizare, cu evacuarea ulterioară a oricăror fragmente din metodele de mai sus.

Pentru revizuirea canalului biliar comun ar trebui să fie o lectură esențială. Auditul a recomandat când extinderea canalului și arată prezența unei pietre mari (10 mm), mai multe pietre sau ocluzie pietrelor lumen conductă. Operația nu este potrivit pentru curgere la scară mică, deoarece crește semnificativ riscul de stenoza ulterioare. Choledochotomy nevoie pentru a efectua un tub optic de 8 mm și a anumitor lumen dimensiuni tubulatură pentru libertate manipulare. Manipularea ca un întreg este similar cu un audit deschis, dar fără a impune cusături de fixare. Duct biliar disecat deasupra duodenul 12, valoarea de tăiere trebuie să fie egală cu cea mai mare piatră. Introducerea drenajului sondei transpuzyrnoe în formă de T și suturarea peretelui conductei - toate aceste acțiuni necesită abilități laparoscopice calificare.

Recent, atenția specialiștilor concentrat asupra metodei de extracție de dimensiuni pietre de 4 - 8 mm, prin canalul cistic. Partea cea mai largă a canalului cistic, în apropiere de confluența a conductei comune este o gaură. Cu un balon gonflabil făcut expansiune lentă prudentă a lumenului conductei chistice la un diametru care este doar puțin mai mic decât diametrul interior al conductei comune (de obicei, poate fi extins la 7 mm), dar trebuie să fie egal cu cel mai mare diametru al pietrei.

In majoritatea cazurilor (80-90%) de expansiune are loc cu succes, deși la riscul de deteriorare a joncțiunii dintre canalul cistic cu tubulatura comună, precum și conducta de cele mai comune. Sau dilatator ureteral balon introdus în canalul cistic prin conductorul și în timpul procedurii de expansiune pentru conducta monitorizat. Apoi holedohoskop subțire introdus, flexibil, prin care a capturat și se extrage cea mai apropiată piatră. În cazul în care câteva pietre, manipularea se repetă. Datele disponibile confirmă eficiența ridicată a acestei metode. În timpul întreaga operațiune trebuie efectuată spălarea abundentă permanent cu apă caldă. Dacă eliminați piatra prin această metodă nu reușește, trece la choledochotomy laparoscopica.

Baza de chirurgie laparoscopică în condiții de siguranță pe tractul biliar este o cunoaștere solidă a anatomiei normale și opțiunile sale. Fiecare operațiune asupra tractului biliar trebuie efectuată cu un sentiment conștient de responsabilitate și prudență. Trebuie să se înțeleagă gravitatea consecințelor posibile în cazul unor erori. Fiecare chirurg trebuie să realizeze onest potențialul lor și nu le depășesc. Orice incertitudine este necesar să se clarifice performanța Cholangiography. Ar trebui să existe nici o îndoială sau ezitare, dacă este necesar, selectați o altă metodă, deși mai conservatoare, dar în condiții de siguranță a tratamentului.

Vânt HG.
Aplicată laparoscopice anatomie: abdomen și pelvis