macrolide antibiotic în tratamentul pneumoniei în clinică

V.E.Nonikov
Federal Spitalul Clinic Central si Policlinicii UD Președintele România, București

diagnostic problemă și terapia rațională a pneumoniei nu își pierd relevanța lor timp de mai mulți ani. Acest lucru se datorează prevalenței lor, erori de diagnostic și tratament, rate ridicate de mortalitate. Incidența pneumoniei este de 5-20 la 1000 locuitori, cu cea mai mare incidență a scăderilor persoanelor în vârstă. Mortalitatea a fost de 5%, iar la pacienții vârstnici cu pneumonie severa si curent ajunge la 20%. Baza de tratament eficient al pneumoniei este chimioterapia antibacteriene, și judecata corectă cu privire la natura bolii este crucială atunci când aleg un medicament.

Situația epidemiologică la rândul său secolelor XX-XXI. caracterizate prin creșterea germenilor patogeni intracelular infecții semnificație bronhopulmonare microorganisme creșterea rezistenței la frecvent utilizate medicamente antibacteriene populația comună de sensibilizare la derivați de penicilină și sulfonamide.

Diagnosticul tipic pneumonia [14], pe baza semnelor, cum ar fi febra sau subfebrilă la febra, tuse (de multe ori cu sputa). Cel mai puțin susceptibile de a avea o febră, durere pleurala, dificultăți de respirație. Cand pneumonia lobară, țesutul pulmonar a arătat semne de consolidare - o scurtare a sunetului percuție, respirație bronșic, a crescut tremor vocal. Cel mai frecvent detectat pe auscultație locale fin șuierătoare sau un fenomen caracteristic crepitație. Persoanele în vârstă de vârstă și nu pot fi manifestările clasice de pneumonie. febră posibilă sau, în mod alternativ, hipotermie; confuzie; scurtarea respirației (sau o combinație a acestor simptome).

Pentru a stabili un diagnostic de pneumonie este de cercetare radiologice concludente. Cu raze X a plămânilor, de asemenea, aduce complicații, cum ar fi formarea de abcese, revărsat pleural. Modificările radiografice pot fi absente. Acest lucru se întâmplă la începutul bolii, cu deshidratare, neutropenie severă, precum și Pneumocystis carinii etiologia bolii.

Tomografia computerizata (CT) a plămânilor este justificată numai în diagnosticul diferențial, atunci când radiografiei convenționale neinformativ, și pentru o evaluare mai precisă a posibilelor complicații. CT poate detecta infiltrative precoce și modificările interstițiale când standard de raze X nu au demonstrativ. Clar definită prin orală, limfadenopatie, revărsat pleural, și modificările multifocale.

Tipic pentru aceste studii de leucocite care prezintă mai multe leucocitoza 10h1000 / l, schimbare de leucocite din stânga granularitate toxic neutrofilelor.

Termenul „pneumonie atipică“ [1, 3-6] este de obicei notat pneumonia pneumococică care apar nu tipic. Este esențial ca pneumonia, denumite „atipice“, cauzate de agenți intracelulara: virusuri, micoplasme (50% din toate cazurile), Chlamydia, legionella. Diferențele personale atipice pneumoniile sunt prezentate în Tabelul. 1. Infecția este adesea trecut de la persoană la persoană (a trebuit sa ma uit la un număr de familie și de servicii de flash-uri Mycoplasma si Chlamydia pneumonie in ultimii ani). Boala incepe de obicei cu un prodrom respiratorii infecții virale de tip laryngotracheitis acută. Tuse, de obicei uscata sau cu separarea sputa mucoase insuficiente. El este paroxistică în natură și poate fi declanșat de diverși factori. Paroxismul tuse pacienților noștri provocat cu inhalarea de aer rece (care permite posibilitatea de hiperreactivitate a membranei mucoase), tuse aleatoare. Aproape a reușit întotdeauna să găsească o anumită poziție a corpului, care a apărut de multe ori tuse. Este o paroxistică dureroasa-tuse ca „convulsivă“ (uneori cu isi reia). Caracteristica de sunet tipic - un ton scăzut și bitonal - a explicat în continuare redus sunet val ton care apar din cauza vibrațiilor membranei traheei. Auzind odată ce această tuse neobișnuită, doctorul stochează permanent timbrul sunetului său. Tusea paroxism pentru că partea curentă a membranei a traheei și a receptorilor iritanți bronhiile cantitate de tuse semnificative în mucoasa traheei și bronhiilor. Acesta este un simptom caracteristic al dischinezia traheobronșic, Kotra a fost detectată o jumătate dintre pacienți am Mycoplasma și pneumonie cu chlamydia.

debut acut
tuse productivă
De multe ori durere pleurala

prodrom comună
hacking tuse
durere pleurală este rară

Atunci când Mycoplasma pneumoniae și natura chlamydia nu tind marcate leucocitoza și deplasare către stânga a formulei leucocitare. Studiile bacteriologice la acești pacienți uninformative. Când X-ray adesea sub pneumonie tipice bacteriene, marcate modificări interstițiale, uneori combinate cu mediastin limfadenopatie. Un diagnostic definitiv este posibilă prin serotiparea, care în general durează până la 2 săptămâni (Studiul împerecheat seruri). Noi folosim de obicei testul „Elise“, este de a determina clasele de anticorpi IgM, IgG, IgA în Mycoplasma și Chlamydia. Există un diagnostic rapid al bolii metoda Legionella de determinare a antigenului în urină legionarilor, dar în țara noastră, acest studiu nu este încă larg răspândită.

În cazul în care diagnosticul de pneumonie medicul trebuie să decidă cu privire la numirea terapiei antibacteriene, și o alegere de prima linie de antibiotice este aproape întotdeauna o empirică [2, 5]. cunoștințe importante și experiența practică a medicului și evaluarea situațiilor lor clinice. În cazul în care pneumonia dobândită în comunitate a avut loc la un pacient tanar, probabile agenti cauzali - pneumococi, Mycoplasma și Chlamydia. Medicamentul de alegere în acest caz, poate fi macrolide. În cazul în care pneumonia este dezvoltat pe fondul bronșitei cronice, ar trebui să fie ghidate de pneumococ si Haemophilus influenzae. Este necesar să se evalueze istoria epidemiologică: atunci când intră în contact cu păsările se poate presupune infectie cu Chlamydia in focare epidemice de infecții respiratorii (familie, muncă, educație), agenții cel mai probabil sunt viruși, Mycoplasma, Chlamydia. Este imperios necesar ca medicul cunoștea spectrul de acțiune al antibioticelor, istoricul alergic al pacientului, situația epidemiologică, în special tendințele de rezistență microbiene regionale.

Tratamentul modern de pneumonie în condițiile formă clinică prevede administrarea orală de macrolide, fluorochinolone respiratorie (levofloxacin, moxifloxacina), amoxicilină / clavulanat, cefalosporine generația III.

Trebuie remarcat faptul că această listă de antibiotice este aproape la fel ca forma UE și orientările internaționale.

De-a lungul ultimilor ani a existat mai multe erori ale terapiei cu antibiotice în faza prespital, dintre care au fost cele mai frecvente: utilizarea macrolidelor și amoxicilină / clavulanat în doze mici și pe termen scurt (3-5 zile), utilizarea de antibiotice pentru pneumonie micoplasma, ceea ce a condus la o deteriorare repetate în câteva zile după întreruperea tratamentului. În cazuri rare - numirea fluorochinolonele respiratorii în „1 comprimat de 3 ori pe zi.“

Luând în considerare situația epidemiologică reală pare oportun să se introducă abordări în terapia cu antibiotice macrolide pneumonie.

Primul macrolidei - eritromicină - a fost stabilit în 1952, cu toate acestea, prezenta renașterea acestor antibiotice a avut loc în 80 de ani ai secolului XX, după drama primului focar de Legionella pneumonie, însoțită de o rată de mortalitate de 30%. S-a constatat că macrolidele sunt tratamente optime pentru infecții cauzate de agenți infecțioși intracelulare: Legionella, Mycoplasma, Chlamydia. Acest lucru a condus la utilizarea pe scară largă a macrolide, deoarece jumatate din pneumonie „atipic“, cauzate de obicei de Mycoplasma și Legionella pneumonie caracterizate prin mortalitate ridicată. Au fost create noi formulări pentru administrare orală și parenterală, care diferă în ceea ce privește farmacocinetica și farmacodinamica.

Baza structurii chimice a macrolidelor [6] ale inelului lactonă macrociclică. În funcție de numărul de atomi de carbon în ciclul lactonic este izolat 14 membri (eritromicină, claritromicină, roxitromicină), 15 membri (azitromicina) și 16-mer (josamicină, midecamicina spiramicina) macrolide. Azitromicina se referă la o subclasă de azalide, deoarece un atom de carbon înlocuit cu un atom de azot din inelul său. Caracteristici structurale ale medicamentelor individuale se determină diferențele dintre caracteristicile farmacocinetice, tolerabilitatea, posibilitatea interacțiunilor medicamentoase, precum și unele caracteristici ale activității antimicrobiene.

Macrolidele sunt bine suprimate (tabelul. 2) Gram-pozitivi (pneumococi, streptococi, stafilococi) și Gram (Moraxella, Haemophilus) și agenți de microorganisme intracelulare (chlamydia, mycoplasma, Legionella, Ureaplasma). Azitromicina și claritromicina, în comparație cu alte macrolide sunt mai active împotriva Haemophilus bastoane. De asemenea, spectru descris, claritromicina poate suprima și micobacterii. Dacă luăm în considerare faptul că în structura etiologică a pneumoniei comunitare este pozițiile de conducere sunt ocupate de pneumococi, Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia, și exacerbările acute ale bronșitei cronice (boli pulmonare obstructive cronice), de obicei, cauzate de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella, și, rareori, Mycoplasma și Chlamydia devine este clar că antibioticele macrolide sunt adesea preferate pentru tratamentul pacientilor pulmonare. Costul medicamentelor variaza, macrolidele „vechi“ mai accesibile, dar dezavantajele lor sunt activitatea relativ scăzută împotriva Haemophilus bețișoare și Moraxella și posibilitatea de a dezvolta tulpini rezistente [1-3, 5, 6].

Tabelul 2: Spectru de acțiune al macrolidelor antibiotics-

Comparația concentrațiilor generate macrolidelor în diverse medii biologice (tabelul 3). Arată că azitromicina și claritromicina furnizează concentrații de antibiotice în parenchimul pulmonar de 8-20 ori, și în macrofagele alveolare de 800 de ori mai mare decât în ​​serul sanguin. Astfel, aceste medicamente pot fi foarte eficiente în tratamentul patologiei pulmonare, care este cel mai preferabil claritromicină.

Tabelul 3. Concentrațiile unor macrolide în diverse medii biologice

Concentrația de medicament în mg / l

În România aprobat pentru uz medical multe dintre macrolide, care atunci când se administrează oral în doze diferite și diferite intervale de administrare. Eritromicina este folosit fiecare 6 ore, josamicină, midecamicina și spiramicina - la fiecare 8 ore, claritromicină și roxitromicină - la fiecare 12 ore, și forma prelungită azitromicină și claritromicină - 1 dată pe zi. Firește, formulările folosite de 1-2 ori pe zi, au o mai mare respectare și ușor utilizate de către pacienți. O formă relativ nouă de claritromicină - CP klatsid - metabolizat în ficat, pentru a forma un metabolit activ antibacterian - 14-hidroxi-claritromicina. In vivo și metabolitul său klatsid acționează sinergie semnificativ (2-4 ori) îmbunătățește activitatea medicamentului împotriva bețișoare pneumococi, streptococi, Haemophilus. Astfel, forma prelungită a claritromicinei are avantaje față de celălalt spectru macrolidic de acțiune, crearea concentrațiilor maxime în parenchimul pulmonar și macrofagele alveolare și comoditatea utilizării. În plus față de directe efect antimicrobian, claritromicina, nivelurile de reducere de citokine inflamatorii IL-6, IL-8 și factorul de necroză tumorală, o acțiune anti-inflamator, reduce umflarea mucoaselor, previne aderența bacteriilor la celulele țesutului pulmonar, reduce volumul de spută și îmbunătățește caracteristicile de curgere.

Pe lângă macrolide orale, în țara noastră sunt utilizate și forme de dozare ale eritromicină, spiramicina, claritromicina și azitromicina pentru uz parenteral (intravenos) de administrare. Pentru utilizare intravenoasă, macrolide unică și doze zilnice corespund regimuri terapeutice orale.

Sensibilizarea alergică la macrolide sunt relativ rare. Printre efectele secundare dominate de simptome gastro-intestinale, și, probabil, unele dintre ele din cauza capacității de a spori macrolide motilității intestinale. Efectele adverse sunt mai frecvente atunci când se utilizează eritromicina.

Analiza datelor publicate arată că în Europa de Vest și de Sud, utilizarea pe scară largă a macrolide a dus la o creștere (până la 30%), rezistenta la ele pneumococ. Cifrele corespunzătoare de rezistență în țara noastră, potrivit diverselor estimări nu depășesc 4-8%.

farmacodinamie Caracteristică macrolide efect postantibiotic este prelungit, care rezultă la utilizarea antibioticului concentrațiilor minime inhibitorii după acțiunea de anulare antibiotic continuă. În ceea ce privește claritromicina este atacată efect postantibiotic care durează de la 2 la 10 ore.

macrolide tablete reprezentate în România gama larga de medicamente. Eritromicina administrat 400-500 mg la fiecare 6 ore. Josamicină folosit la 500 mg de trei ori pe zi. Midecamicina administrat 400 mg la fiecare 8 ore. Spiramicina disponibil în tablete de 1,5 și 3 milioane UI. In tratamentul „atipice“ pneumoniile spiramicina numește 3 milioane de ori UI 2-3 pe zi. Roxithromycin folosind 150 mg la fiecare 12 ore, iar în cazuri mai blande - 300 mg 1 dată pe zi. Claritromicina administrată la 250 mg la fiecare 12 ore, și este de asemenea disponibil sub formă de tablete de 500 mg. Această formă de dozare poate fi utilizată la fiecare 12 ore la pneumonie severitate medie. De interes este prelungită sub formă de claritromicină comprimate de 500 mg. Medicamentul este administrat la 500 mg 1 dată pe zi, în cazurile severe. - 1000 mg la fiecare 24 ore pentru Strans spectru de acțiune antibiotic macrolidic este azitromicina din grupul azalide. Acest antibiotic este produs în capsule de 250 mg și 500 mg comprimate. Există două scheme de tratament cu azitromicina. Medicamentul poate fi administrat la 500 mg în prima zi și 250 mg la fiecare 24 ore în timpul următoarelor zile de tratament. O altă schemă implică utilizarea azitromicinei este de 500 mg la fiecare 24 ore.

O condiție importantă pentru terapia cu antibiotice eficace este durata optimă. Cand pneumonia durata necomplicate a tratamentului este de obicei 7-10 zile. O excepție este azitromicina [3], care este administrat timp de 5 zile, având în vedere efectul postantibiotic dovedit a medicamentului. Durata de utilizare a antibioticelor pentru pneumonie cauzate de agenti intracelulari (mycoplasma, Chlamydia) este de 14 zile, iar la legionella - 21 zile [3]. Creșterea timpului de tratament nu este asociat cu dezvoltarea de complicații, și se concentrează asupra anumitor agenți intracelulară - suprimarea agentului patogen în ciclul de viață intracelular și extracelular.

Aceste date și propria lor experiență pe termen lung sugerează că antibioticele actuale, macrolide ocupă o poziție importantă în tratamentul infecțiilor bronhopulmonare.