Fototerapia pentru psoriazis, # 06

Fiind o psoriazis boala determinata genetic este caracterizata prin hiperproliferarea epidermală celulelor, tulburarea diferențierii keratinocitelor, disfuncții ale sistemului imunitar, însoțită de formarea de citokine și mediatori imune, care induc un răspuns inflamator în derm. Una dintre principalele legăturile patogenetice din modificări ale sistemului imunitar este abaterea profilului citokinelor căii de tip Th1, în care, împreună cu niveluri crescute de IL-1α, 2, 6, 7, 8, INFy, rolul principal este jucat de îmbunătățirea factorului de necroză tumorală alfa (TNFa ).

Psoriazisului declanșează mecanisme sunt importante mai ales de stres emoțional și starea psiho-emoțională a pacientului. Cu toate acestea, prezența unor boli infecțioase, focare de infecții cronice, cum ar fi amigdalita, sinuzita, bolile urinare, pot declanșa, de asemenea, primele semne de psoriazis. Destul de des, psoriazisul apare in zone de deteriorare mecanică a pielii, și anume în zona de tăieturi, zgârieturi, injecții, zgarieturi, abraziuni, arsuri sau după ingestia de medicamente (beta-blocante, antiinflamatoare non-interferon,). Nu se poate ignora influența factorilor climatici.

În ciuda faptului că în prezent există multe metode și medicamente pentru tratamentul psoriazisului, există un anumit procent din pacientii rezistenti la orice tratament. În legătură cu această căutare constantă pentru noi tratamente eficiente pentru aceasta boala. Aproape toți pacienții nota efectele benefice ale soarelui asupra psoriazisului. Motivul pentru aceasta este efectul radiațiilor ultraviolete, care face parte din spectrul radiațiilor solare. Lumina terapie bazată pe utilizarea spectrului UV A și B, este larg utilizat pentru a trata o serie de boli dermatologice, printre care primul loc este psoriazisul.

Pentru tratamentul psoriazisului sunt folosite: photochemotherapy (PUVA) - o combinație de lungă iradiere cu radiații UV fotosensibilizator și în interior; fototerapia selectiv - o combinație de radiație medie de undă (295-330 nm) și radiațiile ultraviolete cu lungime de unda; Terapia uzkovolnovaya UVB cu o emisie de vârf la o lungime de undă de 311 nm. Fotoimmunologichesky efect fototerapia adâncimii de penetrare datorită razelor ultraviolete. Razele UVB afectează în principal pe keratinocite epidermice și celule Langerhans, iar razele UVA pătrunde în straturile profunde ale pielii si au un impact asupra fibroblaste dermice, celulele dendritice și celulele infiltrat inflamator. Razele ultraviolete afectează producția de citokine cu acțiune imunosupresivă, expresia moleculelor de suprafață celulară de pe celulele și inducerea apoptozei, decât poate explica efectul terapeutic al radiațiilor ultraviolete.

Cel mai adesea, terapia PUVA este utilizat pentru tratamentul psoriazisului vulgar și exudativă avansate, inclusiv localizarea si leziuni ale scalpului, care sunt folosite pentru setări speciale pentru iradierea locală palmo-plantară. Cu toate acestea, această metodă a fost aplicată cu succes în formele severe de psoriazis - eritrodermicheskoy și pustular. Deoarece photosensitizer utilizat oksoralen ultra (methoxsalen) fabricate în capsule și ammifurin ( „Vilar“ România) sub formă de tablete și soluție 0,3%. Tratamentul se realizează prin metoda de expunere de trei sau patru ori în săptămâna - până la dispariția completă a tuturor leziunilor. Doza inițială este determinată ținând seama de tipul de piele si este 0,25-1 J / cm². Treptat, creșterea dozei de UVA la fiecare două proceduri 0.5-1 J / cm². În medie, în scopul de a obține vindecarea clinică este nevoie de aproximativ 15-25 de proceduri. În rezoluția întârziată a leziunilor la nivelul membrelor inferioare, după 7-10 suplimentare proceduri prescrise de iradiere locale asupra acestor locuri (25-50% dintr-o singură doză).

fototerapia selectivă (SFT) este aplicat practic la vulgar psoriazis, exudativă și la infiltrat moderat erupții cutanate, în care stadiul bolii progresează nu este o contraindicație. SFT efectuat de 5 ori pe săptămână, doza inițială UVB egală cu 0,05-0,1 J / cm². In absenta eritemului creșteri ale dozei cu UVB constant fiecare procedura ulterioară de 0,05-0,1 J / cm². Cursul de tratament este de 20-30 de proceduri, iar eficiența terapeutică a acestora ajunge la 85-90%. Când SFT nu este necesar să se photosensitizer de admitere, ceea ce poate provoca efecte secundare nedorite, cum ar fi greață, vărsături, amețeli și sentimente de disconfort.

Studii recente au aratat ca razele gama fototerapia UVB de 311 nm are o eficacitate terapeutică pronunțată și comparabilitatea rezultatelor tratamentului cu terapia PUVA. Indicațiile pentru o astfel de terapie sunt aceleași ca și pentru SFT. Din păcate, această metodă de tratament din cauza lipsei de cabine de echipament cu un astfel de spectru în țara noastră nu este comună foarte larg, și, de fapt, în curând, proiect oamenii de știință care va înlocui tratamentul selectiv ca superioară celei a vitezei de realizare a remisie. Razele UVB fototerapia gamă îngustă de 311 nm, se efectuează de 3-5 ori pe săptămână, doza inițială este de 0,1 J / cm². Următoarea procedură este efectuată în absența dozei eritem 0,1-0,2 J / cm² mai mare decât anterior. Cursul de tratament consta, de obicei, din 20-30 proceduri.

Ca în orice metodă de tratament, fototerapia are efecte secundare nedorite, care pot fi împărțite în mai devreme și târziu. complicații precoce apar în timpul procedurilor și includ eritem fototoxice, mâncărime și uscăciune a pielii. Efectele adverse pe termen lung apar mult mai târziu - în formă de deteriorare actinice pigmentare (photoaged) pielii și modificări persistente. În plus, psoralens sunt capabile să penetreze lentila și care formează sub influența produselor fotoadditivnye UVA cu aminoacizi ai proteinei lentilei. Deoarece aceste produse sunt compuși stabile și nu sunt supuse pentru a repara, expunerea PUVA repetitive poate duce la o acumulare de proteine ​​de lentile modificate. Cu toate acestea, acest lucru se întâmplă în cazul în care pacienții nu folosesc ochelari de soare speciale de protecție solară. În cele din urmă, nu se poate ignora opinia că terapia cu lumina este capabil de a crește riscul de boli maligne ale pielii, cu toate că influența fotohimiovozdeystviya mutagene ca incidență crescută a aberațiilor cromozomiale dovedit numai în teste. Aparent, ar trebui să de acord cu faptul că PUVA poate juca un psevdostimulyatora rol, t. E. Factor, mecanismele de copleșitoare supraveghere a sistemului imunitar, permițând astfel efectele evidente cauzate de factori de risc mai puternice (iradiere cu raze X, insolație, tratament în trecut, gudron, etc. . d.).

Am observat 236 pacienți: 157 (66,5%) pacienți cu psoriazis vulgaris, 40 (16,9%) - de la exudativă, 35 (14,8%) - de la palmo-plantară și 4 (1,7%) - cu eritrodermie psoriazica. Vârsta pacienților a variat între 16 și 72 de ani. Masculi a fost de 124 (52,5%) femei - 112 (47,5%). Durata bolii a variat de la 1 an la 48 de ani.

Toți cei 197 de pacienți cu psoriazis vulgar și exudativă au fost diagnosticați cu faza staționară. Majoritatea acestor pacienți (83,2%), leziunile au fost prezentate și plachete au fost limitate. Toți pacienții au avut o leziune a scalpului.

Boli concomitente au fost descoperite la 123 de pacienți (52,1%). Printre acestea: gastrite cronice - in 32 (26%), colecistită cronică - în 14 (11,4%), colelitiaza - în 6 (4,9%), ulcer gastric și ulcer duodenal - in 9 (7,3 %), colită cronică - 6 (4,9%), adenoid - în 15 (12,2%), traheită cronică - 4 (3,3%), diabet zaharat - in 7 (5,7%) , hipertensiune - 8 (6,5%), pielonefrită cronică - 6 (4,9%), prostatită cronică - 9 (7,3%), boli dermatologice - in 7 (5,7%).

Utilizarea indicelui PASI (zona de Psoriazis si severitatea Index) a fost măsurată suprafață corporală afectată și intensitatea principalele simptome ale psoriazisului. Intensitatea manifestărilor cutanate au fost marcate în trei zone - eritem (roseata), infiltrare și descuamare. Criteriul pentru eficacitatea clinică a tratamentului prescris a fost o scădere a scorurilor PASI de indicatori:

1) 75% sau mai mult din valoarea initiala - marcat ameliorarea clinică (această cifră corespunde unei etape regresive); 2) 74-50% - o îmbunătățire satisfăcătoare (corespunzătoare fazei staționare); 3) la 49-25%, - o ușoară îmbunătățire; 4) mai puțin de 25% - nici o ameliorare evidentă.

Iradierii leziunile psoriazice a fost realizată folosind un excimer XeCl laser XTRAC «PhotoMedix» (USA), cu următoarele caracteristici: lungime de undă - 308 nm, frecvența pulsului - Hz do143, lățimea pulsului la jumătate amplitudine - 30 ns, densitatea de energie maximă a timpului de expunere - 2 100 mJ / cm², diametrul spotului luminos - 18x18 mm, ca livrarea de radiatii - cablul de fibră optică cu vârfuri de unică folosință.

Contraindicație pentru scopul acestui tratament este un caz de formațiuni cheloid din istorie, iar prezența trecutului la pacienții cu tumori maligne ale pielii. În plus, nu se recomandă aplicarea metodei a fost la acei pacienți la care nu a existat nici un efect de PUVA și SFT.

Tratamentul a fost efectuat ca monoterapie folosind procedura de iradiere cu două și trei ori în săptămâna după determinarea dozei fotoeritemnoy minimă (MED) se află în zona din spate a leziunilor. Sase zone iradiate cu cm² duza 3x3. Rezultatul a fost evaluată după 24-48 ore.

Ca urmare a tratamentului la 28 de pacienți cu psoriazis palmo-plantară a fost realizat vindecare clinică, 7 - o îmbunătățire semnificativă.

La 3 pacienți cu fototerapia psoriazis eritrodermic la sfarsitul cursului a existat o imbunatatire semnificativa si un pacient - ameliorare (reducerea PASI a variat între 45 și 60%). vindecare clinică a fost observată în majoritatea covârșitoare a pacienților (181 pacienți - 92%) și psoriazis vulgaris exudativă (reducerea PASI - 80-97%), restul - o îmbunătățire semnificativă (reducerea PASI a variat de la 66 la 74%).

În medie, pentru a obține un efect terapeutic necesar de la 4 la 15 proceduri de 2-5,5 săptămâni, cu o doză totală de 308 UVB 1.2-9.6 J / cm², a fost detectată feedback-ul între doza și numărul de proceduri UVB (The de mai sus a fost o singură doză, numărul minim de sesiuni efectuate).

În cursul tratamentului la 10 pacienți cu psoriazis palmo-plantară a fost o ușoară înroșire și mâncărime. Observațiile din 17 pacienți cu psoriazis în plăci, și la 2 pacienți cu reacție locală eritrodermie psoriazică a fost observată de tip fotodermatita fără formarea de bule, care spontan rezolvat după procedură și în dezvoltarea fenomenelor fotodermatita regresia leziunilor este mult mai rapid.

Astfel, cele mai bune rezultate au fost obținute prin tratarea formelor limitate de psoriazis vulgaris și exudativă. Foarte eficient și promițătoare pare metoda de terapie în tratamentul psoriazisului palmo-plantară, care se caracterizează printr-o rezistență pronunțată la diverse tratamente. În ceea ce privește eritrodermie, apoi, în ciuda unui efect terapeutic, razele UVB fototerapie folosind un laser din cauza o mare suprafață a prejudiciului a fost asociat cu anumite dificultăți asociate procedurii.

Avantajul metodei poate fi considerat un bine tolerat, fără efecte secundare grave, o oportunitate de a nu iradieze pielea intactă, un risc minim de carcinogeneză din cauza impactului la nivel local și o doză totală relativ scăzută de radiații.

În literatura de specialitate, vă rugăm să contactați editorul.

O. Yu. Olisova, I. Ya. Pinson

MMA. I. M. Sechenova, Centrul Medical al președintelui rus, București