Examinarea Subiective - Articol - portalul medical regiunea Chelyabinsk

Examinarea Subiectivă include mai multe secțiuni:

informații generale despre pacient (partea pașaport)
plângeri ale pacientului,
antecedente de boli prezente (anamneza morbi),
istoria vieții pacientului (anamneza vitae).

Informații generale (secțiunea pașaport).

Aceste informații medicul este la primul contact cu un pacient bolnav. Pașaport Secțiunea include:

Fiecare dintre aceste puncte de rating pentru un medic cu experiență nu este doar o informație oficială, dar mai presus de toate, informațiile care au o semnificație profundă, și dând un impuls gândirea logică. De exemplu, școală, vârsta juvenilă a pacientului este cel mai adesea asociat cu boli, cum ar fi reumatismul, și aproape niciodată - boală cardiacă ischemică, ateroscleroză. Dimpotrivă, vârsta în vârstă și vechi, de regulă, este asociată cu acesta din urmă boala. Elaborarea privind profesia pacientului, medicul în primul rând cred că despre posibila boală profesională sau, cel puțin, cu privire la impactul negativ al expunerilor profesionale asupra organismului. Există un grup de boli ereditare „: legat“ cu podeaua. De exemplu, hemofilicii suferă exclusiv de sex masculin.

Alte coloane din rating-ul cel mai des completat în scopuri statistice.

reclamațiile pacienților

Colectarea de reclamații necesită o mare abilitate. Pentru a evita erorile și pierdere de timp strict necesare pentru a efectua câteva cerințe obligatorii. În primul rând, trebuie să ne amintim că mulți pacienți, în special persoanele în vârstă și vechi, vor exista mai multe boli, respectiv, o mulțime de plângeri. De aceea, medicul trebuie să izoleze în mod clar principala plângere (major) și apoi celălalt (legate). Pentru a realiza acest lucru, cea mai corectă și adecvat la prima întrebare este „Care sunt cel mai îngrijorat?“, În cazul în care istoria se merge direct la admiterea pacientului. În cazul în care acest lucru se întâmplă la câteva zile după internare, întrebarea ar trebui să fie formulate în mod diferit: „Ce te preocupă cel mai mult la admiterea la spital“ Nimeni nu va contesta că principala problemă - este cel mai vii sentimentele subiective ale pacientului (dureri de inimă, dificultăți de respirație, dureri de cap, și colab.), ceea ce face ca pacientul să caute ajutor de la personal medical calificat. Prin urmare, pune întrebarea: „Ce sunt cel mai îngrijorat (sau ingrijorat)?“, Suntem prin abordarea cea mai realistă a bolii de bază. În același timp, medicul trebuie să ne amintim că plângerile pacientului și localizarea procesului patologic nu este întotdeauna aceeași (de exemplu, dureri în regiunea epigastrică sub forma abdominală de infarct miocardic, durere în cadranul din dreapta sus, cu pneumonie lobară a lobului inferior al plamanului drept, etc.). Dar pentru a clarifica localizarea procesului patologic la dispoziția medicului are un imens arsenal de metode obiective de cercetare (inspecție, palpare, percuție, etc.).

A doua cerință esențială în colecție este o istorie detaliată a plângerilor. De exemplu, în cazul în care pacientul în cauză cu privire la o tuse, ar trebui să se clarifice: este uscat (fara sputa) sau umedă (cu flegma). În cazul în care tusea este umedă, atunci vom specifica numărul de spută alocat pe zi, natura sa, de culoare (purulenta, seros, hemoragic), etc. Detalierea se aplică reclamații de bază și asociate. După clarificarea principalelor plângeri au fost rugati următoarea întrebare: „Ce altceva te deranjeaza?“, Presupunând că în mod logic pacientului ca răspuns la plângerile legate de stat.

Una dintre cerințele obligatorii pentru colectarea plângerilor este de a identifica în mod activ propriul medic. Din cauza unor circumstanțe diferite, pacienții uită uneori să explice plângerile sau individuale (de multe ori foarte importante) detalii ale istoriei. Pentru a evita astfel de medicul scurgeri de informații ar trebui să se „prin indicii“ pentru a identifica aceste plângeri. De exemplu, în cazul în care, în cursul conversației cu pacientul nu a sunat niciodată plângeri ale sistemului cardiovascular, medicul însuși trebuie să întreb este dacă durerea în inimă, bătăile inimii, perturbări în inima, dificultăți de respirație, umflare la nivelul extremităților inferioare, etc. . Cum ar fi întrebări de clarificare, indicii sunt date în raport cu alte organe și sisteme.

Astfel, colectarea plângerilor este necesară pentru a izola principale si conexe, detaliind fiecare dintre ele, și să identifice în mod activ aceste plângeri și detalii ale istoriei, care au fost în mod intenționat sau neintenționat trecut cu vederea bolnav.

Istoria bolii prezente (anamneza morbi).

Această secțiune ar trebui să reflecte debutul bolii, dezvoltarea în continuare sale, până în prezent. Mulți medici novice face același tip de greșeală pune întrebarea, „Când se îmbolnăvesc?“ Ca răspuns, pacientul este de obicei numit data (anul, luna), manifestările cele mai izbitoare ale bolii, asociată în majoritatea cazurilor, cu următoarea agravarea bolii. Ca urmare, medicul primește informații doar despre un episod scurt de boală care durează cel mult câteva săptămâni. De fapt, la interogatoriu „istoric“ mai aproape de boala are, uneori, timp de 10-15 ani sau mai mult. Pentru a evita această eroare, trebuie să setați întrebările corecte și precise, a căror formulare nu permite ambiguitate. De exemplu, dacă ne confruntăm cu un pacient cu simptome tipice de angina pectorala, și dorim să clarificăm debutul bolii, întrebarea ar trebui să fie formulată după cum urmează: „Atunci când prima dată în viața lui, și în ce circumstanțe aveți accese de dureri în piept“ Această întrebare elimină interpretarea ambiguă și pacientul „forțat „evocarea“ cea mai mai „întâi, perioada inițială a bolii. În cazul în care primul gol este atins, medicul trebuie să forțeze ferm, dar tacticos pacientul să-și amintească întreaga istorie viitoare a bolii. Dacă pacientul a fost internat în spital pentru examinare, în cazul primelor semne ale bolii? Dacă este așa, atunci când și în ce spital? Ce se cercetează și rezultatele. Ceea ce diagnosticul a fost expus? A fost exacerbarea ulterioară a bolii? Cât de des și cum se manifestă? Tratate? De multe ori numele medicament dă un indiciu pentru diagnostic. Fie pentru a da efectul tratamentului inițial? Fie că a fost tratată sau examinat la alte clinici? Ultima spitalizare? În cursul chestionarea întrebări clarificatoare asociate cu incapacitate temporară sau permanentă. Poate că pacientul din cauza bolii categoria de invaliditate? Ce și când?

Concluzia logică a unui. morbi ar trebui să fie informații, de ce și în ce circumstanțe pacientul a fost acum re-internat la spital, în cazul în care istoria se va avea in-pacient. În cazul în care un pacient a ajuns din nou la centrul de sanatate, a specificat motivele vizitei. Final în ambele cazuri, motivația - deteriorarea regulată a sănătății, manifestarea sa, silind pacientul să cheme „ambulanță“, și să facă referire la medic district, care l-au trimis la spital.

Istoria vieții pacientului (anamneza vitae).

Copilăriei și adolescenței.

Unde și cum sa născut familia, părinții profesie? El a fost născut acolo, în timp, o parte din contul copilului? El a hrănit laptele matern sau artificial? Când am început să meargă, să vorbească? Condițiile materiale de viață din copilărie, starea generală de sănătate și dezvoltare (dacă nu în spatele colegii lor în dezvoltarea fizică și mentală?). Când am început să studieze, și modul în care el a mers la școală? Studiu suplimentare. Nu eliberat în timpul studiilor sale de exerciții fizice? Bărbații trebuie să fie confirmat faptul că el a servit în armată (dacă nu, de ce nu?), În ce fel de trupe a servit.

De lucru și condițiile de viață.

Început și activitatea în continuare a muncii în ordine cronologică. Este important să se stabilească condiții nu numai de muncă, dar, de asemenea, dacă riscurile profesionale în cursul ocupării forței de muncă. Modul de lucru (zi sau munca de noapte, durata acesteia).

Condiții de viață: case caracteristice sanitare, zona sa, pe care un apartament etaj ca familia locuieste intr-un apartament.

Caracteristici: Putere Regularitatea și frecvența consumului de alimente, utilitatea sa, consumul de alimente rece, mănâncă în grabă, dependența de orice masă.

Cum iti petreci timpul liber, recreere. Cum iti petreci vacanta? Angajate în muncă fizică, sport și educație fizică.

Familie și istoria sexuală.

Chestionarea în cadrul acestei secțiuni se desfășoară în particular, fără prezența altor pacienți.

Se pare starea civilă (vârsta la care sa căsătorit cu sau căsătorit), structura familiei și sănătatea membrilor săi. La femei, se pare că starea ciclului menstrual (momentul declanșării menstruației, când au fost stabilite, durata acestora, intensitatea durerii, debutul menopauzei), sarcina si nastere, cursul lor, avorturi și complicațiile lor, avorturi spontane. La bărbați, se pare că debutul pubertății (aparitia mustăți, bărbi, poluări început), în special sexualitatea.

Ereditatea.

Clarifică pacientul genealogiilor sex masculin și feminin. Starea de sănătate a rudelor. În cazul în care au murit, ar trebui să afle la ce varsta si de ce boala sa întâmplat. Părinții tăi și rudele apropiate, cum ar fi suferit un pacient, o boală?

Boala Amânată.

Indicate în ordine cronologică transferate atacuri de boli acute boli cronice concomitente. Este important să se identifice mai întâi acele boli suportate care patogeneza pot fi asociate cu această boală.

obiceiuri proaste.

Această secțiune a istoriei prea, este de dorit să se colecteze fără martori în vedere sensibilitatea întrebărilor adresate. Adună informații despre fumat (cât de mult timp în urmă, și că este fumatul, numărul de țigări sau țigări pe zi afumat). Utilizarea de băuturi alcoolice (la ce vârstă, ce, cât de des și cât de mult?), Droguri (Promedolum, morfină, opiu, cocaină, codeina, etc.), hipnotice și ceai și cafea tare, sedative.

Alergice si de droguri istorie.

În primul rând, se specifică dacă pacientul a primit în trecut și medicamente prezente. Dacă da, cum să le miște, dacă reacții adverse sau alergii (febră, erupții cutanate pe corp, mâncărime, simptome de șoc). De la un medicament special remarcat reacție alergică severă? Denumirea medicamentului - alergen se va face pe pagina de titlu a istoriei bolii, precum și în cartea de vizită ambulatoriu. A se preciza dacă transfuzii de sânge au fost și ce consecințele acestora.

clarifică în continuare posibile cazuri de alergii alimentare, reacții alergice la produsele de produse chimice de uz casnic, produse cosmetice, efectul de frig, și altele.