etiologie Pneumonie comunitară și tratament

Pneumonia este printre bolile acute cele mai comune, este - un grup de etiologie diferită, patogeneza, boala infecțioasă acută caracteristici morfologice (preferabil bacteriană) caracterizate prin leziuni focale ale pulmonare departament respirator prezența obligatorie exudation intraalveolar.

pneumonie (sinonime: acasa, ambulatoriu) dobândite în comunitate - o boală acută să apară în comunitate, însoțite de simptome de infecție ale tractului respirator inferior (febră, tuse, dureri în piept, dificultăți de respirație) și schimbări focale-infiltrativ „proaspete“ în plămâni, în absența de diagnostic clar alternative.

Cauzele răspunsului inflamator al plămânilor la respirator poate fi o scădere a eficienței mecanismelor de protecție ale corpului și doze masive de microorganisme și / sau virulenta acestora a crescut. Aspiration conținutului orofaringian - principala cale de infecție de departamente respiratorii pulmonare si, prin urmare, principalul mecanism patogenetic de pneumonie. În condiții normale, un număr de microorganisme de ex

Streptococcus pneumoniae, pot coloniza orofaringe, tractul respirator inferior, dar în acest caz rămân sterile. În cazul unor mecanisme de daune de „auto-curățare“ a arborelui traheobronșic, de exemplu, o infecție respiratorie virală, creează condiții favorabile pentru dezvoltarea de pneumonie. În unele cazuri, factorul patogen independent poate fi doza masiva sau penetrarea microorganismelor în departamente respiratorii pulmonare, chiar microorganisme extrem de virulente singulare rezistente la acțiunea mecanismelor de protecție ale corpului, care conduce, de asemenea, la dezvoltarea de pneumonie.

Etiologia pneumoniei comunitare este direct legată de microflora normale colonizează tractul respirator superior. Dintre multele microorganisme doar unele având virulență îmbunătățită, capabilă atunci când este eliberat în tractul respirator inferior pentru a determina răspunsul inflamator.

Acești patogeni tipice ale PAC sunt:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae

O anumită importanță în etiologia pneumoniei atipice sunt bacterii, deși a fost exact semnificația lor etiologic este dificil:
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
- Mycoplazma pneumoniae
- Legionella pneumophila.

agenți patogeni tipice, dar rare de pneumonie dobândită în comunitate includ:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae, mai puțin alte enterobacterii.
- Streptococcus pneumoniae - cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniei comunitare dobandite in oameni de toate grupele de vârstă.

Medicamentele de elecție în tratamentul pneumoniei pneumococice sunt antibiotice beta-lactamice - penicilina G, aminopenicillin, inclusiv protejate; generație cefalosporine II-III. De asemenea, este extrem de eficiente fluorochinolone noi (levofloxacin, moxifloxacină). Antipnevmokokkovoy activitate suficient de ridicată și eficacitate clinică au antibiotice macrolide (eritromicină, roxitromicină, claritromicină, azitromicina, spiramicina, midecamicina) și lincosamidele. Cu toate acestea, antibioticele macrolide pentru pneumonie, care sunt fonduri de rezervă în caz de intoleranță la beta-lactamice.

- Haemophilus influenzae - un patogen semnificativ clinic de pneumonie, in special la fumatori si la pacientii cu BPOC (boala pulmonară obstructivă cronică). Mare activitate naturală împotriva Haemophilus influenzae au aminopenicillin (amoxicilină), "protejat" aminopenicillin (amoxicilină / acid clavulanic), cefalosporine generații II-IV, carbapeneme, fluorochinolonele (timpuriu - ciprofloxacin, ofloxacin și noi - levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacină).

- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae și Mycoplazma pneumoniae caracterizate în mod tipic curs moderat. Mycoplasma pneumonia - este mai frecvent la persoanele mai tinere de 40 de ani. înseamnă Selecția pentru tratamentul pneumoniei sunt macrolide si doxiciclina. De asemenea, este fluorochinolone noi extrem de eficiente.

- Legionella pneumophila - de obicei, caracterizată prin severă. Medicamentul de alegere pentru tratamentul pneumoniei Legionella sunt antibiotice macrolide (eritromicina, claritromicina, azitromicina). fluorochinolone precoce și noi extrem de eficient.

- Staphylococcus aureus - un agent patogen pneumonie cu frecvență redusă, dar valoarea sa este crescută la vârstnici, la pacienții care iau medicamente, abuzul de alcool, după ce a suferit gripa. Medicamente de alegere pentru oxacilină pneumonie stafilococică sunt de asemenea eficiente amoxicilină / clavulanat, cefalosporine, fluorochinolone.

Cu suspiciune de pneumonie ar trebui să apară în cazul în care febra pacientului, împreună cu plângeri de tuse, respirație șuierătoare, expectoratia si / sau dureri în piept. Pacienții se plâng adesea de slăbiciune nemotivata, oboseală, transpirație abundentă, mai ales pe timp de noapte.
Astfel de semne de pneumonie ca început ostrolihoradochnoe, dureri în piept, etc. să nu fie disponibile - în special la pacienții imunocompromiși și persoanele în vârstă.
Pentru terapia non-severă pneumonie antibiotice poate fi realizată prin realizarea normalizarea stabilă a temperaturii corpului timp de 3-4 zile. În această abordare, durata tratamentului este de obicei 7-10 zile. În cazurile în care există dovezi clinice și / sau epidemiologice de Mycoplasma și pneumonie cu chlamydia durata tratamentului etiologia ar trebui să fie de 14 zile. cursuri mai lungi de terapie cu antibiotice indicat pentru pneumonie cauzate de stafilococi sau enterobacterii Gram-negative - de la 14 la 21 de zile. Referitor la durata legionella pneumonie terapiei cu antibiotice a fost de 21 de zile. Atunci când pneumonia este extrem de important să se efectueze evaluarea rapidă a severității pacienților, în scopul de a izola pacientii care necesita terapie intensiva de urgenta. Izolarea pacienților cu pneumonie severă într-un grup separat este extrem de important, având în vedere nivelul ridicat al mortalității, prezența, de regulă, la pacienții patologie fundal severă, în special
etiologia bolii și cerințele specifice pentru terapia cu antibiotice.

Diagnosticul tardiv și întârzie începerea tratamentului cu antibiotice (peste 8 ore) determină prognosticul cel mai rau.

Din păcate, pneumonia poate avea o varietate de complicatii, cum ar fi:
-revărsat pleural
-empiem (acumulare de puroi în cavitatea pleurală)
-degradarea / țesut pulmonar abstsedirovanie (formarea cariilor mărginite în țesutul pulmonar)
- insuficiență respiratorie acută
- șoc toxic
- sepsis
-pericardita, miocardita (boli de inima)
- nefrită (boală renală) și altele.

Atunci când diagnosticul diferențial pneumonie trebuie făcută cu boli cum ar fi:
- tuberculoză pulmonară
- neoplasme (cancer pulmonar primar, metastaze endobronhială, adenom bronșic, limfom)
-embolism pulmonar și infarctul pulmonar
- boală imună (fibroză pulmonară idiopatică, pneumonia eozinofilică, granulomatoza bronhotsentrichesky, bronșiolită obliterantă cu organizarea de pneumonie, aspergiloză bronhopulmonară alergică, lupus pneumonită, vasculita sistemică)
-Alte boli / stări patologice (insuficienta cardiaca congestiva; officinalis (toxic) pneumopatie; aspirație corp străin, sarcoidoza, proteinică alveolar pulmonare; pneumonia lipoidă, rotunjită atelectazia).

Terapia cu antibiotice a pneumoniei comunitare
Alegerea inițială a agentului antimicrobian empiric produs (de exemplu, înainte de obținerea rezultatelor studiilor microbiologice) precum:
• Cel puțin o jumătate de microorganism responsabil nu poate fi identificat, chiar si cu metode de cercetare avansate de astăzi și metodele microbiologice existente, mai degrabă nespecifice și insensibile;
• orice tratament intarziere de cauzalitate de pneumonie însoțită de un risc crescut de morbiditate și mortalitate de pneumonie, în timp ce temporizat corect ales terapia empirică poate îmbunătăți rezultatul;
• Evaluarea modificărilor clinice, radiografice, comorbidități, factori de risc si severitatea pneumoniei, în cele mai multe cazuri, permite să ia decizia corectă cu privire la alegerea terapiei adecvate.
În același timp, este necesar să se caute să clarifice diagnosticul etiologic, în special la pacienții cu pneumonie severă, deoarece poate avea un impact asupra rezultatului. În plus, avantajul terapiei „orientate“ sunt reducerea cantității de medicamente prescrise, costul tratamentului redus, mai puține efecte secundare ale tratamentului și reducerea potențialului selecție a tulpinilor rezistente de microorganisme [6,20].
Selecția terapiei inițiale depinde de severitatea bolii, locul terapiei, clinice și factorii epidemiologici (tab. 6). Baza pentru terapia de pneumonie ușoară în ambulator este amoxicilina orala in cele mai multe cazuri (în vederea unui mediu favorabil pentru rezistenta pneumoniae S. la penicilina România) doză suficientă de 0,5 g la fiecare 8 ore [21]. Cu pneumonie suspectate cauzate de agenți patogeni „atipice“, numit macrolide orale. Macrolida alternativă poate fi fluorochinolonele respiratorii (lefofloksatsin, moxifloxacina).
La pacienții spitalizați cu pneumonie non-severa poate atribui ambele medicamente parenterale și orale. Indicații pentru terapia parenterală sunt pneumonia severă, alterarea stării de conștiență, tulburări de reflex inghitire, functionale sau cauze anatomice malabsorbția [12]. Când non-pneumonie severa este posibila utilizarea cefalosporine parenterale ale generațiilor II și III (cefuroxim axetil, ceftriaxon, tsefataksim) amoxicilină / clavulanat, ampicilina, formulări alternative sunt macrolide intravenoase (claritromicina, spiramicina) sau fluorochinolone respiratorii. Pentru suspectate pneumonie de aspirație geneză combinație prescrisă amoxicilină / clavulanat sau -lactamice cu metronidazol sau clindamicina.
In pneumonia severă ca terapie inițială de generare a secvenței prescrise cefalosporinele III (sau amoxicilină / clavulanat) și macrolide. Conform mai multor studii retrospective, acest regim poate fi urmat de o reducere a mortalitatii de pacienti, nu numai pentru că activitatea combinațiilor de medicamente la „tipic“ și microorganismele „atipice“, dar, de asemenea, capacitatea de a reduce un efect proinflamator de macrolide produse bacteriene [22]. Un mod alternativ este o combinație de cefalosporine și fluorochinolone Generation III (ofloxacin, ciprofloxacin). Dacă suspectați o infecție Legionella spp. la aceste medicamente adăuga rifampicină parenterală. Există dovezi privind eficacitatea monoterapie chinolonă respiratorie cu pneumonie severă. Cu risc crescut de P.aeuruginosa infectie (fibroza chistica, bronșiectazii) terapia antimicrobiană empirică trebuie să includă cefalosporina III generație cu activitate antipseudomonal (ceftazidim, tsefipim) sau carbapeneme (imipenem, meropenem) în combinație cu un aminoglicozid sau ciprofloxacină (vezi. Tabelul. 6).
Răspunsul la terapia antimicrobiană depinde de reactivitatea imună a organismului, severitatea bolii, cauzali patogen al lungimii pneumonie, conform modelului radiografice. răspuns Subiective la antibiotice este de obicei observată timp de 1-3 zile după inițierea terapiei. Obiectivul de răspuns include o evaluare a febră, simptome, parametrii de laborator și modificări radiografice. Medie parametrilor dinamici obiective prezentate în tabelul. 7.
După ce a primit un răspuns adecvat la antimicrobieni intravenoasa posibil pentru a comuta la medicamente pe cale orala. Această abordare este definită ca o terapie „pas“ atunci când se utilizează același antibiotic sau ca „secvențială“ terapie, atunci când înlocuirea antibiotic intravenoase unice la un alt preparat oral. Folosind un pas sau terapia secvențială poate reduce semnificativ costurile de tratament și de a reduce durata de sedere spital. antibiotic oral cu terapia secvențială ar trebui să aibă o biodisponibilitate ridicată. Pentru terapia secvențială utilizată cel mai des macrolide, fluorochinolone, amoxicilina / clavulanat, cefuroxim. Când terapia secvențială poate tranzita de la administrarea intravenoasa la ampicilină amoxicilină, cefalosporine prin administrarea intravenoasă la amoxicilină / clavulanat cefalosporine sau alte orale (cefpodoxime, cefixim). Criterii de tranziție de la administrare intravenoasă la terapia orală sunt [12]:
• Rezoluția de febră mai mult de 24 de ore;
• un puls mai mic de 100 bătăi / min;
• Rezoluție tahipnee;
• buna hidratare este capabil de a primi de fluid per os;
• Lipsa de hipotensiune arterială;
• absența hipoxemie;
• reducerea leucocitoză sângelui periferic;
• absența bacteriemie;
• lipsa de probe microbiologice Legionella infecției spp. , Staphylococcus aureus și bacterii gram-negative;
• absorbția adecvată din tractul gastro-intestinal;
Durata terapiei antimicrobiene depinde de severitatea bolii, agentul etiologic, prezența sau absența complicațiilor [12]. Durata medie a tratamentului este prezentată în tabelul. 8.

Terapia Neantibakterialnaya a pneumoniei comunitare
medicamente antibacteriene sunt pilonul principal al terapiei la pacientii cu pneumonie, dar în situația pacienților cu pneumonie severă, de nici o importanță mică este, de asemenea, terapia de susținere (soluții, electroliti, nutriție, bronhodilatatoare), și terapia cu scopul de pneumonie terapiyuoslozhneny (insuficiență respiratorie, șoc septic, și altele. ).
Hipoxia moderată (Sp, O2 85-90%), cu condiția suficient efort respirator al dinamicii pacientului stocată conștiență și revers rapid de infecție hipoxemia posibilă corecție cu o mască simplă nazal (FiO2 la 45-50%) sau măști cu sac de alimentare (FiO2 90 %) [23]. Indicații de sprijin respiratorii sunt considerate pe motive clinice indicatori gasometric pe baza: afectarea stării de conștiență (stupoare, comă); semne hemodinamice instabile de disfunctie respiratorie musculare, frecvența respiratorie mai mare de 35 opțiunea 1 min; pH-ul arterial mai mic de 7,3; PaO2 / FiO2

Lucrari asemanatoare: