canal inghinal plastic
Pana in acest curs stadiu al operațiunii sub orice formă de hernie inghinala, în general, aceleași și descrise mai sus. După cum știm, consolidarea de plastic a canalului inghinal - cea mai controversată parte a intervenției. Există o serie de aspecte controversate: ce și cum de a consolida peretele canalului inghinal la diferite raporturi topografice ale musculare individuale și straturi aponevrotice, ce și cum să le atașați. Sarcina inghinali plastice canal biomecanice fiabil consolida dificil de extindere cordon acolo spermatic, dintre care comprimarea excesivă nu este de dorit.
Unul dintre principiile de bază ale tratamentului chirurgical modern al herniilor inghinale este recunoscut ca reconstrucția inghinal peretelui canalului posterior. Consolidarea fascia transversal închiderii inelului existent și potențial herniar - o tehnică recunoscută, aceasta este inclusă în tratamentul chirurgical standard hernii inghinale.
Practica - criteriu de cunoaștere a adevărului - a respins majoritatea metodelor comune în timpul său, dar mai târziu a devenit parte a istoriei. Ferm stabilit în practica chirurgi doar câteva moduri. Printre acestea sunt cele mai importante modalități de consolidare a peretelui posterior al canalului inghinal: restaurarea dimensiunea normală profundă inel inghinal funcționare Bassini, Shuldaysa, Liechtenstein și repararea hernie laparoscopica.
Restabilirea dimensiunea normală inel inghinal profund.
După cum sa menționat deja, locul de pornire al educației hernie inghinală oblică - un inel inghinal profund. Prin urmare, prioritatea evidentă trebuie să-l consolideze, cel mai responsabil în ceea ce privește site-ului patogen. În acest scop, până acum a propus utilizarea canalului inghinal profund înfundare găurile cu un „dop“ sintetic sau sacul herniar. Cu toate acestea, este îndoielnic că „metoda oglinzii“ este sa întărit în mod substanțial peretele posterior al canalului inghinal. Numai ingustarea inelului inghinal profund vă permite să protejați în siguranță, un „punct slab“. Acest lucru se realizează de obicei suturarea porțiunea mediană a nodului profund inel inghinal sau sutura continuă la o dimensiune suficientă doar pentru trecerea cordonului spermatic. Când sfărâmat transversalis fascia este nevoie în placa plastic sintetic. Acest lucru este cu siguranță o tehnică rațională ar trebui să fie recunoscut ca fiind unul dintre punctele principale și operațiunile obligatorii în hernie inghinală oblică.
Promptitudinii suturarea medial inel inghinal profund este determinată de faptul că, astfel întărit acest departament doar inele, care afectează în primul rând rezistența la șoc, la tracțiune este educația anatomice. În același timp că, în sine, medial profund inel inghinal lateral mai pronunțat și mai puternică a departamentului său, existența pe termen lung a expansiunii oblice hernie inghinala se produce în principal în partea mediană paralela cu ligamentul inghinal, în cazul în care nu există nici un mușchi contracaram protector. Extensia inelului inghinal profund spre partea mediala poate fi atât de mare, încât canalul inghinal „îndreptat“.
Pentru a evita cu siguranță deteriorarea fundul arterei epigastrice, este recomandabil să se sutura, un inel expandat inghinal profund conic spre marginile superioare și inferioare ale clemei inelului turnat subțire. Apoi, atât clema este ridicată. Puțin tensionate astfel transversalis porțiune fasciei definind o margine mediană a inelului, este cusut de vârfurile instrumentelor doar laterale pentru a le atraumatice ac fir fin și înnodate. Cleme eliminate, iar capătul liber al primei suturi utilizate ca bandă adezivă pentru mai târziu de stabilire cusătură continuă în direcția laterală. Ca urmare a inelului inghinal profund este redus, astfel încât să acopere o circulară (nu este bine!) Cu spermatic cablul (Fig. 68-3).
Fig. 68-3. Restabilirea dimensiunea normală inel inghinal profund.
Formate după reticulare marginilor superioare și inferioare ale inelului ori fascia transversalis reticulat este dispus astfel încât direcția coincide cu traseul fibrelor fascia. O astfel de direcție cusătură este cu siguranță o valoare pozitivă în ceea ce privește biomecanica. Este cu o astfel de direcție (în sus și lateral) coincid și linia de împingere stratului musculo-aponevrotic al peretelui abdominal la o tensiune abdominals. Reticulate margini, astfel, fasciale inelul nu trebuie să fie întârziată una față de alta la o tensiune de abdominale și condiții amenințătoare divergență sutura, nu apar.
Pus în aplicare în această restricție mod inele inghinali adânci și mutați cordonul spermatic în direcția laterală - un prim pas de plastic pentru a consolida canalul inghinal la hernie inghinală oblică.
metoda Bassini
Chirurg din Italia E. Bassini în 1884 una dintre primele de a lua o intervenție chirurgicală radicală pentru hernie inghinală. Metoda sa a trecut testul timpului și cu câteva adăugiri a fost utilizat cu succes până în prezent în tratamentul oblică și herniilor inghinale directe. Această metodă clasică este de a consolida peretele posterior al fasciei inghinal canal lateral, oblic intern și mușchii transversale și elimină complet decalajul inghinal. Atunci când acest lucru este restabilită direcția canalului inghinal, lungimea acestuia, iar distanța normală dintre inelele inghinale.
După rezecția mușchiului erector al testiculelor și retragerea cordonului spermatic disec fascia paralel ligamentul inghinal transversal, plecând din ultimele 1 cm. Incizia este realizată de marginea medială a inelului inghinal profund la tuberculul pubian. Foaia superioară este jupuit de fascia preperitoneal fibre transversalis, că, în suturarea ulterioare oferă o potrivire bună pentru ligamentul inghinal.
Începe cu coase marginea mediala a spațiului inghinal. Utilizați numai fir non-absorbabile. Prima margine două sau trei cusături tiv a mușchiului rectus abdominis cu teaca tendonului, și o foaie de fascia transversală de sus la partea de sus a ligamentului pubiană (ligament pubiană Cooper). Acest ligament este îngroșat ramuri superioare periostul osului pubian. Această îngroșare este format prin faptul că aproape toate țesute de educație aici fascială-aponevrotic, consolidarea inghinală. Fabric țesut superior ligament pubiană a ligamentului inghinal mai puternic și mai rezistent împotriva exfolierii și pulping.
palparea pre convins localizarea tuberculul pubian și apoi împingând materialul cârlig asigură un bun acces la acestea. Steep ascuțite străpung ac de tăiere a ligamentului pubian superior interior spre exterior, astfel încât acul vykoli prin straturile ligamentului inghinal care acoperă ligamentul pubian superior a avut loc, a se îndepărta de puncție cu 5-8 mm. Aceste cusături nu sunt legate, și fire capete ale fălcilor de prindere. Apoi, cinci până la șase articulații, suprapuse la o distanță de 1-1,5 cm distanță, suturat oblice și transversale mușchii interne, împreună cu fascia transversal la ligamentul inghinal (Fig. 68-4).
Fig. 68-4. canalul inghinal plastic de Bassini.
Suturile sunt aplicate înainte de formarea găurilor adânci ale canalului inghinal, cordon spermatic doar transmisiv (0,6-1,0 cm diametru). În realizarea acul prin musculare este important de a vizualiza bine trunchiurilor nervoase pentru a preveni captarea acestora în cusătura.
Cand coaseti ligamentului inghinal ar trebui să ia în considerare faptul că constă dintr-o grămadă de fibre mari care rulează în paralel cu marginea ei. Dacă intermitent ligamentul inghinal peste lungimea sa, la același nivel, există riscul de a mănunchiului de fibre și efracțiilor liant astfel rezistența peretelui posterior al canalului inghinal. Dacă în cusătura ajunge la marginea liberă inferioară a pachetului, apoi legarea marginii cordoanele de sutura va fi tras puternic în sus, ceea ce duce la expansiunea care stau la baza inelului ligamentul femural canalul herniar. În plus, trebuie amintit că suprafața frontală a venei și artera femurală este separată de marginea inferioară a ligamentului inghinal cu un strat fascial subțire, și prin fascicule de cusut adânci există un real pericol de deteriorare.
Pentru a preveni mănunchiul de fibre și deteriorarea accidentală a vaselor femurale să fie un pachet de suturi ar trebui să fie aplicate astfel încât:- fiecare ac puncție a avut loc la o distanță de 2-5 mm de la marginea liberă a ligamentului inghinal și vykoli - 3-4 mm lateral punctie;
- Fiecare sutura a avut loc la 2-3 mm lateral sau medial cusătură anterioară;
- needlepoint în timpul ligamentului sale sub ar trebui să fie vizibilă prin legăturilor de fibre.
După reconstrucție a peretelui posterior al canalului inghinal este îndepărtat de sub cordonul spermatic înregistrate și plasate pe pat nou format. Apoi aponevroza mușchiului oblic extern suturează peste cordonul spermatic în zona de margine, refacerea peretelui frontal al canalului inghinal. Care deschiderea externă a canalului inghinal ar trebui să treacă liber cordonul spermatic. Pentru a evita divizarea aponevroza oblic extern muschii abdominali suturarea ar trebui să înceapă cu unghiul lateral al plăgii. Pentru a preveni posibilitatea unei cavități între piele și țesuturile subiacente, impun 4-5 cusături pe toată adâncimea țesutului subcutanat cu suprafață obligatorie beneficierea fascia subcutanat. Pielea a fost suturată intradermic cusătură continuă sau prin suturi întrerupte separate.
Când operația prin metoda originală este furnizat Bassini musculare rezecție erector a oului, pentru rana. Cu toate acestea, această propunere nu a fost răspândit. Spre deosebire de o intervenție chirurgicală originală, mulți chirurgi moderne simt de prisos și se taie transversal fascie. Când întins sau deteriorat transversalis fasciei suficient pentru a captura cusături musculo- fascio- partea superioară un salvat. În acest caz, pliul format prin ligamentul inghinal, format din trei straturi transversalis fascie. Când decalaj inghinal depășește 4 cm sau stratul muscular în istonchon vintre, suturarea pe Bassini însoțite de semnificativă tensiunea lor. Implicatia acestui - atrofia țesuturilor și articulațiilor erupție; Se va dezvolta în curând hernie recurente. Pentru a evita toate acestea, este necesar să se reducă tensiunea pe liniile de cusătură.
Soluția la această problemă prin efectuarea unui W.S. tăiat laxativ propus Halsted mai mult în 1911. În acest scop, partea mediană a aponevroza mușchilor abdominali oblici externe strânge cârlig bont cu linia mediană, urmată de deschiderea stratului profund al învelișului rectus anterior format de aponevroza oblice și abdominis transversus mușchii interni. Acest strat este tăiat prin în direcția verticală peste 6-8 cm. Incizia este realizată la 1 cm medial de marginea laterală a mușchiului rectus abdominis (Fig. 68-5).
Fig. 68-5. Laxativ anterior rectus vaginal incizie perete cu canal inghinal plastic.
Aceasta incizie permite laxativ cu mai puțină tensiune pentru a produce retrogradarea marginii inferioare a mușchilor abdominali oblici și transversale interne la ligamentul inghinal. Incizia care este produs pentru a slăbi suturile de tensiune acoperit apoi aponevrozei frunzei medial mușchii abdominali oblici externi.
Când plastic Bassini canal inghinal, la aproximativ 2-4% din toate cazurile, după 1-2 ani după o intervenție chirurgicală apare recidiva. Cel mai adesea recurente hernia apare în partea mediană a peretelui posterior nou format al canalului inghinal.
metoda Shuldaysa
În anii 1950, EE chirurg canadian Shouldice, o metodă de plastie canalului inghinal, în care un rol special pentru a consolida fascia transversală prin crearea dublication sale. Aceasta prevede intervenția obligatorie înainte de excizie circular musculare hipertrofiate, oul levator din inel rădăcină adâncă la scrot, intersecția arterelor și venelor semințelor exterioare și ligare. Partea distală a sacului herniei atunci când cantități semnificative sunt, de obicei de-a lungul disecate și care nu sunt îndepărtate, pentru a reduce un prejudiciu deferent și probabilitatea orhita ischemic.
După izolarea și tratamentul sacului herniar se disecă fascia transversal de-a lungul peretelui posterior al canalului inghinal de la inelul inghinal profund la marginea exterioară a învelișului rectus. Este necesar să se evite deteriorarea vaselor epigastrice inferioare, care trece prin marginea medială a inelului inghinal profund. inel inghinal adânc, astfel distruse. Tăietura este realizată în paralel cu inghinal ligament 1-2 cm deasupra acesteia. Partea ruptă a fasciei transversale sunt disecate la marginea inferioară a oblice și abdominis transversus mușchii interni.
Colile superioare și inferioare ale fasciei disecată de grăsime adiacente. Faza plastică a începerii funcționării cu liber suturii marginea inferioară disecate transversalis fascia pe suprafața posterioară a foii de sus otvornutogo în porțiunea în care fascia se învecinează îndeaproape mușchiul transversal (Fig. 68-6).
Fig. 68-6. Pasul plastice Shuldaysu canal inghinal unui - primă serie de sutură continuă; b - la fel ca și în planul sagital.
În acest scop, monofilamente fire de polipropilenă de 2/0 pe un ac atraumatic. cusătură continuă începe din tuberculul pubian și a continuat până, până la formarea unui nou inel inghinal profund. Despre profundă prindere inel cusătură și bontul proximal al mușchiului erectori al testiculului. Firul a fost apoi devora același fir marginea liberă a sus transversalis foaie fascie suturat la nivelul tractului ilio pubiană ca dublication. Sutura merge în direcția opusă tuberculul pubian, în care ambele capete de fire se leagă (Fig. 68-7). Folosind cusătură continuă poate distribui uniform tensiunea peste linia de sudură, reducând astfel riscul de erupție a țesuturilor.
Fig. 68-7. Pasul plastice canal inghinal la Shuldaysu: și - o a doua serie de sutură continuă; b - la fel ca și în planul sagital.
Conform metodei originale suplimentare Shuldaysa alte două rânduri de cusături continue sunt cusute mușchii transversale oblice interne și tendon comune cu suprafața posterioară a foii inferioare a aponevrozei mușchiului oblic extern chiar deasupra ligamentului inghinal. Cusătura începe în inelul inghinal profund nou format și continuă la tuberculul pubian (Fig. 68-8).
Fig. 68-8. Pasul plastice canal inghinal la Shuldaysu: și - un al treilea rând de sutura continuă; b - la fel ca și în planul sagital.
Mai departe, același fir în direcția opusă, din nou suturează aponevroza intern musculare oblice ale mușchiului oblic extern deasupra unor suturi anterior (Fig. 68-9).
Fig. 68-9. Pasul plastice canal inghinal la Shuldaysu: și - un al patrulea număr de sutură continuă; b - la fel ca și în planul sagital.
Colțul mediala rana cu aceeași sutura și fixați capătul distal al rezecat anterior mușchiul erectorilor de ou decât locația scăzută împiedică ouăle în scrot. Apoi, cordonul spermatic este așezat pe un perete armat din spate a canalului inghinal și peste marginile suturate ale aponevroza mușchilor abdominali oblici externe cu o sutură continuă (fig. 68-10).
Fig. 68-10. Etapa finală a canalului inghinal plastic Shuldaysu: capse marginile aponevroza mușchilor abdominali oblici externi.
Ca urmare, inelul inghinal superficial este deplasată de 2-3 cm lateral în poziția sa inițială. Hernia frecvență de recurență a materialelor plastice în această metodă este o medie de 1-2%.
Î.Hr. Savelyev, NA Kuznetsov, SV Kharitonov