Astmul bronșic la copii

LD Goryachkina, NI Ilina, LS Namazov, LM Ogorodova, IV Sidorenko, GI Smirnov BA Chernyak

Scopul principal al tratamentului pacienților cu astm bronșic este de a realiza și de a menține un control pe termen lung a bolii. Tratamentul trebuie să înceapă cu o evaluare a controlului astmului curent, iar cantitatea de terapie - sunt revizuite în mod regulat, în scopul de a realiza acest control.

Tratamentul astmului bronșic (BA) cuprinde:

Pentru tratamentul astmului la copii care utilizează medicamente, care pot fi împărțite în două grupe majore:

Înseamnă baza (de sprijin, anti-inflamator) terapie.
Agenți simptomatic.

Pentru preparatele terapiei de bază includ:

Medicamente (PM) cu (medicamente antileukotriene glucocorticosteroizi (GCS), Cromone, anti-IgE-medicamente) anti-inflamatorii și / sau un efect profilactic;
bronhodilatatoare cu acțiune prelungită (durată lungă de acțiune -adrenomimetiki β2, medicamente teofilină cu eliberare lentă).

Cele mai eficienta clinice si patogenetic demonstrat atunci când se utilizează corticosteroizi inhalatori (ICS). Toate mijloacele de terapie antiinflamatorie luate de zi cu zi și pentru o lungă perioadă de timp. Principiul utilizarea regulată a medicamentelor de bază se poate realiza un control al bolii. Trebuie remarcat faptul că în țara noastră pentru tratamentul de bază al astmului la copii cu utilizarea de produse combinate care conțin corticosteroizi inhalatori (cu o pauză de 12 ore), a înregistrat un regim de dozare stabilă. Alte scheme de utilizare a medicamentelor combinate nu sunt permise la copii.

Pentru tratamentul simptomatic includ:

inhalate scurt-β2 -adrenomimetiki;
anticolinergice;
medicamente teofilină cu eliberare imediată;
oral -adrenomimetiki scurt β2.

medicamente simptomatice sunt, de asemenea, menționate ca „prim ajutor“ înseamnă. Acestea ar trebui să fie utilizate pentru a elimina obstrucție bronșică și simptomele sale inerente acute (respirație șuierătoare, senzație de apăsare în piept, tuse). Acest mod de aplicare a medicamentelor numite „la cerere“.

livrare de droguri MODURI

Preparate pentru tratamentul AD sunt administrate pe diferite căi: orală, parenterală și prin inhalare (acesta din urmă este preferat). La selectarea unui dispozitiv de inhalare în considerare eficiența de livrare a medicamentelor, costul / eficiența, ușurința de utilizare și vârsta pacientului (Tabel. 1). La copii, pentru inhalare sunt de trei tipuri de dispozitive folosite: nebulizatoare, inhalatoare cu doză măsurată de aerosoli (MDI-uri) și inhalatoare cu pulbere uscată.

Tabelul 1. Mijloacele de livrare a medicamentelor în astm (prioritățile de vârstă)

recomandat
categorie de vârstă

* Comparațiile de medicamente pe baza datelor lor eficacitate comparative.

CCGI o parte din medicamentele combinate în tratamentul astmului. Astfel de preparate sunt Seretid (salmeterol + propionat de fluticazona) si Symbicort (budesonid + formoterol). Un număr mare de studii clinice au arătat că asocierea de -adrenomimetikov cu acțiune prelungită β2 și o doză mică de corticosteroizi inhalatori este mai eficientă decât creșterea dozei de acesta din urmă. Terapie combinată salmeterol + fluticazonă (în același inhalator) contribuie la un control mai bun al astmului decât acționează pe termen lung cu corticosteroizi inhalatori și -adrenomimetik β2 în inhalatoare separate. Pe fondul tratamentului pe termen lung cu salmeterol, plus de fluticazona aproape fiecare al doilea pacient se poate realiza un control complet al astmului (conform studiului, care a inclus pacienți cu vârsta de 12 ani și peste). De asemenea, a arătat o îmbunătățire semnificativă a eficacității tratamentului (PSV, FEV1, frecvența exacerbări, calitatea vieții). În cazul în care utilizarea unor doze mici de corticosteroizi inhalatori la copii nu se poate realiza un control al astmului, a recomandat trecerea la o terapie combinatie de droguri, care poate fi o bună alternativă la creșterea dozei de corticosteroizi inhalatori. Acest lucru a fost demonstrat intr-un nou studiu multicentric, prospectiv, randomizat, dublu-orb, în grupuri paralele de 12 săptămâni, care a comparat eficacitatea salmeterol + combinatie de fluticazona (o doză de 50/100 mg de 2 ori pe zi) și de 2 ori doza mai mare de propionat de fluticazonă (200 mg 2 de două ori pe zi) la 303 copii 4-11 ani cu simptome de astm persistente in ciuda terapiei anterioare cu doze mici de corticosteroizi inhalatori. Sa constatat ca utilizarea regulata a salmeterol + fluticazonă combinație (Seretid) previne simptomele și realizează controlul astmului este la fel de eficace ca dubla doza de corticosteroizi inhalatori. Tratamentul Seretide este însoțită de o ameliorare mai pronunțată a funcției pulmonare și reduce nevoia de medicamente pentru a ameliora simptomele de astm, cu tolerabilitate buna: intr-un grup de creștere Seretide dimineață PSV 46% mai mare și numărul de copii cu o lipsă totală de nevoia de „terapie de salvare“ este mai mult de 53% în grupul tratat cu fluticazonă. Terapia cu o combinație de formoterol + budesonid în compoziția inhalatorului asigură un control mai bun al simptomelor de astm, comparativ cu un budesonide la pacienții care au suferit un eșec pentru a furniza controlul simptomelor IGCC.

Influența corticosteroizi inhalatori asupra creșterii

astm necontrolata sau severă încetinește creșterea copiilor și reduce creșterea generală. Nici unul dintre studiile controlate extinse au arătat nici un efect statistic sau clinic semnificativ al tratamentului asupra creșterii ICG într-o doză de 100-200 micrograme / zi. Încetinirea creșterii liniare este posibilă cu orice numire pe termen lung de corticosteroizi inhalatori la doze mari. Cu toate acestea, copiii cu astm care primesc inhalate glucocorticosteroizi atinge o creștere normală, deși, uneori, mai târziu decât alți copii.

Influența corticosteroizi inhalatori asupra osului

In nici studiu nu a demonstrat o creștere semnificativă statistic a riscului de fracturi osoase la copii care au primit corticosteroizi inhalatori.

Influența corticosteroizi inhalatori pe axa hipotalamo-hipofizo-suprarenalian

Terapia ICS la o doza de corticosteroizi inhalatori și candidoză orală

Candidoza simptomatica este rara si este probabil asociat cu terapia concomitentă cu antibiotice, utilizarea de corticosteroizi doze mari de inhalat și o frecvență ridicată de inhalații. Folosirea distanțiere si apa de gura reduce incidența candidozei.

Alte reacții adverse

Pe fondul unei terapii antiinflamatorie regulate au fost observate pentru a crește riscul de cataracta si tuberculoza.

II. antagoniști ai receptorilor Leukotriene

medicamente Antileukotriene (zafirlukast, montelukast) asigură o protecție parțială împotriva bronhoconstricției induse de efort fizic, în decurs de câteva ore de la ingestie. Adăugarea tratamentului medicamentos antileukotriene în cazul lipsei eficacității doze mici de corticosteroizi inhalatori asigură o ameliorare clinică moderată, inclusiv o scădere semnificativă statistic a frecvenței exacerbărilor. Eficacitatea clinică a medicamentelor antileukotriene terapie a fost demonstrat la copii cu vârsta> 5 ani pentru toate gradele de severitate astm, dar de obicei aceste medicamente eficacitatea inferioară de corticosteroizi inhalatori în doze mici. medicamente Antileukotriene pot fi utilizate pentru a îmbunătăți terapia la copiii cu astm moderat, în cazurile în care boala este utilizarea de doze mici de corticosteroizi inhalatori controlate inadecvat. Atunci când se utilizează antagoniști ai receptorilor de leucotrienă ca monoterapie la pacienții cu astm moderat și sever observat o îmbunătățire modestă a funcției pulmonare (la copii de 6 ani și peste) și controlul astmului (la copii de 2 ani și peste) B. Zafirlukast este moderat eficace împotriva funcției respiratorii copiii de peste 12 ani, cu moderata pana la astm sever A.

Acesta este un mod fundamental noua clasa de medicamente utilizate în prezent pentru a imbunatati controlul sever astm atopic persistent. Omalizumab - cele mai studiate, primul și recomandat numai pentru utilizare la copii cu vârsta peste 12 de ani de pregătire. Costul ridicat al tratamentului cu omalizumab și necesitatea de vizite lunare la medic pentru administrare injectabilă justificată la pacienții care au nevoie de spitalizări repetate, asistență medicală de urgență, se aplică doze mari de corticosteroizi inhalatori și / sau sistemice.

V. methylxanthines-acțiune de lungă durată

VI. p2-agoniști cu acțiune prelungită inhalatorie -adrenomimetiki actiune de lunga durata β2

Figura 1. Clasificarea p2-agoniști

Copiii sunt bine tolerate de tratament cu inhalatorie -adrenomimetikami actiune de lunga durata β2 chiar și cu utilizarea prelungită, iar efectele lor secundare sunt comparabile cu cele ale -adrenomimetikov β2 cu acțiune scurtă (în cazul utilizării lor după cum este necesar). Pregătirile din acest grup ar trebui să fie utilizat numai în combinație cu terapia de bază de corticosteroizi inhalatori ca monoterapie cu actiune de lunga durata -adrenomimetikami β2 fara corticosteroizi inhalatori creste probabilitatea de deces a pacientilor! Datorită datelor contradictorii privind efectele asupra exacerbări ale astmului, aceste medicamente nu sunt medicamentele de alegere pentru pacienții care necesită desemnarea a două sau mai multe mijloace de tratament de întreținere.

Orala actiune de lunga durata -adrenomimetiki β2

Medicamentele din acest grup includ formulări salbutamol de acțiune de lungă. Aceste medicamente pot ajuta la controlul simptomelor de astm nocturne. Ele pot fi utilizate, în plus față de corticosteroizi inhalatori în cazul în care ultima, la doze standard, nu asigură un control adecvat al simptomelor nocturne. Reacții adverse posibile includ stimularea sistemului cardiovascular, anxietate și tremur. În țara noastră, medicamentele pediatrice din acest grup sunt rareori folosite.

VII. medicamente anticolinergice

medicamente anticolinergice inhalatorii nu sunt recomandate pentru utilizare prelungită (tratament bazală) la copiii cu astm.

În ciuda faptului că corticosteroizi sistemici sunt eficiente împotriva astmului, trebuie să luați în considerare evoluția evenimentelor adverse în timpul pe termen lung terapie, cum ar fi inhibarea sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian, greutate corporală crescută, diabet zaharat de steroizi, cataracta, hipertensiune, întârzierea creșterii, imunosupresia, osteoporoza, tulburări mentale . Având în vedere riscul de efecte secundare asociate cu utilizarea prelungită, corticosteroizi pe cale orală trebuie utilizat la copiii cu astm numai în caz de exacerbări severe, ca împotriva infecțiilor virale, și în absența ei.

MIJLOACE tratament de urgență

Inhalate -adrenomimetiki β2 (short-p2-agoniști), cel mai eficient dintre bronhodilatatoarele existente cu acțiune scurtă, acestea sunt medicamentele de alegere pentru tratamentul bronhospasmului acut A (Fig. 1). Acest grup de medicamente includ salbutamol, fenoterol și terbutalin (Tabel. 3).

Tabelul 3. Formulările de urgență în AD

Greață, vărsături,
dureri de cap,
tahicardie,
încălcare
ritmul cardiac

În prezent,
utilizarea
aminofilina la copii pentru
reliever
BA nu este justificată

Agenții anticolinergici au un rol limitat în tratamentul astmului la copii. Meta-analiza de bromură de ipratropiu în combinație cu agoniștii p2 în timpul exacerbării astmului sa demonstrat că utilizarea medicamentului anticolinergic este însoțită de o îmbunătățire semnificativă statistic (deși moderate) a funcției pulmonare și reducerea riscului de spitalizare.

Realizarea controlului astmului

În cursul tratamentului trebuie să fie evaluate în mod constant și corectarea terapiei pe baza modificărilor de monitorizare a nivelului de astm. Întregul ciclu de tratament include:

evaluarea nivelului de control al astmului;
Tratamentul scop realizarea unui control;
Tratamentul pentru a menține controlul.

Evaluarea nivelului de control al astmului bronsic

Controlul astmului este un concept complex, care include toate următorii indicatori:

minime sau nu (≤ 2 episoade pe săptămână) a simptomelor de astm în timpul zilei;
Nu există restricții în activitățile de zi cu zi și activități fizice;
lipsa simptomelor pe timp de noapte si treziri din cauza astmului;
nevoie de minim sau nu este nevoie (≤ 2 episoade pe săptămână) bronhodilatatoare cu acțiune scurtă;
funcția pulmonară normală sau aproape normală;
lipsa crizelor de astm bronșic.

Tratamentul vizează menținerea controlului

Alegerea medicației depinde de nivelul actual de control al astmului bronsic si tratamentul curent al pacientului. De exemplu, în cazul în care tratamentul curent nu asigură controlul astmului, este necesar să se mărească volumul terapiei (pentru a trece la un nivel superior) pentru a obține un control. În cazul controlului astmului conservare timp de 3 luni sau mai mult poate reduce cantitatea de terapie de întreținere pentru a atinge un volum minim de terapie și cele mai mici doze de medicamente suficiente pentru a menține controlul. În cazul unui control parțial al astmului ar trebui să ia în considerare creșterea terapie bazată pe disponibilitatea unor abordări mai eficiente de tratament (adică, posibilitatea de doze crescătoare sau adăugarea altor medicamente), siguranța, costurile și nivelul de satisfacție pacient al controlului realizat.

Cele mai multe medicamente pentru tratamentul astmului diferite combinații favorabile beneficiu / risc în comparație cu alți agenți pentru tratamentul bolilor cronice. Fiecare etapă include opțiuni de tratament care pot servi ca alternative la alegerea unui tratament de intretinere a astmului bronsic, cu toate că acestea nu sunt aceeași performanță. Displacement crește terapia de la nivelul 2 la nivelul 5; etapa 5, deși alegerea tratamentului depinde, de asemenea, accesibilitatea și siguranța medicamentelor. Majoritatea pacienților cu simptome de astm persistent care nu au primit anterior terapie de întreținere, tratamentul ar trebui să înceapă cu pasul 2. În cazul în care simptomele de astm în timpul examinării inițiale este extrem de pronunțat și punctul lipsei de control, tratamentul ar trebui să înceapă cu pasul 3 (tab. 4). La fiecare etapă de tratament, pacienții trebuie să utilizeze medicamente pentru ameliorarea rapida a simptomelor de astm (bronhodilatatoare cu acțiune rapidă). Cu toate acestea, utilizarea regulată de medicamente pentru ameliorarea simptomelor este unul dintre semnele de astm necontrolat, indicând necesitatea terapiei de întreținere a crescut. Prin urmare, o scădere sau a lipsei de nevoie de medicamente tratament de urgență este un obiectiv important al tratamentului și criteriul eficienței terapiei.

Tabelul 4. stadiile Compliance ale terapiei AD caracteristicile clinice

Caracteristicile clinice ale pacienților