Antidepresive în tratamentul sindromului de intestin iritabil - Medicina 2

Antidepresive în tratamentul sindromului de intestin iritabil

SM Weaver, MD Profesor, Universitatea Națională Medical. AA Bogomolets, Kiev

Sindromul de intestin iritabil (IBS) se referă la un grup de tulburări funcționale gastrointestinale, deoarece manifestările clinice ale bolii nu pot fi explicate prin modificări structurale sau biochimice.

Clasic IBS - o afecțiune cronică caracterizată printr-o varietate de simptome, dintre care cele mai importante sunt durere și disconfort abdominal, însoțite de constipație sau diaree. Diagnosticul de IBS este stabilit în absența patologiei organice și semne morfologice ale inflamației la nivelul mucoasei intestinale după criteriile convenționale (criterii Roma II și III).

IBS este extrem de răspândită în lume și în țările dezvoltate a dobândit proporții epidemice, acoperind aproximativ 10-20% din totalul populației. IBS - cea mai frecventa cauza de tulburari intestinale, fortand pacientii medicilor de familie cu privire la plângerile intestinale, iar unul dintre cele mai frecvente diagnostice stabilite de gastroenterologi. Amploarea acestei probleme în țările dezvoltate pot fi judecate de situația din SUA, în cazul în care pacienții cu IBS într-un an comite 2,4-3,5 milioane de vizite la medici (in primul rand medicilor de familie si gastroenterologi) pentru a da aproximativ 2,2 milioane de retete . diagnostic US IBS este cea mai frecventa practica în gastroenterologie (aproximativ 28% dintre toți pacienții) și unul dintre cele mai frecvente diagnostice din familia practica medic-pacient (aproximativ 12% din totalul vizitelor primare).

Pentru doar 1-2% este trimis gastroenterolog specialist toti pacientii IBS, dar acestea constituie 30-50% din totalul ambulatori consultate de gastroenterologi în Statele Unite și Europa. De asemenea, ele reprezintă o proporție semnificativă de pacienți urologice și clinici ginecologice, datorită preponderenței manifestărilor extra-intestinale ale IBS.

În prezent, este cunoscut faptul ca IBS poate fi ascunde sub diferite măști, iar simptomele sale pot varia nu numai între pacienți, dar și schimbă în mod constant de la una și aceeași persoană. Mulți pacienți cu aplicarea versatil, nu sunt conștienți de IBS lor, care implică procesul de diagnosticare medico-multi specialisti - medici de familie, interniști, gastroenterologi, chirurgi, ginecologi, psihiatri, etc ...

Regulile de bază sunt IBS tratarea pacientilor de formare medicala si eliminarea simptomelor individuale. Eficacitatea tratamentului medicamentos, care este necesar pentru majoritatea pacienților cu IBS variază și este în general dependentă de simptom predominant. Din păcate, până în prezent nici unul dintre medicamente utilizate sau nu au studiat capabile modificate pentru IBS, și are ca scop doar la ameliorarea simptomelor.

Tratamentul medicamentos al pacienților cu predominanță diareică reduce în mod avantajos la utilizarea medicamentelor antidiareice, antagoniști ai receptorilor 5-HT3 (alosetron și colab.) și probiotice. Pacienții cu predominant cu constipație, în general, utilizarea de fibre dietetice, laxative osmotice, cum ar fi sorbitol, lactuloza, polietilen glicol, 5-HT4-agoniști (tegaserod) și probiotice. Pacientii cu prevalenta durerii aplica anticolinergice, antidepresive (antidepresive triciclice (TCA) sau inhibitor selectiv al serotoninei reuptake (SSRI) și 5-HT3-antagoniști și 5-HT4-agoniști). Pentru mulți, utilizat în tratamentul de droguri sindromul intestinului iritabil nu sunt dovezi concludente de superioritatea lor față de placebo.

O parte importantă a tratamentului medical al IBS sunt diferite clase de antidepresive: antidepresive triciclice (amitriptilina, desipramina, imipramina, doxepin), SSRI (fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram), antidepresive noi (mirtazapina). De obicei, aceste medicamente sunt considerate ca fonduri de rezervă sunt refractare la terapia standard de cazuri.

Utilizarea rațională a antidepresive include:

- tratamentul IBS psihopatologie adesea concomitente (depresie, tulburări de anxietate și altele.);

- efectele asupra fiziologiei gastrointestinale (sensibilitatea viscerală, motilitate și secreție);

- reducerea percepției centrale a durerii, ca semnale de intrare de la intestin aferente.

În primul caz, o doză terapeutică complete antidepresive triciclice și selectiv SSRI. În al doilea și al treilea cazuri, utilizat doze mici antidepresive triciclice și SSRI. TCAs avantajos administrată la pacienții care sunt predispuse la diaree și SSRI - pacienți predispuși la constipație. Deoarece antidepresive sunt adesea folosite pentru o lungă perioadă de timp decât „la cerere“, acestea sunt, de obicei prescris pacienților cu simptome cronice si de multe ori recidivante.

Tabelul prezintă caracteristicile comparative ale diferitelor doze de antidepresive triciclice și SSRI.

Pana recent TCAs au fost considerate ca fiind principalele antidepresive în tratamentul IBS, a căror eficiență a fost demonstrată în mai multe studii randomizate controlate și meta-analize. In aceste teste, la pacienții cu IBS sa constatat ameliorarea semnificativă a simptomelor gastrointestinale comune, comparativ cu placebo (rata de risc - 4,2, 95% CI 2,3-7,9). O meta-analiza a unsprezece studii randomizate dublu-orb, placebo-controlate au arătat că anti-depresive sunt eficiente în reducerea acestor simptome la pacienții cu IBS și alte tulburări funcționale ale tractului gastrointestinal (GIT) este de aproximativ 1/3 din cazuri.

Principiul de funcționare este redus la triciclici blochează recaptarea presinaptică a neurotransmitatorilor serotonina, noradrenalina si dopamina într-un grad mai mic în sistemele de durere endogene. Trebuie remarcat faptul că beneficiile utilizării antidepresive triciclice la pacienții cu sindrom de durere cronică sunt îmbunătățite starea de spirit și a scăzut de anxietate.

Mecanismul de acțiune terapeutică a TCAs în IBS nu este clar. Poate ca antidepresive într-un fel modifica fiziologia intestinului, care afectează nervul plexul intramural în zidurile sale.

Anterior, IBS pacientii administrat TCAs in doze terapeutice complete. În prezent, TCAs sunt utilizate în principal în doze mici (10-50 mg / zi) și a recomandat pentru tratamentul durerii și tulburărilor de somn asociate cu IBS. Cel mai adesea, acestea sunt utilizate în prevalența diareei. TCAs au mai multe efecte blocante asupra receptorilor (anticolinergice, antihistaminice, antiadrenergică), și, de asemenea, au capacitatea de a recaptarea serotoninei neselectiv și noradrenalinei. Doze mici antidepresive triciclice în IBS conduce la un efect mai rapid decât doza zilnica în tratamentul depresiei. Mai mult decât atât, acestea sunt disponibile la un cost care nu prezintă efecte secundare cardiotoxice, care sunt observate în cazul primirii dozei completă, necesită o monitorizare atenta a pacientului, datorită riscului scăzut de supradoză. În tratamentul durerii cronice cu antidepresive existența unor astfel de tulburări psihice precum depresia și anxietatea, aceasta nu afectează răspunsul clinic.

In IBS doza initiala antidepresive triciclice, de obicei, 10 mg seara înainte de culcare. Ar trebui să se ridice la 10 mg la fiecare 7 zile până la 50 mg. În cazul efectelor insuficiente asupra simptomelor IBS in absenta efectelor secundare ale dozei TCAs poate fi crescută și mai mult.

Trebuie reamintit faptul că capacitatea de a bloca receptorii triciclicelor adrenergici postsinaptici muscarinici și histamină poate determina numeroase efecte secundare. Astfel, blocarea receptorilor muscarinici poate induce sedare, uscăciunea gurii, vedere încețoșată, constipație, retenție urinară, disfuncție de memorie; H1-histaminic receptor - creștere în greutate; # 945; 1 receptor - hipotensiune ortostatică, tahicardie reflexă. Aceste efecte sunt mai frecvente la pacienții vârstnici și la pacienții care iau concomitent medicamente cu efecte similare. TCAs conducerea cardiacă lentă și posedă activitate antiaritmică, astfel încât acestea nu pot fi folosite la pacienții cu conducere cardiacă deteriorată și scăderea funcției ventriculare. In plus, aceste medicamente sunt contraindicate la pacientii cu adenom de prostata, atonia vezicii urinare, glaucom, demență. În legătură cu numeroasele efecte secundare ale antidepresivelor triciclice în ultimii ani în tratamentul IBS sunt din ce în ce utilizează ISRS.

Astăzi a avut loc doar câteva studii clinice randomizate, controlate cu placebo de SSRI în patologia funcțională a tractului gastro-intestinal, dar datele disponibile pe dovezi eficiența lor pentru necesitatea utilizării lor la pacienții cu IBS cu durere cronica. La pacienții cu IBS și controalele ISRS au demonstrat capacitatea de a reduce activitatea complexului motorului migrează în jejun. Eficacitatea lor este demonstrată la pacienții cu sindroame de durere cronica in absenta depresiei. SSRI au un beneficiu clinic comparativ cu TCAs în tratamentul tulburărilor comorbide psihiatrice (anxietate și tulburare obsesiv-compulsivă, atacuri de panică, fobii). In plus, studiile fiziologice poazali că acestea accelerează tranzitul intestinal și, prin urmare, mai eficace la pacienții cu IBS cu constipatie. Datorită profilului de siguranță mai bine de SSRI adesea prescris pacienților de grupe de vârstă mai înaintată.

Trebuie remarcat faptul că nu toate SSRI selectivă prezintă o eficacitate similară împotriva tulburărilor de anxietate. Astfel, antidepresive cu efect stimulant pronunțat (de exemplu, fluoxetina), în unele cazuri, poate crește severitatea tulburărilor de anxietate acute. Pe baza acestui fapt, medicamentele cele mai optime acțiuni echilibrate, care includ citalopram (TsitaGeksal). Mulți ani de experiență în utilizarea acestui medicament sa dovedit a fi activitatea anti-anxietate ridicată, chiar și în cazul pacienților cu anxietate frecvente si mai intense și tulburări depresive.

Beneficiile de droguri sunt:

- comparabilă cu eficiența TCA (80%);

- un indice terapeutic ridicat;

- siguranța administrării cronice;

- aplicarea o dată pe zi, indiferent de masa;

- o relație liniară între doză și concentrația în sânge.

Citalopramul prevede rapid reducerea pronunțată a simptomelor de anxietate. Cursul de tratament pentru pacientii cu IBS medicament ar trebui să dureze cel puțin 2 luni (6 luni și uneori mai mult), doza zilnică inițială este de 10-20 mg (dimineața) timp de 1-2 săptămâni, atunci doza poate fi crescută la 20-40 mg pornind de la situație clinică specifică.

Efectele secundare sunt rare (de obicei, apar doar în primele două săptămâni), ele sunt pe termen scurt, minore și testate ca recuperare.

După îmbunătățirea caracteristicii pentru prevenirea recurenței terapiei IBS este continuata in general 4-6 luni. Anulează medicamentul treptat timp de 1-2 săptămâni.

medicii practicieni ar trebui să fie conștienți de faptul că pacienții cu IBS, de obicei, reacționează negativ la prescrierea de antidepresive si alte medicamente psihotrope, deoarece au o confirmare a faptului că au depresie sau de boli psihice, care are adesea un impact negativ asupra conformității și eficacității tratamentului ia în considerare. În acest sens, ar trebui explicate pacientului în detaliu, în ce scop a atribuit antidepresive. Trebuie subliniat faptul că acestea sunt utilizate în doze mult mai mici decât cele pentru depresie.

IBS Tratamentul - o sarcină destul de dificilă. Unul dintre domeniile de tratament al persoanelor care suferă de această boală este utilizarea ISRS, care includ citalopram.