Algoritmul ajuta la pacientii cu un traumatism cranian închis, vaselor gâtului daune complicate

Rezumat. Un algoritm pentru diagnosticul și tratamentul traumatismul craniocerebral încălcări complicate închise de către vasele de sânge ale gâtului. Recomandările pentru diagnosticarea și tratamentul, dezvoltat de Colegiul American de Chirurgie, având în vedere protocolul „Salvarea victimelor de viață» (ATLS)

circulație Încălcare cerebrovasculare se poate produce în mod spontan sau ca urmare a unor traume. prejudiciu cerebrovasculare Blocat include orice formă de penetrant daune carotidei interne și arterele vertebrale și a coloanei vertebrale. Artera carotidă internă, care este o continuare a bifurcația arterei carotide comune pătrunde în craniu prin canalul osul temporal. artera vertebrala, o ramură a arterei subclavie, cel mai adesea situate în canalul proceselor spinoase ale vertebrelor cervicale a coloanei vertebrale CVI-CI. penetrant la baza creierului, probodaya durei mater în foramen magnum. În cele din urmă, artera este format bazat pe cercul de Willis creierului.

În ciuda faptului că un prejudiciu vascular cerebral este considerat ca un Nosologie clinic comun, de fapt, există două componente ale prejudiciului anatomice: deteriorarea carotida si arterele vertebrale. În acest studiu deteriorarea leziunilor vasculare văzută din poziția a prejudiciului a coloanei vertebrale cervicale. accident cerebrovascular - un prejudiciu potențial fatală. Ca o problemă clinică descrisă pentru prima dată de Matas în 1893. Ca regulă, prejudiciul cele mai frecvente vasculare cerebrale se dezvoltă în accidente rutiere, de agățat în timpul unui eveniment sportiv, însoțită de mortalitate de aproape 100%. Problema este agravată de complexitatea diagnosticului. Dezvoltarea spontan sau ca variantă de leziuni ale măduvei spinării, situația necesită o relație strânsă cu victima pentru a identifica pacientii cu risc de a dezvolta aceasta complicatie. Cu toate acestea, dezbaterea cu privire la această problemă nu se oprește, pentru că nu există nici un singur răspuns cu privire la cine este la risc de a dezvolta aceasta complicatie. Ca multe întrebări rămân în legătură cu abordările de diagnostic și terapeutice și tactici.

După cum sa menționat în revizuire, mecanismul de rănire în caz de deteriorare a coloanei cervicale include o tensiune puternică în flexie, leziunea de compresie excesiva cu un obiect ascuțit înclinarea capului sau brusc se întoarce în jurul axei sale cu leziuni leziuni vasculare. accidentelor rutiere - cele mai frecvente cauze de leziuni vasculare cerebrale. traumă neînsemnată și manipularea coloanei vertebrale sunt, de asemenea, considerate ca fiind o cauză a prejudiciului. Orice deteriorare a formării oaselor gâtului și vertebrele craniene pot duce la formarea diferitelor leziuni vasculare din mănunchi și tromboză - înainte de formarea de anevrisme si pseudoanevrisme cu formarea de fistule arterio până la ruperea completă a vasului.

Factori de risc pentru leziuni vasculare și a datelor radiologice

Ca urmare a evaluării pacienților cu traumatisme la o arteriografie de screening au fost capabili de a identifica factorii de risc pentru daune atat carotide si arterele vertebrale. Astfel, este dezvăluit faptul că fractura a vertebrelor spinos a coloanei cervicale este singurul predictor independent de deteriorare a arterei vertebrale. Sa constatat că leziunile sale detectate în 70-78% dintre victime cu fracturi ale zonei. O arterei vertebrale deteriorate a relevat arteriografie, fracturi vertebrale însoțite de 39% dintre victime. În același timp, predictori independenți identificați de leziuni carotidiene au avut multifactorială și includ: manifestări neurologice pronunțate GCS> 6, prezența fracturilor osului temporal, fractură a bazei craniului în etichetarea Le Fort II-III art. Astfel, ea a dezvăluit o relație strânsă cu tulburări cerebrovasculare fracturi / luxații ale coloanei vertebrale cervicale. In studiul stabilit, de asemenea, o mare probabilitate de leziuni cerebrovasculare la pacienții cu spondilită anchilozantă / difuze hiperostoza scheletice idiopatică și traumatism cranian închis.

Clinice Principiile de imagine și de formare a imaginii

Simptomele clinice închis prejudiciu vascular cerebral pot fi asociate cu reducerea fluxului sanguin de tip ischemic în zona trunchiului și includ dureri de cap, amețeli, greață, vărsături, vedere încețoșată și de vorbire, și tulburări de mers. În acest caz, marea majoritate a pacienților manifestările clinice sunt absente, iar unele pot fi întârziate simptome neurologice. Dintre metodele imagistice, angiografiei cea mai rezonabilă și eficientă este calculată. Angiografie digitala este considerat standardul de aur pentru diagnosticul de leziuni vasculare cerebrale închise suspectate. Angiografie este posibil pentru a detecta leziuni cerebrovasculare traumatism închis la 34% dintre pacienți asimptomatici. Cu toate acestea, tehnicile invazive suportă riscul de afectare iatrogene, probabilitatea de accident vascular cerebral este de 1-2%, în plus, metoda este relativ scumpă. Cu toate acestea, există dovezi de avantaje incontestabile ale metodei. Chiar și aplicarea ei selectivă face posibilă reducerea costurilor de reabilitare si tratament asociat cu complicatii neurologice. Din cauza riscului posibil de complicații iatrogene, și lipsa accesului la angiografie în unele instituții a crescut utilizarea tehnicilor imagistice non-invazive.

Duplex Doppler

Cea mai răspândită metodă de vizualizare. Cu toate acestea, datorită sensibilității sale reduse pentru diagnosticul prejudiciu cerebrovasculare (38%), iar în funcție de calificare individuală a operatorului nu este recomandată ca metodă de screening în sondajul din Statele Unite.

Acesta are un ușor avantaj față de alte metode, ca non-invaziva si nu necesita utilizarea de agenți de contrast. Simplitatea și conținutul său ridicat de informații pentru a detecta ischemie cerebrală face metoda revendicată. Cu toate acestea, sensibilitatea angiografia prin rezonanță magnetică (47-75%) este scăzută în comparație cu angiografia și nu detecta leziuni de nivel scăzut. Dezavantajele necesitatea de a include, de asemenea, durata examinării și imposibilitatea efectuării în prezența implanturilor metalice. Cu toate acestea, metoda are indicații de utilizare.

angiografie de calculator cu un contrast

Această tehnică nu este numai invaziva, dar, de asemenea, foarte specifice pentru diagnosticul de leziuni cerebrovasculare. Astfel, o sensibilitate tehnică este de 98% în cazul spe-fichnosti 100%. Desi angiografia digitala ramane standardul de aur pentru imagistica pacientii cu leziuni cerebrovasculare suspectate, angiografia calculată este o opțiune mai accesibile în multe instituții și studiu mai puțin costisitoare. In plus, angiografie de calculator poate detecta simultan alte leziuni care însoțesc. Astfel, angiografie CT trebuie privită ca o tehnică adecvată pentru screening și diagnostic imagistic închis prejudiciu cerebrovasculare.

Odată ce diagnosticul este confirmat tsererebrovaskulyarnogo deteriorarea și gradul său se determină conform clasificării propuse Byfleet (Biffl et al.) Pe baza criteriilor angiografice poate tratament adecvat. După cum a arătat în rezultatul sondajului, riscul de accident vascular cerebral la pacienții care nu încalcă integritatea carotide și vertebrale, fără un tratament adecvat - 68% și 100% - gradul IV după traumă. Risc crescut de accident vascular cerebral depinde de gradul de prejudiciu. Astfel, scopul de tratament pentru un prejudiciu tserebrovskulyarnoy este de a reduce riscul de complicatii neurologice si de moarte. Cu toate acestea, criterii clare pentru tratamentul optim nu este pentru ziua de azi. Prin urmare, metoda de tratament de alegere este determinată prin luarea în considerare manifestările clinice relevante, locul și întinderea prejudiciului, precum și prezența sau absența contraindicații.

Printre opțiunile avute în vedere următoarele de tratament: restul si observare, terapie antitrombotic, chirurgie endovasculare sau o intervenție chirurgicală deschisă.

recomandări ATLS se referă la aplicarea de anticoagulant sau terapie antiplachetară în absența contraindicațiilor. contraindicatii relative pentru terapia antitrombotic poate fi leziuni traumatice cerebrale sau hemoragii, leziuni ale organelor parenchimatoase si fractura de pelvis. După cum se arată în studiu, cât mai curând posibil tratamentul farmacologic al leziunilor vasculare cerebrale cu traume neurologice în condiții de siguranță pe fondul hemoragiei. contraindicații absolute includ situații cu sângerare necontrolată de orice origine. Precauții trebuie administrat tratament antitrombotic la pacienții cu politraumatism, fara semne de hemoragie, care se poate dezvolta o coagulopatie ca urmare a unui răspuns fiziologic la un prejudiciu.

Terapia anticoagulantă și antiplachetară

Tratamentul are ca scop previne tromboza și embolizare distală. Heparina este privit ca o terapie de bază anticoagulant, cu trecerea ulterioară la utilizarea warfarinei pentru o perioadă lungă de timp. Terapia antiplachetară, de obicei, este utilizarea de aspirina sau clopidogrel. Mai multe studii au arătat că terapia antiplachetară reduce mortalitatea si riscul de complicatii neurologice la un prejudiciu cerebrovasculare. Deși leziuni cerebrovasculare I-II, art. efectul tratamentului antitrombotic nu este dovedită. Având în vedere faptul că tratamentul optim de astăzi nu este, și mult depinde de opinia medicului, sa dovedit că anticoagulantul și agenții antiplachetari sunt la fel de eficiente in reducerea riscului de accident vascular cerebral. Dezvoltarea sa a fost observată la 0,5%, în timp ce fără tratament - 21% dintre victime. Multe studii nu au demonstrat eficacitatea unui medicament. In cele din urma, alegerea agentului poate fi făcută în conformitate cu factorii chirurgicale si pacient. perfuzia intravenoasă cu heparină poate fi preferată în condiții acute, în timp ce terapia antiplachetară este mai preferat pentru utilizarea pe termen lung.

Terapia endovasculară poate fi justificată în cazul contraindicațiile terapiei antitrombotice, și mai ales în cazul traumatismelor de grad înalt. Printre stenturile optiuni de tratament considerate, embolizarea ruptura arterei vertebrale sau pseudoanevrismul. Cu toate acestea, până în prezent nu există dovezi fiabile cu privire la avantajele utilizării tehnicilor endovasculare comparativ cu terapia conservatoare pentru prevenirea accidentului vascular cerebral. În același timp, există un risc ridicat de deteriorare iatrogene. Prin urmare, vă sugerăm că deciziile cu privire la tratament pentru aceste leziuni sa bazat pe o abordare multidisciplinară, ținând cont de avizul unui neurochirurg, neurolog, chirurg vascular si angiohirurga interventionala.

acces chirurgicale la nivelul arterei vertebrale este punct de vedere tehnic dificil, dar poate juca un rol în ultimă instanță pentru acei pacienți care nu au capacitatea sau lipsa efectului tratamentului conservator și endovasculare. sângerare necontrolată de ruptura a arterei vertebrale este o indicație absolută pentru tratamentul chirurgical. Rezultatele tratamentului chirurgical sunt necunoscute, dar sunt susceptibile de a fi asociate cu un risc mai mare de complicatii si mortalitate.

Medicii implicați în tratamentul pacienților cu traumatism cranian închis, ar trebui să aibă o idee despre optiunile de tratament si posibile complicatii. Trebuie amintit despre probabilitatea de apariție a evenimentelor cerebrovasculare la pacienții cu TBI.

Afectat cu simptome de tulburări circulatorii ale trunchiului cerebral câștigat putere considerabilă și fracturi traumatice specifice ale coloanei cervicale. Prin urmare, trebuie să presupunem dezvoltarea patologiei vasculare cerebrale și efectuează examinarea radiologică.

tratament în timp util și precoce a pacienților cu TBI este recomandat pentru prevenirea complicatiilor neurologice.

Pentru a obține cel mai mare efect de tratament necesită o abordare multidisciplinară care implică neurochirurgi, chirurgi vasculare, radiologi interventionala, neurologi si hematologi.

Pentru a ajuta la unificarea instituțiilor medicale multidisciplinare sunt obligate să elaboreze și să adopte un protocol local, de diagnostic și tratament al pacienților cu leziuni cerebrale închise pentru toate serviciile de urgență.