1) cu cholecystostomy drenaj extern

cholecystostomy în aer liber cea mai acceptabilă în tratamentul pancreatitei acute complicate cu icter obstructiv. Punerea sa în aplicare este posibilă numai în cazul în care permeabilitatii canalul cistic. Cholecystostomy poate fi făcută metoda deschisă, sau prin puncție colecist laparoscopic sub control cu ​​ultrasunete. Cholecystostomy sub ghidaj ecografic, este relativ ușor de realizat, în condiții de siguranță, foarte eficient.

Figura 21 - A - Schema cholecystostomy deschis (1 - impunerea sutura pungă-string, 2 - Introducerea tubului și pungii de strângere; 3 - fixarea vezicii biliare la peretele abdominal); B - este format fistuloholetsistoholangiografiya)

2) choledochotomy _Laparoskopicheskaya.

Ca metodă de decompresie biliară poate fi utilizată atunci când este necesar efectuarea laparoscopiei diagnostice cu diagnosticul diferențial al icter sau diagnostic de inflamație acută a cavității abdominale. În acest caz, atunci când pe vezica biliară (obstructia chistică conductă confirmată de cholecystocholangiography de operare) choledochotomy disponibile sau coledoc puncție cu un drenaj extern.

Figura 22 - Tipuri de drenaj extern al canalului biliar comun: a - pentru Keru; b - Kurt;

in - prin Wisniewski; g - pe Halstead

Procedurile chirurgicale care vizează restabilirea permeabilitatii tractului biliar.

Aceste operații sunt de obicei realizate într-o a doua etapă, după soluționarea icter obstructiv și stabilizarea pacientului, sau pentru sănătate în icter înălțime (colecistită distructivă, complicată de perforație și peritonită, eșecul ERCP CHCHHS, boli psihice, piatra mare, fixate în gât, dar coledoc obturirovashy). Metoda de selectare a funcționării pe baza rezultatelor date de diagnosticare pre-operative și a conductelor de revizuire intraoperatorii cu starea generală a pacientului. utilizate în general diferite exemple de realizare și lithoextraction choledochotomy la colelitiaza, choledocholithiasis complicate și suprapusă anastomoza rezectie biliodigestivă in tumorile zona pancreatobiliary.

Choledochotomy și litoektraktsiya.

choledochotomy laparoscopică și lithoextraction.

Efectuate la colecistectomia laparoscopica programata la pacientii colelitiază, choledocholithiasis complicate (in absenta icterului mecanic sau rezolutie metode minim invazive). Choledochotomy produs în parte supraduodenală a canalului biliar comun. În cazurile în care pietrele clar konturiruyutsya lumenului hepaticocholedochus, choledochotomy produc direct deasupra calculului. Lungime găuri holedohotomicheskogo determinată de dimensiunea de pietre, dar nu mai puțin de 5 mm. In cazurile in care choledochotomy efectuate pe calcule, pietre eliminate dissector sau clemă sau utilizați metoda „stsezhevaniya“ - adică, extrudarea calcul folosind o gaura dissector holedohotomicheskoe. După îndepărtarea pietrelor produse holedohoskopiya, examinate părțile distale și proximale ale sistemului biliar, evaluează starea conductelor mucoase, prezența pietrelor, starea mari papilei duodenale, permeabilitatea.

Atunci când mai multe pietre ductale diametre mici și mijlocii, îndepărtarea lor reprezintă o sarcină mai complexă. In astfel de cazuri, folosind tehnici multiple elimina pietre. Metoda cea mai rațională este îndepărtarea concrețiunilor mici folosind cateter Fogarty holedohoskopa controlat.

Suprapunere anastomoza by-pass biliodigestivă.

utilizat de obicei în leziunile tumorale zona pancreatoduodenal când extinse sau conductele contractura cicatriciale.

La Stricturile cicatriciale ridicate ale cailor biliare efectua interventii chirurgicale complexe reconstructiva pentru a restabili fluxul de bilă. Dintre acestea, anastomoza mai larg biliodigestivă la diferite nivele ale canalului biliar, cu o buclă a intestinului subțire, off Roux (holedohoeyunostomiya).

Când după eliminarea leziunilor tumorale icterus mod minim invaziva pentru a opera o intervenție chirurgicală radicală sau paliativ. Abilitatea de a efectua interventii chirurgicale radicale la acești pacienți au nu mai mult de 15-20% din cazuri. operații de rezecție radicală care cuprinde zone de proces afectat tumoral (coledoc, rezecție pancreatoduodenal) pentru a forma gepatikoeyunoanastomoza. operații paliative au drept scop crearea anastomozele by-pass biliodigesivnyh. În cazul cancerului operației de selecție capului pancreasului este holetsistoenterostlomiya de Mikulicz. Condiții de decompresie cu succes a tractului biliar în timpul acestei operații - permeabilitatii canalul cistic. In alte localizări tumorale formate anastomoză biliodigestivă (gepatikoeyunoanastomoz, cu atât mai mare cu atat mai bine) sau una dintre metodele utilizate artroplastie. Formarea gepatikoeyunoanastomoza pe o buclă de jejunal dedicat Roux elimină practic icter recurent și colangita purulente în perioada postoperatorie târzie.

Figura 23 - A - Holetsistoduodenostomiya; B - enterocholecystostomy

mezhkishechnogo cu fistula pentru Brown

Figura 24 - A - Holedohoeyunostomiya off la bucla Roux

Astfel, tactica tratamentului icter obstructiv este următoarea: în prima etapă, folosind o terapie conservatoare cuprinzatoare si minim invaziva tehnici pentru a elimina colestaza din cauza riscului ridicat de morbiditate și mortalitate perioperatorie în efectuarea procedurilor chirurgicale la o altitudine de icter. Intervenția nesoluționat sau creșterea decompresie icter trebuie să fie finalizate în regim de urgență în termen de 2-3 zile de la data admiterii. In acest endoscopice folosesc metode diferite (EPST, lithoextraction, drenaj nazobiliarnoe sau CHCHHS). În unele cazuri (choledocholithiasis) minim invaziva tehnici poate duce la o eliminare completă de icter și nu doar descărcarea tractului biliar (lithoextraction in timpul ERCP, prin drenaj exterior).

În cazul în care interferența nu devine metoda invaziva de tratament finală, în etapa a doua ca icterul permit condiții mai favorabile, tratamentul chirurgical se efectuează (îndepărtarea finală de pietre, rezecția tumorii, anastomozează biliodigestivă suprapunere).

De salvare intervenții chirurgicale pe ajustarea icter, apoi utilizați metode tradiționale pentru a restabili patenta tractului biliar poate fi produs.

regimuri terapeutice optime (optiuni de tratament chirurgical) tratarea icter in diverse boli

• ERCP - EPST - litostripsiya, lithoextraction, drenaj - colecistectomia planificat.

• Mai puțin CHCHHG - CHCHHS - lithoextraction prin drenaj exterior - Colecistectomia.

• În caz de eșec și un risc crescut de complicatii ERCP (strictura extins, pietre mari) CHCHHG - CHCHHS - rezolutie de icter - chirurgie laparoscopica sau deschisa in conducte (lithoextraction, anastomozele).

• ERCP - bougienage - stentarea (lungime mai mică de 2 cm - limitată)

• CHCHHG - CHCHHS - stentarea (lungime mai mică de 2 cm - limitată)

• CHCHHG - CHCHHS - anastomoză (lungime de 2 cm - tubular)

Boala inflamatorie cu icter (pancreatită, colecistită)

• ERCP - EPST - drenaj - tratamentul inflamației

• CHCHHG - CHCHHS - drenaj - tratamentul inflamației

• ERCP - EPST - Stenting - tumora tratament

• CHCHHG - CHCHHS - impunerea de anastomoza