Un aspect profesional la problema de hipotiroidism, # 05

In ultimul deceniu, un număr mare de lucrări consacrate problemei hipotiroidism, care s-au schimbat în mod radical opiniile noastre cu privire la problema bolilor tiroidiene (tiroida) ca întreg. Este cunoscut faptul că hipotiroidismul este una dintre cele mai comune boli ale sistemului endocrin. Conform unor studii epidemiologice în grupurile de populație selectate prevalența hipotiroidismului subclinic ajunge la 10-12%. .. Diagnosticul de hipotiroidism, și anume, dovada faptului de reducere a funcției tiroidiene, simplu și foarte accesibil: aceasta implică determinarea nivelului de TSH și T4. în care detectarea creșterii TSH izolat care indică hipotiroidism subclinic și nivelurile creșterea TSH simultană și scăderea nivelurilor de T4 - explicite sau ale hipotiroidismului manifest (figura 1.). O problemă mult mai mare este definiția indicațiilor pentru acest studiu, deoarece este bine cunoscut faptul că tabloul clinic de hipotiroidism este foarte nespecifice: chiar „semne evidente“ nu pot găsi o confirmare la cercetare hormonale. Odata cu aceasta hipotiroidie fățișă, însoțită de o creștere semnificativă a concentrațiilor plasmatice de TSH, uneori, asimptomatice. Dacă vorbim despre hipotiroidism subclinic, este în cele mai multe cazuri, nu are nici o manifestare, ceea ce îi va permite să suspecteze. Foarte des, hipotiroidism, „maschează“ numeroase somatice, ginecologice si alte boli endocrine.

o incidență semnificativă a diferitelor disfuncții tiroidiene;
hipotiroidism evidente si hipertiroidism sunt bine cunoscute efecte adverse de sanatate. Împreună cu faptul că hipotiroidism subclinic tinde să progreseze spre semnificație clinică, în special la pacienții cu anticorpi care circula la tiroida. In plus, hipotiroidism subclinic pot fi asociate cu terapia de substituție reversibilă pe fundalul hipercolesterolemiei, în special în cazurile în care nivelul de TSH depășește 10 mUI / l; unii pacienți hipotiroidism subclinic este însoțită de o serie de simptome reversibile, inclusiv tulburari cognitive. Persoanele în vârstă au hipertiroidism subclinice este asociata cu un risc crescut de fibrilație atrială și reducerea densității minerale osoase, mai ales în cazul femeilor aflate la menopauza;
Determinarea nivelului TSH este un test precis, disponibile pe scară largă, de încredere și relativ ieftin folosit pentru a diagnostica orice opțiuni pentru disfuncții tiroidiene;
Există tratamente eficiente pentru ambele hipotiroidism si hipertiroidism.

In cadrul studiului, M. D. Danese și colab. [7] au studiat eficienta costurilor de screening pentru hipotiroidism la adulți, ținând seama de costul procedurii și beneficiile economice care rezultă din numirea rapidă a L-T4. Ca urmare, sa demonstrat că rentabilitatea acestui screening-ul nu a fost semnificativ diferite de cele pentru standardul adoptat în procedurile de screening medicina clinica.

Trebuie remarcat faptul că, până în prezent, adică. E. Într-o situație în care screening-ul pentru hipotiroidism la adulți care nu au primit încă o determinare de distribuție a nivelului TSH este cel mai frecvent de cercetare hormonale. Dintre toate cazurile de hipotiroidism primar cel mai puțin treimi dintre acestea sunt în curs de dezvoltare iatrogenă hipotiroidie după operații chirurgicale asupra tiroidei sau dupa terapia cu radioactiv 131 I [16].

În acest articol, aș dori să se concentreze pe problema cea mai presantă - hipotiroidismul postoperatorie rezultată în urma intervențiilor chirurgicale pentru boala Graves. În primul rând trebuie spus că boala Graves (difuză gușă toxică) - este o boală sistemică autoimună care se dezvoltă ca rezultat al producerii de anticorpi la receptorul tirotropină. Se subliniază faptul că, în Graves tiroidian boala este o «țintă» (unul dintre «ținte») pentru anticorpi care sunt produse de sistemul imunitar. În acest sens, nici o intervenție chirurgicală sau terapia nu sunt radioiod etiotropic (m. E. Directed la abordarea cauzelor care stau la baza a bolii) metodele și implică doar eliminarea din tiroida corp hyperfunctioning, care aproape nici un efect asupra cursului procesului autoimun. Înainte de a fost elucidat patogeneza bolii Graves, tehnica de tratament chirurgical al acestei boli este după cum urmează: pentru un pacient cu hipertiroidie a relevat adesea o creștere a mărimii tiroidei, și, în scopul de a normaliza nivelurile de hormoni tiroidieni, a fost necesar pentru a elimina o parte a corpului. Cea mai frecventă operațiune a fost și încă este o rezecție subtotală a glandei tiroide. Mai târziu, a devenit clar că boala Graves - o boală autoimună sistemică, precum și faptul că rezecția subtotală rămâne o parte a glandei tiroide, ceea ce înseamnă că organismul va fi o tinta pentru anticorpi care stimulează, iar acest lucru la rândul său, duce la recidiva de hipertiroidism. Deoarece eliminarea unei părți a glandei este aproape nici o influență asupra cursului procesului autoimun proiectat rezultate in tratamentul chirurgical al bolii Graves poate fi doar două:

menținând în același timp un reziduu tiroidian mare la un pacient din cauza expunerii la stimularea anticorpilor recădere tireotoxicoză; în acest caz, este utilizat în mod tradițional, termenul „recidiva“, deși, de fapt, este o continuare a bolii;
prin eliminarea tuturor sau cea mai mare parte tiroida pacient dezvolta hipotiroidism, deoarece corpul este scos din tinta pentru anticorpi.

diagnostic usor de hipotiroidism (în cele mai multe cazuri, suficiente doar o singură determinare a TSH);
singura funcție vitală a glandei tiroide este producerea de hormoni tiroidieni;
ritmul circadian al secreției de hormoni tiroidieni este practic absentă, și, prin urmare, aportul zilnic de L-T4 în aceeași doză simulează cu ușurință producția endogenă;
corp stabil are nevoie de hormoni tiroidieni (situatii rare, care necesită o modificare a dozei selectate L-T4 sunt exprimate dinamica greutății corporale, sarcina și atribuire paralelă a anumitor medicamente.);
Biodisponibilitatea ridicată a L-T4 oral;
perioadă de înjumătățire lungă de L-T4 în plasmă (aproximativ 7 zile);
Prezența testul exact (TSH), care reflectă pe deplin calitatea de compensare hipotiroidismului pentru o perioadă lungă de timp (aproximativ 2-3 luni);
medicamente relativ scăzut al prețurilor L-T4;
calitatea vieții pacienților cu hipotiroidism, care primesc în mod constant terapie de substituție L-T4. nu în mod semnificativ diferită de cea a persoanelor fără hipotiroidism.

Această din urmă dispoziție este confirmată ca practica clinică pe termen lung, precum și studii prospective pe termen lung. Astfel, într-un studiu de populatie pe baza de K. Peterson și colab. [14], care a durat timp de 12 ani (de la 1968-69 la 1980-1981.), Inclus 1462 femei de vârstă mijlocie, 29 dintre ei de 1-28 ani primesc terapie de substituție L-T4 despre hipotiroidism. Ca urmare, sa demonstrat că durata și calitatea vieții, precum și riscul de boli majore, definind acești parametri nu au fost diferite la pacienții cu hipotiroidism tratați cu L-T4. și în grupul de control (n = 968).

Principiile terapiei de substituție hipotiroidismului sunt bine cunoscute și sunt discutate în detaliu în multe manuale [3] (fig. 2). Destul de bună dreptate formulate în ghidul internațional pentru diagnosticul de laborator al bolii tiroidiene [9]:

Pentru terapia de inlocuire a medicamentelor hipotiroidism preferat L-T4.
adulți eutiroidieni realizat de obicei desemnarea L-T4 la o doză de 1,6 mg / kg de greutate corporală pe zi. Cererea de L-T4 semnificativ mai mare la copii și pot fi de 4 mg / kg pe zi. Doza inițială a medicamentului și timpul dozei de înlocuire completă este determinată individual, în funcție de vârsta, greutatea corporală și prezența bolii cardiace concomitente.
Cererea de L-T4 scade odată cu vârsta. Unii oameni în vârstă pot primi mai puțin de 1 mg / kg L-T4 pe zi.
Nevoia de L-T4 creste in timpul sarcinii. Evaluarea funcției tiroidiene la femeile gravide, ceea ce implică studiul de TSH și T4 liber. este potrivit în fiecare trimestru de sarcină. Doza de L-T4 trebuie să asigure menținerea TSH normal și T4 liber.
Femeile cu hipotiroidism la femeile aflate în postmenopauză, care este atribuit terapia de înlocuire a estrogenului pentru menținerea nivelurilor normale de TSH pot avea nevoie de doze de L-T4 a crescut.
Scopul terapiei de înlocuire este de a menține nivelurile primare hipotiroidism TSH in cadrul 0.5-1.5 mUI / L. Din motive nu este pe deplin inteleasa, pacientii cu boala Graves (gusa toxica) in istorie se simt mai bine atunci când primesc un număr de doze mari de L-T4. împotriva căreia nivelul TSH este în intervalul de 0,1-0,5 mU / l.
Scopul terapiei de înlocuire este de a menține nivelul secundar indicatorilor hipotiroidie T4 din sânge corespunzând treimea superioară a intervalului normal.
Nivelul TTG se schimbă încet, după o modificare a dozei sau L-T4 desemnează o altă preparare a acestuia; a examinat nu mai devreme de 6-8 săptămâni după aceea.
Un exemplu tipic de realizare realizarea graduală a înlocui complet dozare L-T4 este creșterea sa de 25 micrograme la fiecare 6-8 săptămâni; doza adecvată corespunde unui nivel persistent TTG menținând în intervalul 0,5-1,5 mU / l.
Pacienții care primesc doze de L-T4 potrivire. Se recomandă anual pentru a explora nivelul de TSH. Pe TSH nivelurile nu afectează intervalul de timp de prelevare a probelor de sânge, și la primirea L-T4. Atunci când se evaluează caracterul adecvat al tratamentului în afară de acest lucru este folosit pentru a determina nivelul de T4 liber. dimineața medicament nu trebuie luată înainte de prelevarea probelor de sânge, în timp de aproximativ 9 ore după administrarea de L-T4 nivelul sanguin T4 este semnificativ mai mare (15-20%).
Ideal L-T4 trebuie luat pe stomacul gol, în același timp și cel puțin o dată la 4 ore înainte sau după alte medicamente sau vitamine.
Recepția unor astfel de medicamente și compuși, cum ar fi colestiramina, sulfat de fier, proteine din soia, antiacidele și sucralfat care conțin hidroxid de aluminiu, ceea ce reduce absorbția de L-T4. poate necesita creșterea dozei.

Recent, interesul nou a crescut în utilizarea terapiei combinate in medicamente hipotiroidie L-T4 și L-T3. condiție ce au fost unele dintre studiile clinice și experimentale [5]. Cu toate acestea, activitatea până în prezent nu a primit o evaluare finală clinică. Hipotiroidismul este singura indicație de necontestat și vitale pentru prescrierea de hormoni tiroidieni. În absența hipotiroidismului pentru atribuirea acestor medicamente sau caracteristici alternative, sau utilizarea lor nu este universal acceptată de către cercetători ca o terapie de alegere. Scopul tratamentului hipotiroidismului este rezistent la menținerea indicatorilor organismului de hormon tiroidian, la un nivel care satisface nevoile fiziologice.

literatură

V. V. Fadeev, MD, profesor asociat
MMA. I. M. Sechenova, București