tulburare depresivă - tratamentul sănătății competente pe ilive

Majoritatea pacienților cu depresie sunt tratate ca ambulatoriu. Pacienții cu intenții suicidale severe, mai ales atunci când lipsa de sprijin din partea familiilor lor, care au nevoie de spitalizare; si este necesara spitalizarea in prezenta simptomelor psihotice sau epuizare fizica.

Pacienții cu simptome depresive sunt asociate cu consumul de substante, simptomele sunt permise câteva luni după încetarea utilizării substanței. În cazul în care depresia este cauzata de boli fizice sau toxicitatea tratamentului farmacologic, în primul rând trebuie să fie îndreptate către aceste tulburări. În cazul în care diagnosticul este incert, în cazul în care simptomele interferează cu funcționarea sau dacă există tendințe sinucigașe, sentimente de inutilitate, poate fi un tratament prezumtiv util cu antidepresive sau stabilizatori de dispoziție.

sprijin inițial

psihoterapie

inhibitor selectiv al recaptării serotoninei (SSRI)

Aceste medicamente blocheaza recaptarea (seceră de preluare) serotoninei [5-hidroxitriptamina (5-HT)]. Pentru SSRI sunt citalopram, escitalopram, fluoxetină, paroxetină și sertralină. Deși aceste medicamente au un mecanism similar de acțiune, diferențele în proprietățile lor clinice determină importanța alegerii. SSRI au limite terapeutice largi; ele sunt relativ simple în scop, rareori trebuie să ajusteze doza (cu excepția fluvoxamină).

blocarea Reapteyk presinaptic 5-HT, ISRS duce la o creștere a stimulării 5-HT receptorilor serotoninei postsinaptice. SSRI acționează selectiv asupra sistemului 5-HT, dar nu în mod specific la diferite tipuri de receptori de serotonină. Prin urmare, ele nu stimulează numai 5-HT-receptor, care este asociat cu efecte antidepresive și anxiolitice, ele, de asemenea, stimulează și 5-HT. care de multe ori provoaca anxietate, insomnie, disfuncție sexuală, și receptorii 5-HT, care de obicei duce la greață și dureri de cap. Astfel, SSRI poate acționa în mod paradoxal și alarmante.

Unii pacienți pot părea mai agitat, depresivă și anxietatea în timpul săptămânii după începerea tratamentului cu ISRS sau la creșterea dozei. Pacientul și familia sa ar trebui să fie avertizați de această posibilitate și instruit în apelul medicul dacă simptomele dumneavoastră se înrăutățesc în timpul tratamentului. Această situație trebuie să monitorizeze cu atenție, deoarece la unii pacienți, în special copii și adolescenți, un risc crescut de suicid în cazul în care agitație, a crescut depresia și anxietatea nu sunt recunoscute în timp și nu trunchiate. Studii recente arată că copii și adolescenți este creșterea numărului de gânduri de sinucidere, acțiuni și tentative de sinucidere în primele câteva luni de la administrarea SSRI (precauție similară trebuie de asemenea să fie exercitate în ceea ce privește modulatori ai inhibitori ai recaptării serotoninei, de inhibitori ai serotoninei, noradrenalinei și dopaminei, noradrenalinei) ; medicul trebuie să mențină un echilibru între nevoia clinică și riscul.

Disfuncția sexuală (în special în dificultate atingerea orgasmului, scăderea libidoului și disfuncție erectilă) sunt observate la 1/3 și mai mulți pacienți. Unele SSRI cauza excesului de greutate corporala. Alții, în special fluoxetina, duce la pierderea poftei de mâncare, în primele câteva luni. SSRI au puține anticolinergice, acțiunea adrenolitice și efectul asupra conducerii cardiace. Sedarea este minimă sau nesemnificativă, dar în timpul primelor săptămâni de tratament la unii pacienți există o tendință de a somnolenta in timpul zilei. Unii pacienți au scaune moi si diaree.

Interacțiuni medicamentoase sunt relativ rare; cu toate acestea, fluoxetina, fluvoxamina și paroxetina poate inhiba izoenzimele CYP450, ceea ce poate duce la interacțiuni severe medicamentoase. De exemplu, fluoxetina si fluvoxamina poate inhiba metabolizarea anumitor beta-blocante, inclusiv propranolol și metoprolol, care pot conduce la hipotensiune și bradicardie.

Modulatorii serotoninei (5-HT blocatori)

Aceste medicamente blochează receptorii predominant 5-HT și inhibă reabsorbția 5-HT și noradrenalinei. Pentru modulatori ai serotoninei includ nefazodonă, trazodonă și mirtazapină. Modulatori de serotonină prezintă efecte antidepresive și anxiolitice și nu provoacă disfuncții sexuale. Spre deosebire de cele mai multe antidepresive, nefazodonă nu suprima REM-somn si contribuie la sentimentul de odihnă după somn. Nefazodonă interferează semnificativ cu activitatea enzimelor hepatice implicate în metabolizarea medicamentelor, utilizarea sa este asociata cu insuficienta hepatica.

Trazodonă, nefazodonă este aproape, dar nu inhibă recaptarea presinaptică 5-HT. Spre deosebire de nefazodonă, trazodonă cauza priapism (1 din 1000 de cazuri) și altele asemenea - noradrenalinoblokator poate duce la ortostatică (posturală) hipotensiune arterială. Are un proprietăți sedative pronunțat, cu toate acestea, utilizarea unor doze antidepresive (> 200 mg / zi) este limitată. Cel mai adesea se administrează în doze de 50-100 mg la culcare la pacienții cu depresie cu insomnie.

Mirtazapina inhibă recaptarea serotoninei și bloc autoreceptorilor adrenergici precum 5-HT - receptori și 5-HT. Ca urmare, există activitate serotoninergici mai eficiente și a activității noradregenică fără disfuncție sexuală și greață. Ea nu are efecte secundare cardiace, interacțiune minimă cu enzimele hepatice implicate în metabolizarea medicamentelor și de droguri, în general, bine tolerat, cu excepția sedare și creșterea în greutate mediată prin blocarea histaminei, receptorii.

inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei

Astfel de preparate (de exemplu, venlafaxina, duloxetina) au un mecanism dublu de actiune de 5-HT și noradrenalinei, precum și antidepresive triciclice. Cu toate acestea, toxicitatea lor apropiat de cel al SSRI; Greața este cea mai frecventă problemă în primele două săptămâni. Venlafaxina are unele avantaje potențiale asupra SSRI: Poate fi mai eficace la unii pacienți cu depresie severă sau refractare, precum și datorită gradului redus de proteine ​​de legare, și aproape o lipsă de interacțiune cu enzime hepatice implicate în metabolizarea medicamentelor, are un risc scăzut de interacțiuni cu administrarea concomitentă cu alte medicamente. Cu toate acestea, anularea bruscă a medicamentului au adesea simptome de sevraj (iritabilitate, anxietate, greață). Duloxetina este similar cu efectele venlafaxină, eficacitatea și laterale.

inhibitori ai recaptării dopaminei, noradrenalinei

Prin nu chiar a studiat mecanismele acestor medicamente au un efect pozitiv asupra comunităților bazate pe kateholaminer, noradrenalină și funcția de dopamină. Aceste medicamente nu acționează pe sistemul 5-HT.

În prezent, bupropion este singurul medicament din clasa sa. Este eficient la pacienții cu depresie cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție concomitentă, dependența de cocaină, iar cei care încearcă să renunțe la fumat. Bupropion provoacă hipertensiune într-un număr foarte mic de pacienți și nu are alte efecte asupra sistemului cardiovascular. Bupropion poate induce convulsii la 0,4% dintre pacienții care au primit 150 mg de 3 ori pe zi [sau 200 mg cu eliberare prelungită (SR) de 2 ori pe zi, sau

450 mg acțiune prelungită (XR) 1 dată pe zi]; riscul este crescut la pacientii cu bulimie. Bupropion nu au efecte secundare sexuale si are interactioneaza cu alte medicamente mici, dar inhibă enzimele hepatice CYP2D6. Agitație, care nu este mai puțin frecvente, atunci când se utilizează forme atenuate de eliberare susținută sau prelungită. Bupropion poate provoca o tulburare dependentă de doză a memoriei pe termen scurt, care este restabilită după reducerea dozei.

antidepresivele heterociclice

Acest grup de medicamente anterior terapie cadru component include triciclice (aminele terțiare amitriptilină și imipramină și aminele secundare și metaboliții acestora, desipramina și nortriptilina), modificată și antidepresive triciclice heterociclice. Aceste medicamente cresc disponibilitatea în primul rând noradrenalina și, într-o anumită măsură, 5-HT prin blocarea recaptare a acestora în fanta sinaptică. Declinul prelungit în activitatea unei receptorii adrenergici ai membranei postsinaptică, eventual comune pentru a avea un total de activitate antidepresiv. În ciuda ineficacitatea acestor medicamente sunt acum foarte rar utilizate, deoarece toxice în caz de supradozaj și au multe efecte secundare. Cele mai frecvente efecte secundare ale antidepresivelor heterociclice sunt asociate cu muskarinoblokiruyuschim lor, gistaminoblokiruyuschim și-adrenolitice acțiune. Multe geterotsikliki au proprietăți anticolinergice puternice și, prin urmare, nu sunt adecvate scopului vârstnici, pacienții cu hiperplazie benignă de prostată, glaucom, constipație cronică. Toate antidepresivele heterociclice, în special maprotilină și clomipramina, scad pragul convulsivant.

inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO)

Aceste medicamente inhiba dezaminarea oxidativă a trei clase de amine biogene (noradrenalina, dopamina si serotonina) si alte feniletilamină. IMAO nu au nici un efect, deoarece am avea un efect redus asupra starea de spirit normală. Semnificația lor primară este eficientă acțiunea, sunt ineficiente atunci când alte antidepresive (de exemplu, depresie atipică atunci când nu ajuta SSRI).

IMAO înregistrate ca antidepresive pe piața americană (fenelzină, tranilcipromină, isocarboxazid) sunt ireversibile și non-selective (inhibă MAO-A și MAO-B). Ele pot provoca crize de hipertensiune arterială, dacă utilizați simultan medicamente simpatomimetice sau alimente care contin tiramina sau dopamina. Acest efect se numește reacția de brânză, deoarece brânză maturată conține o mulțime de tiramină. IMAO nu sunt utilizate pe scară largă, din cauza fricii de o astfel de reacție. IMAO mai selectiv și reversibil (cum ar fi moclobemida, befloksaton) că blocul de MAO-A încă nu a fost distribuit în SUA; aceste medicamente sunt practic lipsite de astfel de interacțiuni. Pentru a preveni pacienții hipertonice și krizov febril luând IMAO trebuie să evite simpatomimeticele (de exemplu, pseudoefedrina), dextrometorfan, rezerpina, meperidină, și bere de malț, vin spumant, sherry, lichioruri, unele alimente care conțin tiramină sau dopamină (de exemplu, banana, fasole, extracte de drojdie, smochine conserve, stafide, iaurt, branza, smantana, sos de soia, sare hering icre, ficat, carne puternic marinata). Pacienții trebuie să aibă un comprimat de 25 mg de clorpromazină, și de îndată ce semnele de reacție hipertensiv pentru a lua 1 sau 2 comprimate înainte de a ajunge la cea mai apropiată cameră de urgență.

Reacții adverse frecvente sunt disfunctie erectila (uneori apare in graniltsipromina), anxietate, greață, amețeli, picioare sub formă de pastă și creștere în greutate. IMAO nu poate fi utilizat în asociere cu alte antidepresive clasice trebuie să aibă loc timp de cel puțin 2 săptămâni (5 săptămâni pentru fluksetina, din moment ce el mult timp de înjumătățire) între primirea a două clase de medicamente. Utilizarea IMAO și antidepresive care afectează sistemul serotoninei (de exemplu, SSRI, nefazodonă) poate determina sindrom neuroleptic malign (hipertermie malignă, cariilor musculare, insuficienta renala, convulsii, in cazuri severe - Pacientii cu moartea iau IMAO și care au nevoie de antiastmatice, antialergic. tratament, locală sau anestezie generală ar trebui să fie tratate psihiatru si internist, un medic dentist sau anestezist cu experiență în Neuropsychopharmacology.

Selectarea și utilizarea de droguri pentru tratamentul depresiei

La selectarea medicamentului poate fi ghidat pe natura răspunsului antidepresiv specific utilizat anterior. Cu alte cuvinte, ISRS sunt medicamente de selecție inițială. Deși diverse SSRI aproximativ la fel de eficiente în cazurile tipice, proprietățile unui anumit medicament determină o mai mare sau mai mică de adecvare a pacientului individual.

Dacă unul dintre SSRI este ineficient, este posibil să se utilizeze alte medicamente în acest grup, dar alte clase de antidepresive sunt susceptibile de a fi eficiente. Tranilcipromină în doze mari (20-30 mg oral de două ori pe zi) este adesea eficace in depresie refractară după administrarea secvențială a altor antidepresive; el trebuie să desemneze un medic care are experiență cu IMAO. In cazurile de depresie refractară este un sprijin psihologic deosebit de important pentru pacienti si pe cei dragi.

Insomnia, un efect secundar frecvent al SSRI este tratat prin reducerea dozei sau prin adăugarea de cantități mici de trazodonei sau alt antidepresiv sedativ. Emergente în tratamentul precoce al greață și scaune moi sunt, de obicei, a avut loc în același timp, și-a exprimat o durere de cap nu este întotdeauna cere numirea unei alte clase de droguri. ISRS trebuie eliminată în cazul agitației (adesea cu fluoxetina). La scăderea libidoului, impotenta, anorgasmie consecinta SSRI poate ajuta la reducerea dozei sau administrarea unei alte clase de droguri.

tulburări de memorie legate de doză evenimente recente

IMAO - inhibitori de monoaminoxidază, antidepresive triciclice - TCA, CR - eliberare continuă, XR - eliberare susținută de 5-HT - 5-hidroxitriptamina (serotonina), SR - eliberare întârziată, XL - cu eliberare prelungită.

SSRI, care au tendința de a incuraja multi pacienti cu depresie ar trebui sa fie administrat dimineața. Dacă doza completă a antidepresivului heterociclice luate la culcare, apoi a crescut sedare va fi nici efecte secundare sunt reduse la minimum în timpul zilei și îmbunătățite de calculator-LAENS. IMAO sunt de obicei atribuite în dimineața sau înainte de prânz, pentru a evita supra-stimulare.

Răspunsul terapeutic la antidepresive este observat în majoritatea 2-3 săptămâni (uneori, pornind de la 4-a zi a săptămânii a 8). Atunci când trebuie să fie luate primul episod antidepresive depresie usoara sau moderata timp de 6 luni, apoi, treptat, mai mici timp de 2 luni. Dacă a existat un episod depresiv sever sau repetate sau exprimate de risc suicidar în timpul tratamentului de întreținere este necesar să se ia o doză care să conducă la remisie completă. In depresia dozei maxime psihotice de venlafaxina sau heterociclice antidepresive (de exemplu, nortriptilina) trebuie administrat timp de 3-6 săptămâni; dacă este necesar, se pot adăuga antipsihotice (de exemplu, risperidonă, variind de 0.5-1 mg oral de două ori pe zi, crescând treptat până la 1 mg de 4-8 ori pe zi, olanzapina, pornind de la 5 1 mg oral, o dată pe zi și crescând gradat până la 10-20 mg 1 dată pe zi, quetiapina, începând cu 25 mg oral de două ori pe zi și a crescut treptat până la 200-375 mg oral de două ori pe zi). Pentru a preveni dezvoltarea ulterioară antipsihotic dez-Kinesis trebuie să fie administrat într-o doză minimă eficientă și ridicată, cât mai curând posibil.

Pentru prevenirea exacerbarilor este de obicei necesară pentru a menține 6 până la 12 luni de tratament antidepresiv (până la 2 ani la pacienții cu vârsta peste 50 de ani). Cele mai multe antidepresive, in special ISRS trebuie ridicate lent (reducerea dozei cu 25% pe săptămână), mai degrabă decât brusc; un singur pas eliminarea ISRS poate duce la sindromul serotoninergic (greață, frisoane, dureri musculare, amețeli, anxietate, iritabilitate, insomnie, oboseală).

Unii pacienți folosind plante medicinale. sunătoare poate fi eficace pentru depresie usoara, cu toate că aceste date sunt contradictorii. Hypericum pot interacționa cu alte antidepresive.

Terapia electroconvulsivă în tratamentul tulburărilor depresive

In tratamentul depresiei severe cu idei suicidare, depresie cu agitatie sau retard psihomotor, depresie in timpul sarcinii, în caz de eșec al terapiei anterioare este adesea folosit terapia electroconvulsivă. Pacienții care refuză să mănânce, au nevoie de terapie cu electrosocuri pentru a preveni moartea. Terapia electroconvulsivantă este de asemenea eficace în depresia psihotica. Eficiența 6-10 ședințe de electroșocuri este mare, iar această metodă poate fi salva o viata. După terapia cu electrosocuri sunt acute, astfel încât necesitatea de a menține terapia medicamentoasă după terapia cu electrosocuri.

Fototerapia în tratamentul tulburărilor depresive

Fototerapia poate fi utilizat la pacienții cu depresie sezonieră. pot fi tratate la domiciliu cu utilizarea de lămpi 2500-10 000 lux la o distanță de 30-60 cm, timp de 30-60 minute pe zi (durata de surse de lumină, cel puțin intens). Pentru pacienții care merg la culcare noaptea târziu și se trezesc dimineața târziu, fototerapia este cel mai eficient în dimineața, uneori cu o expunere suplimentară de 5-10 minute între 15 și 19 ore.