Tratamentul Protocolul de tratament acut etape pancreatită, consecințe, prognosticul

Inițial stabilit severitatea stării pacientului. Gravitatea scalele stare - APACHE II> 8 puncte, Ranson> 3 puncte, SOFA> 2 puncte, indicele de masă corporală> 30 kg / m 2. Semnele respiratorii acute și insuficiență cardiovasculară, leziuni renale acute și insuficiență hepatică enterală, encefalopatie coagulopatie.

pancreatită acută severă cu tranzitorie insuficiență de organ (ARASNEIIot 8 la 11 puncte, Ranson de la 3 la 6 puncte, SOFA - 2-3 puncte)

Terapia standard intensivă:

Terapia masivă infuzie.

Nazogastrică și / sau nazointestinalny intubarea.

nutriție enterală precoce.

Terapia antisecretorie (IPP, octreotid).

pancreatita acuta severa cu insuficienta de organ progresiva

terapie intensivă standard +:

Parenterala si de timpuriu enterală.

Antibiotice (schema de-escaladare).

Hemofiltrare (1-3 și zile de spitalizare).

Dacă nici un efect urmărit de terapia de bază timp de 6 h. Tratamentul și apariția de laborator clinic si model instrument de crestere hipertensiunii biliare pentru a exclude bloc biliopancreatică urmeaza o endoscopie de inspecție de urgență cu papilei duodenale mari. În identificarea semnelor endoscopice „uschemlonnogo“ calcul sau stenoza papillita papilara ar trebui să decompresie retrograd biliopancreatică copac (papillotomy endoscopica) sau - în absența unor condiții tehnice și anatomice - anterogradă (percutanata) de acces.

La pacienții cu OP lumina biliare cauzate de boala gallstone și complicațiile sale, după lovirea fenomene pancreatită și colecistectomia colecistită trebuie făcută, de preferință, în aceeași spitalizare. Utilizarea acestei strategii de tratament la pacienții cu litiază biliară au ca scop prevenirea PO recădere și colecistită acută.

Algoritmul tactice în caz de pancreatita acuta severa (pentru primele 7 zile ale bolii)

Rezultatele tratamentului DO sunt direct dependente de depistarea precoce a formelor severe de ea. Direcția strategică a tratamentului acestei stări patologice este respingerea anterioare procedurilor chirurgicale traditionale si efectuarea terapiei conservatoare patogenetica justificate care implică mărturia mini-invazive chirurgie. Toate măsurile de diagnostic și terapeutice în primele 7 zile de boală la pacienții cu srednetyazholym pancreatită severă și trebuie să fie efectuată într-o unitate de terapie intensivă.

Principalul tratament la pacienții cu fază severă toxemia OP este patogenetica direcțional terapia conservatoare intensivă, care include elemente ale terapiei standard, cu extinderea datorită componentelor sale, permițând normalizarea funcțiilor CCA și sisteme diferite homeostaziei.

Tratamentul pacienților cu OP severă trebuie efectuată la gradul Registered constant al insuficienței de organ pe scara sau pe scara SOFA APACHE II. În cazul în care este imposibil să se utilizeze o scară multi-parametru a permis utilizarea unor criterii clinice și de laborator:

Nivelurile ridicate de proteine ​​si procalcitonin-reactive C;

scăderea tensiunii arteriale sistolice;

prezența insuficienței respiratorii;

semne de rinichi (creșterea creatininei serice) și ficat (hyperenzymemia) eșec;

simptomele insuficienței cerebrale (delir, Sopor, comă), și altele.

Baza programului de tratament conservator în toxemiei fază este terapia de perfuzie intensă pentru combaterea hipovolemie. Acesta cuprinde o cristaloizi și soluții de săruri echilibrate, 5-10% soluții de glucoză cu insulină, care este administrată într-o doză de 45-80 ml la 1 kg greutate corporală. efect de volum de armare expander introducere în plasmă coloid (Voluven SHE) într-o doză totală de 20 ml la 1 kg greutate corporală.

O componentă importantă a terapiei patogenă a formelor severe de OP - utilizarea de medicamente care suprima secretia pancreatica (octreotid la o doza de 100-300 mg de 4 ori pe zi) și deprima secreția gastrică, pentru prevenirea leziunilor erozive ulceroase ale stomacului și duodenului.

Pentru analgezia corespunzătoare și combaterea pacienților pareze intestinale petrec epidural prelungita (medie, timp de 5 zile). Canulat spațiul epidural la nivelul L3-L5. Utilizați anestezice moderne (Marcainei, anekain, Naropin).

O componentă importantă a tratamentului PO severe este suport nutrițional timpurie, care este utilizat în două moduri.

nutriție parenterală (Aminosteril KE oliklinomel, aminoplazmol, Lipofundin soluție MCT / LCT + 20% glucoză), care este efectuată la toți pacienții care oferă un consum, în medie, de 40 kcal / kg de greutate corporală pe zi.

dieta enterală printr-un tub subțire, o rană pentru ligamentul Treitz cu ajutorul unui endoscop. enterală începe cu 2-3 zile de boală, și cu condiția ca „reset“ din stomac prin tubul nasogastric nu este mai mult de 500 ml în volum. Combinația de alimentare enterală și parenterală timpurie oferă livrare pe zi la 6065 kcal per 1 kg de greutate a pacientului.

componentă obligatorie a pacienților de terapie intensivă și OP srednetyazholym grea transportă terapia cu antibiotice. Este recomandabil să se atribuie administrarea medicamentelor antibacteriene la 3 zile de la debut. În prima etapă a tratamentului pacienților cu pancreatită severă folosesc adesea combinații de III cefalosporinele generatie (cefotaxim, ceftriaxonei) și metronidazol. De asemenea, eficient este o combinație de fluorochinolone (ciprofloxacina, ofloxacina) și metronidazol. În caz de risc crescut de infecție este recomandabil să se utilizeze karbopinemov.

Monitorizarea eficacității terapiei se realizează: prin intermediul unei evaluări de zi cu zi a tabloului clinic de ansamblu, dinamica modificărilor datelor de laborator, severitatea SIRS și APACHE II indicatori la scară.

beneficii chirurgicale la pacientii in faza severa toxemia OP ar trebui să se limiteze la mini-invazive interventii:

puncție percutană acumulărilor de fluide abdominale acute si ultrasunete ghidate retroperitoneale, decompresia tractului biliar.

operațiune toxemia fază tradiționale nu ar trebui să fie efectuate, însoțite de mare „precoce“ sau rata ridicata a mortalitatii de infectie Pancreonecroza focare!

Algoritmul tactice în timpul evenimentelor distructive aseptice (după 7 zile de boală)

A doua săptămână a bolii caracterizată clinic prin infiltrarea formării pancreatice și febră resorbtiv apariție. Pe parcursul acestei perioade poate fi mentinut semne clinice ale unei disfuncții organice și endotoxemia. În acest sens, ca parte a unui complex medical ar trebui să rămână terapie conservatoare ca scop prevenirea infecției și normalizarea funcțiilor diferitelor sisteme ale corpului.

Pacienții cu fenomene endotoxemie persistente prezentate ținând tratamente repetate de detoxifiere extracorporală (hemofiltrare, hemodiafiltrare etc.).

La sfârșitul 2-3 săptămâni de boală la pacienții cu OP severă diferite variante ale bolii:

scăderea treptată a infiltrării pancreatice;

sechestrarea aseptic cu formarea pseudochisturi acute sau chisturi;

degradarea vatra infectie cu formarea de abces sau distrugere pe scara larga zone pancreatogenic (necroza pancreatică infecțioasă comună și parapankreatit).

În timpul complicațiilor aseptice distructive care apar sub forma unor acumulări de fluid de formare, care au o capsulă și un volum de 50 ml, arătând puncție lor sub ultrasunete de orientare. puncție sistematic acumulări de fluide acute localizare diferite pot servi ca metoda finală de tratament chirurgical sau de a facilita operarea implementare drenarea în condiții mai favorabile a bolii.

Procesul-verbal de tactici de diagnostic și tratament în complicații aseptice de pancreatită acută

drenaj percutana sub ghidaj ecografic in timpul complicatiilor distructive aseptice demonstrat:

în cazuri puncții remediere ineficiente (acumulare de lichid de recăderea volumele anterioare, dar care nu conține mai mult de 1 sequesters CM mare);

în conținutul cazul unei amilază aspiratul de peste zece ori rata, r. e. datorită prezenței sistemului ductal pancreatic.

intervenție aseptizare laparotomie în această perioadă a bolii trebuie efectuată nu mai devreme decât a treia săptămână, t. E., Cu condiția sechestrarea totală în vatra distrugerii și ineficacitatea intervențiilor percutane sub control cu ​​ultrasunete.

Chirurgia este realizată în condiții de sechestru complet, ar trebui să furnizeze Sechestrectomia completă. În această situație, operația completă „închis“ de drenaj cavitatii formate structuri de drenaj lumen dublu pentru stabilirea post-operatorie „închis“ sistem de aspirare-spălare. Indicații pentru sanitație orală și drenaj finalizarea îndepărtare este de a reduce dimensiunea cavității diametrului drenaj; detecție în timpul posturi Fistulografie ductile sistem de drenaj pancreatic nu este îndepărtat înainte de formarea fistulei externe.

Algoritmul tactice în timpul complicații distructive purulente de pancreatită severă

Infectarea focare necrozei pancreatice, în medie, are loc in saptamana 3-4 de boala. Cu toate acestea, la sosire târzie sau tratament inadecvat al pacientului, precum și prevalența zonelor de proces de infectare poate aparea mult mai devreme - boala de 1-2 săptămâni, ocolind perioada de degradare aseptica.

Diagnosticul la timp a formelor necrozei pancreatice infectate ar trebui să se bazeze pe o evaluare cuprinzătoare a monitorizării performanței: date clinice și de laborator (SRIS; CRP si procalcitonină), ultrasunete si MSCT (contrast îmbunătățit), scanare sau RMN a abdomenului. Dovada faptului de infecție ar trebui să fie un frotiu pozitiv obținut prin puncție ac fin.

Infectarea este o indicație absolută pentru intervenții de urgență, care are ca scop - reorganizarea și lichidarea unui focar supurativ. Atunci când necrozei pancreatice natura chirurgicale infectate de beneficii pot fi diferite, în funcție de amploarea înfrângerii pancreasului și grăsime retroperitoneale și gradul de finalizare a sechestrului.

In tratarea focal delimitat nici o aplicație pancreatice necroza preferată a metodei camerei instantanee drenaj două sau destinate drenuri mari mult (8 mm), cu ulterioare (după 2-3 zile) și reper bougienage setarea vatra drenurile mai late (20 mm diametru) pentru ulterioara mai multe etape chresfistulnoy Sechestrectomia de la sursa de distrugere. În lipsa posibilităților tehnice de utilizare a acestei tehnologii este operarea cu promptitudine mini-acces (cu un set de „Mini-asistent“). În cazul unui sechestru pe deplin în operațiunea de salubrizare vatră și adecvată trebuie să completeze un „drenaj închis.“ Prin metoda sechestrării neterminat de alegere este mini bursostomiya sau lyumbostomiya urmat sanations piatră de hotar.

În cazul în care tratamentul chirurgical nu este larg raspandita metoda de pancreatită necrozantă delimitata supurative de drenaj percutanata poate fi primul pas în tratamentul pacienților pentru a amâna termenele de intervenție radicală cu sechestrarea necroza completă (3-4 săptămâni). O condiție importantă pentru aplicarea acestei tehnologii prevalență proces necrotic purulent în pancreas și retroperitoneale grăsimea este posibilitatea de drenaj simultană a suprafețelor maxime posibile de distrugere a purulente-mari canale de scurgere (canalizare nu mai puțin de 4). Această tehnologie permite la etapa a 2-a tratamentul pacienților aplică puțin de intervenție traumatică - de la mini-abordare.

Dacă nu puteți utiliza strategia de tratament pe etape trebuie să fie efectuate laparotomie larg și / sau lumbotomy. Cu prevalenta procesului purulent necrotice in pancreas si operare grăsime retroperitoneale modele complet sistem de vid instalare sau drenaj aspirație și drenurile Penrose, Mikulicz.

Această strategie de tratament presupune punerea în aplicare a intervențiilor de remediere punct de reper la fiecare 3-4 zile pentru a finaliza curățarea de focare de puroi și convulsii.

Deoarece tratamentul drenaj percutan principal și finale sub ghidaj ecografic prezentat la infecția cu întârziere și topirea purulent „uscat“ focal delimitat necrozei pancreatice (abces pancreatogenic) sau pseudochist infecții acute. Limitări în acest caz, poate fi de natură tehnică numai.

Postoperator, pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală în diferitele faze și perioadele de pancreatita curgere grele, să fie tratate într-o unitate de terapie intensivă. Continuă terapia multicomponente îndreptat spre stabilizarea hemodinamică, umplere bcc corectare CBS; prevenirea eroziv și leziuni ulcerative ale stomacului și duodenului; prevenirea evenimentelor tromboembolice venoase HGMM; prevenirea și tratamentul complicațiilor infecțioase (prescrierea de medicamente antibacteriene in asociere cu metronidazol, inclusiv medicamente antifungice, dacă este indicat). Terapia cu antibiotice ar trebui să se bazeze pe biomaterialelor sistematice de control microbiologic (sânge, exudat din cavitatea peritoneală și plaga chirurgicală, și altele.) Cel puțin de 2 ori pe săptămână.

Când infecția generalizată și sepsis sever trebuie să fie în mod sistematic detoxifiere extracorporală (hemofiltrare, Hemodiafiltration „albumină“ dializă, MARS).

In perioada postoperatorie precoce, înainte de ambutisare manifestări ale mai multor pacienți cu insuficiență de organ prezintă suport respirator prelungit prin ventilator; pentru corectarea tulburărilor metabolice și a software complet energoplasticheskih are nevoie de parenteral efectuat corpul pacientului (aminoacizi, acizi grași, amestec de glucoză-potasiu) și nutriție enterală folosind diferite amestecuri.

Utilizarea tehnicii chirurgicale bazate pe utilizarea primei etape a tratamentului de tehnologii-mini-invazive, iar la a doua etapă - efectuarea unui laparotomie și / sau cu alte sanations piatră de hotar lumbotomy focarele necrotice, permite reducerea mortalității la pacienții cu pancreatită acută severă.