Tratamentul medicamentos nefroprotector - studopediya
Terapia bază medicamente cuprind agenți nefroprotective, blocarea RAS - inhibitori ai ECA și blocante ale receptorilor de angiotensină. datorită rolului său cheie în progresia cicatrici renale. Punct de vedere istoric capacitatea de a amâna debutul CKD terminale a fost dovedit a fi cel mai convingător pentru inhibitorii la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și nefropatie nediabetici; pentru blocante ale receptorilor de angiotensină - cu diabet de tip 2. Literatura de specialitate discută pe larg beneficiile posibile ale fiecăreia dintre grupele de medicamente pe baza unor proprietăți suplimentare datorită caracteristicilor lor farmacodinamice (inhibitori ai ECA de atribuire este asociată cu o acumulare crescută de kininele, a angiotensinei (1-7); blocante ale receptorilor de angiotensină, desemnare de tip 1 - tip 2 activarea receptorilor, lor eficiență se manifestă indiferent dacă alternativa, fără ACE, angiotensina sinteza căii II). Cu toate acestea, până în prezent studiile clinice comparative nu au demonstrat avantajele primului sau al doilea grup, în raport cu funcția de filtru și proteinurie. În același timp, blocante ale receptorilor angiotensinei semnificativ mai putin probabil sa provoace o tuse uscată și hiperpotasemie (prin reducerea reabsorbției tubulare de potasiu).
Sarcina principală a prescriere, blocarea RAS nu este o reducere a tensiunii arteriale si proteinurie. Cu scopul antiproteinuric, acestea pot fi folosite la pacienții cu normotoniey. În indicația glomerulonefrita cronică pentru aceste medicamente este considerată proteinurie mai mare de 1 g / zi (deși se poate susține că ele afectează în mod favorabil prognosticul renale și la o proteinurie moderată). Numirea de medicamente care blocheaza RAS reduce proteinurie inițiale, în medie, de 1,5-2 ori; efectul maxim este atins imediat, dar numai după 3-6 luni de tratament.
În nefropatia diabetică, aceste medicamente sunt eficiente pentru etapa microalbuminurie; există dovezi că la pacienții cu diabet de tip 2 fara blocant al receptorilor de angiotensina numirea leziuni renale reduce riscul de microalbuminurie. nefropatia vasculară, atunci când principala tulburare hemodinamică este ischemie, mai degrabă decât hipertensiunea glomerulară și proteinurie nu se observă, efectul tratamentului cu medicamente care blocheaza RAS este mai puțin previzibil. In cele mai multe cazuri, acestea au un efect benefic prin prevenirea nefroni neishemizirovannyh hipertensiune glomerulare secundare și suprimarea producției de mediatori moleculare ale fibrogenesis și efectele sale extrarenale (inhibarea aterogenezei, hipertrofie miocardică și remodelare, peretelui vascular). În același timp, în cazul ischemiei totală (de exemplu, hemodinamic bilaterală semnificativă aterosclerotice stenoza arterei renale), ele pot provoca o scădere accentuată a ratei de filtrare glomerulară, datorită reducerii presiunii critice glomerulare.
Combinând utilizarea inhibitorilor ECA și BRA teoretic justificate, deoarece acestea blochează RAS la diferite niveluri. Numărul de studii privind utilizarea combinată a acestor medicamente în nefropatia diabetică și glomerulonefrita este mic, rezultatele sunt contradictorii. Deoarece rezultatele studiului ONTARGET, terapia combinată trebuie administrat numai la pacienții cu proteinurie severă, în cazul în monoterapie nu atinge nivelul țintă de proteinurie, în alte cazuri, este imposibil. Este necesar să se controleze strict nivelul de potasiu și a permeabilitatii arterelor renale.
CKD Exprimat nu este o contraindicație la tratamentul cu inhibitori ai ECA și blocante ale receptorilor de angiotensină care posedă proprietăți nefroprotective în orice stadiu al bolii. Cu toate acestea, capacitatea lor de a amâna debutul CKD terminale este direct dependentă de durata tratamentului. Prin urmare, beneficiul destinației lor în etapele ulterioare ale CKD împotriva prognostic renală este semnificativ mai mic decât în stadiul incipient, și riscul de efecte secundare (hypercreatininemia de creștere și de potasiu) - este semnificativ mai mare. Din aceasta este necesar să se înceapă rezolvarea în fiecare caz în parte, fezabilitatea acestei terapii la sfârșitul CKD.
Monitorizarea nivelului potasiului și creatininei - imediat înainte de numirea de medicamente care blocheaza RAS, sau o creștere a dozei după 7-10 zile de tratament și, ulterior, cel puțin 1 dată pe lună - este o condiție prealabilă pentru asigurarea siguranței terapiei. Hiperkalemia asociat cu secreție de potasiu redus în tubii distal ca răspuns la suprimarea producției de aldosteron. Atunci când dezvoltarea sa este exclusă din alimentele dieta bogata in potasiu, saluretiki prescris. Când ineficiență poate fi încercat să înlocuiască inhibitor al ECA, blocant al receptorilor angiotensinei. Creșterea creatininei reflecta restructurarea hemodinamicii renale în timpul tratamentului, eliminarea fenomenului hipertensiunii glomerulare. Moderat gradul său (până la 30% din nivelul inițial) este considerată ca fiind un răspuns pozitiv la tratament. Cu o creștere de 30-50%, se reduce doza de medicament; în cazul în care nu există nici o reducere a nivelului creatininei de droguri răsturnat după 2 luni. Creșterea creatininei serice de mai mult de 50% din original poate indica o destabilizare bruscă hemodinamica renală, scădere a presiunii glomerulare critică, care este adesea observată în perfuzia renală redusă. Această situație este o indicație pentru retragerea imediată a medicamentului și aplicarea de metode de diagnostic radiale (ecografie Doppler, angiografia MR) pentru a elimina stenoza arterei renale. Fără a terapiei antihipertensive suplimentare, în cele mai multe cazuri, nu reușesc să ajungă la țintă a tensiunii arteriale. La pacienții cu forme de proteinurici CGN și diabet de droguri de alegere sunt non-dihidropirinice blocante ale canalelor de calciu, care, spre deosebire de dihidropiridine, nu măresc presiunea glomerulară și de a crește proteinurie.
De asemenea, medicamentele care blochează bază RAS terapia nefroprotector constituie inhibitori ai 3-hidroxi-3-metilglutaril CoA - statine. Aceste medicamente nu numai face posibilă corectarea în mod eficient tulburările metabolismului lipidic, dar au un număr de proprietăți suplimentare: efect antiproteinuric moderat, capacitatea de a suprima producerea de factori profibrogenic care reduc riscul de complicații cardiovasculare. Riscul crescute ale transaminazelor și alte efecte secundare ale statine la pacienții cu insuficiență renală, precum și în populația generală este scăzută. În același timp, în ciuda proprietăților benefice suplimentare ale statine, așa cum se arată în experimentul și activitatea clinică individuală până în prezent rămâne o întrebare deschisă cu privire la caracterul adecvat al utilizării lor la pacienții cu CKD cu niveluri normale de colesterol - cu scopul de a nefrotoxicitate și cardioprotection. Nici o opinie certă despre nivelul țintă de colesterol total (mai puțin de 5,17 sau mai puțin) și colesterolul LDL (mai puțin de 3,10 mmol / l).
Acesta este acum stabilit că unele formulări propuse pentru tratamentul complicațiilor CKD posedă proprietăți nefroprotective. Au fost găsite în preparatele eritropoietină de vitamina D, care se extinde indicațiile de utilizare a acestora și justifică numirea mai devreme. În plus față de medicamente de bază administrate ca agenți antiplachetari nefroprotective (în principal scop cardioprotectie).
Succesele rezultatelor moderne de terapie renoprotective prezintă studii clinice prospective ca riscul de CKD terminale la pacientii cu nefropatie diabetică și glomerulonefrita au scăzut cu 33-50%. Chiar și mai multe rezultate dramatice au fost obținute cu observație prelungită pacienți glomerulonefrită cronică tratați cu ramipril inhibitor ECA au dovedit că unii pacienți observat nu numai de stabilizare, dar, de asemenea, îmbunătățirea în continuare funcția de filtru. Aceste date sunt în deplină concordanță cu conceptele teoretice ale nefroscleroza ca proces potențial reversibil.
Dezvoltarea studiului de protecție renale și îmbunătățirea noilor produse. Ei merg pe mai multe fronturi: căutarea de oportunități suplimentare pentru a bloca efectele activării RAS (inhibitori de renină, blocante ale receptorilor de aldosteron), efecte asupra altor mecanisme de reglementare a hemodinamica renale și a endoteliului vascular (donori de NO, antagoniști de endotelină, agenți antiplachetari), împotriva protecției daunelor oxidative (vitamina E , acetilcisteina, retinoizi, vitamina C, seleniu, droguri). Unele medicamente imunosupresoare (micofenolat mofetil, rapamicină) nu este doar suprima activitatea inflamației imune, dar, de asemenea, inhiba dezvoltarea cicatrici renale. Există dovezi că inhibitorii selectivi ai COX-2 nu poate avea doar o acțiune antiproteinuric puternic, dar pentru a suprima producerea de factori profibrogenic în rinichi. Dezvoltarea de Medicina Moleculara permite blocanți ai receptorilor de creație, receptori solubili sau anticorpi împotriva chemokine, factori de proliferare a celulelor și inhibitori fibrogenesis (proteina chemotactică a monocitelor MCP-1 de tip 1, anticorpi la transformarea factorului de creștere beta TGF- # 946; și colab.). De mare interes este un nou medicament cu acțiune antifibrogennym de pirfenidonă.
Cu toate acestea, pentru a permite un nou medicament în arsenalul de fonduri de protecție renale, sunt necesare studii prospective pe scară largă pentru a dovedi efectul de rezistență, un efect pozitiv asupra prognozei pe termen lung și o siguranță ridicată. Astfel, din punct de vedere al eticii medicale nou medicament pentru a fi studiate numai ca un supliment la agenți nefroprotective existente cu efect dovedit.